臨床藥師干預(yù)對(duì)呼吸內(nèi)科藥物使用及住院醫(yī)囑的效果評(píng)價(jià)

馬 靜，崔立慧，湯守香（.南京市大廠醫(yī)院藥劑科，江蘇 南京 0044；.南京市大廠醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 南京 0044）

臨床藥學(xué)是醫(yī)院藥學(xué)的分支學(xué)科，其核心內(nèi)容就是研究和實(shí)踐藥物臨床合理應(yīng)用方法的綜合性技術(shù)學(xué)科。近年來(lái)，臨床藥師的作用及地位越來(lái)越受到患者、醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可、重視[1]。2016年1月以前，我院的藥師審核醫(yī)囑存在滯后性，不合理用藥常不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，不良事件發(fā)生概率增加。2016年1月之后臨床藥師開始參與呼吸內(nèi)科臨床治療，審核醫(yī)囑具有實(shí)時(shí)性。本研究調(diào)查分析臨床藥師干預(yù)前后，我院呼吸內(nèi)科用藥醫(yī)囑的改變，總結(jié)在服務(wù)實(shí)踐中獲得的經(jīng)驗(yàn)，尋找更有效的藥學(xué)服務(wù)模式，以期為其他醫(yī)院臨床藥師的工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

利用醫(yī)院HIS 系統(tǒng)分別抽取我院呼吸內(nèi)科2016年1 月（干預(yù)前）、2016 年3 月（干預(yù)1 個(gè)月后）、2016年7月（干預(yù)半年后）、2017年1月（干預(yù)1年后）、2018年1月（干預(yù)2年后）的所有住院病歷，分別為118份、119份、70份、107份、105份，整理醫(yī)療醫(yī)囑形成數(shù)據(jù)庫(kù)。

因兩年期間我院對(duì)抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）、住院抗菌藥物使用率進(jìn)行調(diào)整，因此本次研究以干預(yù)前后兩者以超過比率進(jìn)行比較；抗菌藥物總送檢率、限制級(jí)及特殊級(jí)抗菌藥物送檢率要求分別為≥30%、≥50%、≥80%。

1.2 干預(yù)方式

（1）協(xié)助醫(yī)師制定治療方案：定期跟隨一名醫(yī)師查房，參與制定其所管每位患者治療方案，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋。（2）解答護(hù)士問題：實(shí)時(shí)解答其在配伍禁忌、配置后藥品存放上的問題。（3）向患者宣教用藥知識(shí)：對(duì)其住院及出院使用藥品的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行宣教。（4）上報(bào)藥品不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR）：在查房或者點(diǎn)評(píng)醫(yī)囑時(shí)，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)的ADR及時(shí)讓醫(yī)師/臨床藥師上報(bào)。（5）抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)：抗菌藥物必須使用通用名稱，臨床藥師對(duì)該科室常用抗菌藥物的通用名稱、對(duì)應(yīng)商品名稱及用法用量參照藥品說明書制作表格（以下簡(jiǎn)稱科室專用表），打印后張貼醫(yī)師辦公室公告欄，定期修改補(bǔ)充。每季度對(duì)醫(yī)師進(jìn)行用藥知識(shí)培訓(xùn)，重點(diǎn)講解抗菌藥物時(shí)辰藥理學(xué)及PK/PD原理。規(guī)定未查明原因的胸痛、無(wú)感染跡象的咳嗽等，一律不許使用抗菌藥物。除特殊原因（患者拒絕等）外，使用抗菌藥物前必須送微生物檢查。所有聯(lián)用需與科主任、臨床藥師商討后再使用；出院當(dāng)天不許使用任何藥物，出院前1 ～ 2 天盡量停用抗菌藥物。（6）定期總結(jié)醫(yī)囑中的常見問題，及時(shí)補(bǔ)充干預(yù)計(jì)劃。

1.3 數(shù)據(jù)處理

運(yùn)用Excel對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。項(xiàng)目包括抗菌藥物的專項(xiàng)考核數(shù)據(jù)、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)、ADR 上報(bào)數(shù)據(jù)等。對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料間采用卡方檢驗(yàn)分析；評(píng)分資料間采用t檢驗(yàn)，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后呼吸內(nèi)科抗菌藥物相關(guān)考核指標(biāo)

