超聲診斷胎兒單臍動脈合并畸形及其與染色體異常的關(guān)系

涂艷萍，尚寧，張婕，簡練，黃苑銘，潘云祥

廣東省婦幼保健院超聲科，廣東廣州 510010；*通訊作者 涂艷萍 1033675924@qq.com

產(chǎn)前彩色多普勒超聲可以檢測胎兒臍動脈的數(shù)目。正常臍帶內(nèi)包含2條臍動脈和1條臍靜脈；單臍動脈（single umbilical artery，SUA）是臍帶中僅有1條臍動脈和1條臍靜脈。SUA是胎兒先天畸形、染色體異常、早產(chǎn)及宮內(nèi)生長受限的軟標(biāo)記[1-4]。因此，對產(chǎn)前臍動脈數(shù)目的觀察越來越受到重視。2012年，中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會頒布的《產(chǎn)前超聲檢查指南》將臍血管數(shù)目列為胎兒系統(tǒng)超聲檢查必須觀察的內(nèi)容[5]。本研究通過探討胎兒SUA合并的畸形，及其與染色體異常的關(guān)系，為產(chǎn)前咨詢和臨床處理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集 2015年 1月 1日—2017年12月31日在廣東省婦幼保健院行彩色多普勒超聲檢查診斷為SUA的667例胎兒。孕婦年齡19～44歲，平均（29.1±5.1）歲；胎兒孕周 11～38周，平均（23.8±5.7）周。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用 GE KretzVoluson E8/E10型彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部探頭，頻率4～8 MHz。SUA診斷標(biāo)準(zhǔn)：膀胱臍動脈橫切面僅一側(cè)可見臍動脈包繞，羊水中臍帶橫切面上可見2條血管呈“呂”字形。確診為SUA后由具有產(chǎn)前超聲診斷資格證的醫(yī)師進行系統(tǒng)超聲篩查，依次掃查顱腦、顏面部、頸部、胸部、腹部、脊柱、四肢、胎盤及羊水等。發(fā)現(xiàn)合并畸形時由另一位副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師共同審核診斷。胎兒合并的畸形最終以尸檢或出生后檢查結(jié)果為準(zhǔn)，無尸檢或檢查則以產(chǎn)前超聲診斷結(jié)果為準(zhǔn)。

1.2.1 SUA分組 根據(jù)胎兒合并其他超聲異常情況分為孤立性SUA組、合并其他超聲軟指標(biāo)組、合并單一畸形組，合并多發(fā)畸形組。孤立性SUA為排除性診斷，指產(chǎn)前超聲未發(fā)現(xiàn)其他異常，但不包括胎兒宮內(nèi)生長受限。超聲軟指標(biāo)包括鼻骨發(fā)育不良、頸后透明層或頸部皮膚皺褶增厚、脈絡(luò)叢囊腫、心內(nèi)點狀強回聲、后顱窩池增寬、腸管回聲增強、輕度腎盂分離、短股骨、短肱骨和第5指彎曲[6]。

1.2.2 染色體檢查 所有SUA患兒均建議產(chǎn)前遺傳門診咨詢。根據(jù)超聲檢查情況，結(jié)合孕婦年齡、既往妊娠史、經(jīng)濟狀況、自身意愿等因素選擇染色體核型檢查。164例行羊水或臍血染色體核型檢查，1例行絨毛活檢染色體核型檢查，248例（均為孤立性SUA）行無創(chuàng) DNA檢查未見異常后隨訪至出生未發(fā)現(xiàn)異常，納入染色體核型分析。共413例胎兒進行染色體核型分析。254例未行染色體核型檢查或未能明確染色體是否正常，不納入染色體核型分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SUA胎兒合并結(jié)構(gòu)異常情況 667例SUA中，272例合并結(jié)構(gòu)畸形，畸形發(fā)生率為40.8%，其中127例合并單一畸形；145例合并多發(fā)畸形，最常見的是心血管畸形（21.6%），其次依次為泌尿畸形（9.0%）、顱腦畸形（6.8%）及四肢骨骼畸形（5.6%）。在272例畸形胎兒中檢出428個系統(tǒng)或部位畸形。除持續(xù)性右臍靜脈僅26.7%與其他系統(tǒng)合并存在，其余系統(tǒng)畸形合并存在的比例均大于50%，其中心血管畸形為63.2%、胃腸道畸形為94.7%、脊柱畸形為100.0%。