干預(yù)2 年后，除住院抗菌藥物使用率，其余考核指標(biāo)均達(dá)到醫(yī)院要求，與干預(yù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后抗菌考核指標(biāo)比較Tab 1 The comparison of antibacterial assessment indicators before and after intervention

送檢陽(yáng)性率逐步提升，不規(guī)范微生物檢查占比逐步降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表2。

2.2 藥費(fèi)、使用天數(shù)、ADR上報(bào)例數(shù)比較

人均住院費(fèi)、藥費(fèi)、抗菌藥物費(fèi)用等，干預(yù)1 個(gè)月后、半年后較干預(yù)前均上升；干預(yù)1 年和2 年后較干預(yù)半年后均明顯下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。干預(yù)1 個(gè)月后、半年后ADR 上報(bào)例數(shù)較干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）；干預(yù)1年后和2 年后，ADR 上報(bào)例數(shù)明顯呈上升趨勢(shì)，與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表3。

表2 干預(yù)前后送檢陽(yáng)性率及不規(guī)范微生物檢查占比Tab 2 Comparison of positive rate of detection and nonstandard microbiological examination before and after intervention

表3 干預(yù)前后抗菌藥費(fèi)、使用天數(shù)、ADR上報(bào)例數(shù)比較Tab 3 The comparison of antibacterial drug fees, days of use, and number of reported cases of ADR before and after intervention

2.3 干預(yù)前后不合理醫(yī)囑對(duì)比

與干預(yù)前組比較，干預(yù)后不合理醫(yī)囑總數(shù)及構(gòu)成比逐漸下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01），見表4。

表4 干預(yù)前后不合理醫(yī)囑情況比較Tab 4 The comparison of irrational medical records before and after intervention

干預(yù)前醫(yī)囑有關(guān)抗菌藥物的主要問題為無(wú)指征、不合理聯(lián)用抗菌藥（導(dǎo)致DDDs超過醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)主要原因），使用商品名稱書寫，抗菌藥物用法用量不適宜等；輔助用藥為長(zhǎng)短效吸入劑未重疊、病程描述與實(shí)際不符、熱毒寧等未沖管或沖管液不足等。干預(yù)后不合理用藥及書寫情況逐年好轉(zhuǎn)，見表5。

3 討論

3.1 抗菌藥物的使用

慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘（以下簡(jiǎn)稱慢性呼吸道疾病）是呼吸內(nèi)科常見病，因急性加重而入院治療的患者常需抗菌治療，因此該科使用抗菌藥物頻繁。我院雖進(jìn)行了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治，但成效不佳——干預(yù)前該科抗菌考核指標(biāo)均不達(dá)標(biāo)。

干預(yù)1個(gè)月后和半年后，出現(xiàn)人均住院費(fèi)、藥費(fèi)、抗菌藥物費(fèi)用等較干預(yù)前上升，之后才逐漸下降，分析原因?yàn)槲Ｖ夭∪瞬粩嘣黾樱ㄎ鍌€(gè)階段該類患者人數(shù)分別為4人、6人、8人、14人、15人）及抗菌藥物目錄進(jìn)行調(diào)整（部分費(fèi)用高的藥品進(jìn)入目錄）等；抗菌考核指標(biāo)已日趨接近醫(yī)院要求。臨床藥師通過反復(fù)宣教和定期授課，使醫(yī)師治療嚴(yán)重感染患者的理念已由采用聯(lián)用抗菌藥物，轉(zhuǎn)化為利用其PK/PD原理等方面知識(shí)合理安排最佳給藥方案[2]，降低ADR同時(shí)保證抗感染療效。對(duì)于臨床反映微生物檢查陽(yáng)性率低，不規(guī)范微生物檢查占比高的問題，臨床藥師翻閱采集微生物標(biāo)本相關(guān)書籍，在2016年3月后，積極參與督促患者正確采集樣本（尤其是痰液、尿液標(biāo)本），降低不規(guī)范培養(yǎng)例數(shù)，提高臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐水平。