144例心血管畸形包括室間隔缺損 53例，永存左上腔靜脈17例，房室間隔缺損10例，右心室雙出口8例，法洛四聯(lián)癥8例，單心室6例，左/右心發(fā)育不良5例，肺動脈狹窄6例，肺動脈閉鎖3例，主動脈狹窄3例，主動脈弓縮窄3例，永存大動脈干、右位主動脈弓、大動脈轉(zhuǎn)位及三尖瓣閉鎖各 2例，其他14例。

60例泌尿畸形包括一側(cè)腎缺如15例，腎積水11例，盆腔異位腎11例（其中4例合并多囊性腎發(fā)育不良），多囊性腎發(fā)育不良9例（其中雙側(cè)多囊性腎發(fā)育不良2例），融合腎8例，巨膀胱3例，其他3例。

45例顱腦畸形包括全前腦7例，腦積水6例，Dandy-Walker綜合征5例，小腦發(fā)育不良4例，腦膨出4例，室管膜下囊腫4例，Blake-pouch囊腫3例，胼胝體缺如3例，無腦兒2例，透明隔發(fā)育不良2例，其他5例。

37例四肢骨骼畸形包括足內(nèi)翻12例，橈骨缺失并手內(nèi)翻7例，重疊指6例，多指/趾或少指/趾6例，四肢長骨明顯短小2例，肢體缺失2例，肢體屈曲1例，手姿勢異常1例。

2.2 SUA胎兒合并染色體異常的情況 413例胎兒中檢出21例染色體異常，染色體異常率為5.1%。各組染色體異常檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。其中合并多發(fā)畸形組、合并單一畸形組及合并其他超聲軟指標(biāo)組染色體異常率均顯著高于孤立性SUA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；合并多發(fā)畸形組染色體異常率顯著高于合并單一畸形組及合并超聲軟指標(biāo)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；后兩者染色體異常率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 SUA胎兒不同分組與染色體異常的關(guān)系

2.3 染色體異常胎兒的超聲表現(xiàn) 21例染色體異常中，14例為染色體非整倍體（18-三體9例、13-三體3例、21-三體1例、X單體1例），7例染色體結(jié)構(gòu)異常（染色體缺失3例、倒位2例、衍生染色體2例）。其中18例超聲發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)畸形，包括心臟、顱腦、顏面、泌尿、肢體、前腹壁、頸部皮膚及胎兒附屬物等異常，心臟畸形最常見（12例），其次為顱腦畸形（6例）、頸部水囊瘤（4例）、四肢骨骼畸形（3例）；2例超聲發(fā)現(xiàn)僅合并其他超聲軟指標(biāo)，其中1例合并脈絡(luò)叢囊腫和腎盂分離，染色體核型為18-三體；1例合并鼻骨缺失和側(cè)腦室擴張，染色體核型為21-三體；1例為孤立性SUA，超聲未發(fā)現(xiàn)其他異常，染色體核型為46，XN，inv（3）（p11.1q12）。

3 討論

SUA是最常見的一種臍帶異常，屬于臍帶結(jié)構(gòu)異常，其發(fā)生機制尚不確定，主要有3種理論：①胚胎發(fā)育開始僅有1條臍動脈；②1條臍動脈在胎兒發(fā)育過程中因栓塞等原因繼發(fā)萎縮；③原始胚芽體蒂內(nèi)殘存的尿囊動脈繼發(fā)萎縮[7]。臍血管是胎兒和母體間進行物質(zhì)交換的唯一途徑，SUA可影響胎兒營養(yǎng)物質(zhì)的獲取和代謝產(chǎn)物的排出，從而影響胎兒的正常發(fā)育。

3.1 胎兒 SUA合并畸形 本研究中胎兒 SUA合并結(jié)構(gòu)畸形發(fā)生率為 40.8%，與文獻報道的28.0%～45.6%基本一致[3-4,8]。SUA合并畸形廣泛，幾乎所有系統(tǒng)均可發(fā)生[8-10]。既往研究發(fā)現(xiàn)SUA最常與心血管畸形相關(guān)[4,7-10]，與本研究結(jié)果一致。本研究中心血管畸形發(fā)生率最高，在 SUA胎兒中發(fā)生率為21.6%，在畸形構(gòu)成中占 33.6%；其次是泌尿畸形（9.0%），顱腦及四肢骨骼畸形也很常見，發(fā)生率均高于 5%，脊柱、顏面部、前腹壁、胃腸道畸形發(fā)生率均高于2.5%。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)肺臟畸形、內(nèi)臟異構(gòu)及膀胱外翻等少見的畸形。心血管畸形中最常見的是室間隔缺損、永存左上腔靜脈和房室間隔缺損；泌尿畸形中一側(cè)腎缺如、腎積水及異位腎最常見；顱腦畸形中以全前腦、腦積水多見；四肢骨骼畸形中以手足姿勢和形態(tài)異常最常見，與Friebe-Hoffmannu等[11]報道的180例SUA胎兒合并畸形分布非常相似。盡管SUA合并心血管畸形最常見，但目前對于孤立性SUA是否應(yīng)作為胎兒超聲心動圖進一步檢查的指征尚存在爭議[12-14]。本研究中對心血管畸形統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，超聲表現(xiàn)明顯的畸形，如房室間隔缺損、右心室雙出口、法洛四聯(lián)癥、單心室、心室發(fā)育不良等僅占42%，而單純室間隔缺損、永存左上腔靜脈、肺動脈狹窄及主動脈狹窄等占58%。上述畸形為相對細微的結(jié)構(gòu)改變，在系統(tǒng)掃查中可能被漏診，因此建議所有SUA胎兒應(yīng)常規(guī)行胎兒超聲心動圖檢查。

SUA合并畸形常為多發(fā)畸形，表現(xiàn)為多個系統(tǒng)的畸形或同一系統(tǒng)的多種畸形同時存在[15]，與本研究結(jié)果一致。本研究同時對不同系統(tǒng)畸形合并存在的情況進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)除持續(xù)性右臍靜脈僅26.7%與其他系統(tǒng)合并存在，其余系統(tǒng)合并存在的比例均大于50%，其中脊柱畸形均為合并存在；胃腸道畸形中，除1例食管閉鎖外，其余18例（94.7%）與其他系統(tǒng)畸形合并存在；四肢、顱腦畸形合并存在的比例均大于70%；心血管系統(tǒng)為63.2%。因此，產(chǎn)前一旦明確SUA的診斷，應(yīng)對胎兒進行全面仔細的掃查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)一種畸形，尤其是脊柱、胃腸道等畸形時，需高度警惕可能合并其他畸形。

3.2 胎兒SUA與染色體異常的關(guān)系 胎兒SUA與染色體異常相關(guān)，但染色體異常率因研究樣本不同差異較大，為1.3%～15.3%[15-16]。本研究中SUA胎兒染色體異常率為5.1%，相對較低，可能與本研究中大多數(shù)合并嚴(yán)重畸形胎兒未行染色體檢查有關(guān)。李姣玲等[15]研究發(fā)現(xiàn)，SUA合并結(jié)構(gòu)畸形時染色體異常發(fā)生率明顯提高，合并畸形種類越多，染色體異常的發(fā)生率越高。本研究中合并多發(fā)畸形組染色體異常率為33.3%，合并單一結(jié)構(gòu)畸形組染色體異常率為 7.3%，均明顯高于孤立性SUA組（0.3%），與既往研究結(jié)論一致。因此，SUA胎兒一旦發(fā)現(xiàn)合并畸形，無論多發(fā)或單一畸形，均應(yīng)行染色體檢查。

關(guān)于SUA合并其他超聲軟指標(biāo)的染色體異常情況既往研究較少報道。本研究將合并其他超聲軟指標(biāo)單獨列為一組，發(fā)現(xiàn)染色體異常率為6.7%，其與不合并超聲異常組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與合并單一畸形組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明SUA合并其他超聲軟指標(biāo)時染色體異常的風(fēng)險明顯增加，提示對于SUA胎兒除應(yīng)仔細檢查是否合并結(jié)構(gòu)畸形外，還應(yīng)重視其他超聲軟指標(biāo)的檢測和報告，對于合并2個或以上軟指標(biāo)的胎兒，建議行染色體檢查以明確是否合并染色體異常。

目前，孤立性SUA產(chǎn)前診斷的臨床意義尚存在爭議。Malova等[17]和Dagklis等[18]研究均認為孤立性SUA不會增加胎兒染色體異常的風(fēng)險，不推薦有創(chuàng)產(chǎn)前診斷檢測。然而，Gornall等[19]研究發(fā)現(xiàn)約1.1%的孤立性SUA可發(fā)生染色體核型異常，且孤立性SUA胎兒可存在出生后才能發(fā)現(xiàn)的先天畸形，認為孤立性SUA胎兒需要結(jié)合高危因素決定是否行染色體核型分析。本研究中，孤立性SUA組未發(fā)現(xiàn)染色體非整倍體，但發(fā)現(xiàn)1例染色體倒位，孕婦34歲，孕18周，既往有稽留流產(chǎn)史，為排除染色體異常行羊水穿刺，染色體核型為46，XN，inv（3）（p11.1q12），該胎兒于31周超聲發(fā)現(xiàn)各徑小于孕周，羊水過少，臍血流及大腦中動脈血流頻譜異常，臨床懷疑宮內(nèi)窘迫行緊急剖宮產(chǎn)，新生兒出生體重1 kg，出生后3 d死亡。因此，孤立性SUA需要結(jié)合孕婦年齡及生育史等因素綜合考慮，高危胎兒仍需警惕染色體異常的可能。

3.3 胎兒SUA合并染色體異常 SUA胎兒染色體異常以 18-三體最為常見，其次是 13-三體和 21-三體[7,15,18]。本研究發(fā)現(xiàn)18-三體9例、13-三體3例、21-三體1例、X單體1例。18-三體中超聲檢出以胎兒心臟發(fā)育異常（7例，其中完全性房室間隔缺損和室間隔缺損各3例、法洛四聯(lián)癥1例）和合并脈絡(luò)叢囊腫（2例）為主；13-三體超聲檢出以合并顱腦畸形為主；21-三體因合并側(cè)腦室擴張、鼻骨缺失等多個軟指標(biāo)被檢出；X單體因合并頸部淋巴管水囊瘤被檢出，這類染色體非整倍體胎兒預(yù)后差，均應(yīng)盡早診斷和終止妊娠。本研究發(fā)現(xiàn)7例染色體結(jié)構(gòu)異常，包括染色體缺失、倒位和衍生染色體，其胎兒結(jié)構(gòu)異常表現(xiàn)多樣。近年來，隨著染色體檢測技術(shù)和方式的改善，檢出率越來越高，對胎兒的預(yù)后評估亦具有重要意義。

總之，胎兒SUA合并畸形發(fā)生率高，產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)SUA需進行全面系統(tǒng)的超聲掃查以排除胎兒畸形，特別是心血管畸形，同時要注意其他超聲軟指標(biāo)的檢測。當(dāng)SUA合并結(jié)構(gòu)畸形或其他超聲軟指標(biāo)時，染色體異常率明顯增高，應(yīng)行染色體檢查以明確是否合并染色體異常。孤立性SUA染色體異常率較低，但對于有高危因素的孕婦仍需警惕染色體異常的可能。本研究為回顧性分析，由于隨訪數(shù)據(jù)有限，未對胎兒的臨床結(jié)局進行分析，今后需要進一步收集數(shù)據(jù)并開展前瞻性研究。