臨床藥師對(duì)干預(yù)階段新出現(xiàn)的問題，能及時(shí)查明原因并解決。如干預(yù)一年后突然出現(xiàn)做纖支鏡檢查的患者使用比阿培南肺泡灌洗，確定無(wú)任何循證學(xué)依據(jù)支持后，立即反饋科主任無(wú)果。后由藥劑科主任牽頭，聯(lián)合醫(yī)務(wù)科強(qiáng)行管制，干預(yù)后2 年未再出現(xiàn)此不合理用藥。再如干預(yù)一年后，發(fā)現(xiàn)病歷書寫中出現(xiàn)抗菌藥物商品名稱頻率升高，調(diào)查發(fā)現(xiàn)原因?yàn)檩嗈D(zhuǎn)醫(yī)師在?？乒ぷ鲿r(shí)間短，無(wú)法完全掌握各科室病歷書寫要求，且上級(jí)醫(yī)師對(duì)醫(yī)囑審核重視力度不夠引起。與科主任商討后，對(duì)輪轉(zhuǎn)醫(yī)生及時(shí)發(fā)放科室?？朴盟幈恚霞?jí)醫(yī)師把關(guān)醫(yī)囑書寫，一旦出現(xiàn)問題，首先批評(píng)上級(jí)醫(yī)師，反復(fù)出現(xiàn)者給予經(jīng)濟(jì)懲罰。經(jīng)過2 年的干預(yù)，抗菌藥物的使用及醫(yī)囑書寫已日趨合理。

3.2 輔助藥品的使用

慢性呼吸道疾病急性加重期常需要短期使用激素、短效吸入劑等[3-5]。在臨床使用過程中發(fā)現(xiàn)不少問題，具體如下：

（1）長(zhǎng)短效吸入劑未重疊：干預(yù)前，我院所有需使用長(zhǎng)效吸入劑患者，在住院期間停用長(zhǎng)效而使用短效吸入劑，出院后才重新啟用長(zhǎng)效制劑吸入劑。不少患者反映剛出院后的幾天，有咳嗽、喘憋現(xiàn)象。臨床藥師查閱資料發(fā)現(xiàn)，部分長(zhǎng)效吸入劑起效時(shí)間較慢（常需7 ～ 10 d），一般只能在穩(wěn)定期使用而不能用于急救[6]。咳嗽、喘憋的原因可能是長(zhǎng)效（在停用期間全代謝）與短效吸入劑的重疊時(shí)間不夠，因此建議醫(yī)師對(duì)于住院＜ 7 d的患者無(wú)需停用長(zhǎng)效吸入劑。醫(yī)師采用此方法后，患者喘憋、咳嗽現(xiàn)象明顯得以改善。

（2）無(wú)指征靜脈用質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）：依據(jù)外源性糖皮質(zhì)激素致潰瘍作用的危險(xiǎn)因素，一般建議聯(lián)用非選擇性非甾體類抗炎藥的人群和（或）長(zhǎng)期使用激素患者可聯(lián)合PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，首選口服，僅在昏迷的患者或不能口服藥物的情況下采用靜脈給藥[7]。干預(yù)前，我院所有患者均首選靜脈用藥，不符合相關(guān)指南，后我院參照相關(guān)文獻(xiàn)[8-9]，嚴(yán)格把關(guān)靜脈用PPI 指征。干預(yù)后2 年，基本消除無(wú)指征用藥。

（3）熱毒寧、痰熱清（以下簡(jiǎn)稱兩藥）與其他藥物聯(lián)用未沖管或沖管液不足：兩藥說明書中要求在換用其他藥物前，需先用5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液（50 mL以上）沖洗輸液管或更換輸液皮條，以免藥物相互作用產(chǎn)生ADR。有文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道，兩藥與其他藥物混合易發(fā)生ADR。后我院要求兩藥與其他藥物聯(lián)合時(shí)，急診患者更換輸液皮條，住院患者使用50 mL以上溶液沖管。干預(yù)至今，無(wú)一例相關(guān)ADR發(fā)生。

表5 干預(yù)前后不合理醫(yī)囑明細(xì)Tab 5 The unreasonable medical details before and after intervention

3.3 其他專科用藥

呼吸內(nèi)科患者可能伴有其他?？萍膊?，醫(yī)師對(duì)本科用藥比較熟悉，但對(duì)其他科的藥物或者聯(lián)用藥物時(shí)的相互作用方面了解欠缺，對(duì)于老年患者在選擇藥物時(shí)還需考慮對(duì)臟器的影響等，而臨床藥師可利用藥學(xué)專業(yè)優(yōu)勢(shì)解決上述問題。

如一例長(zhǎng)期使用華法林預(yù)防血栓患者，華法林給藥劑量為3.75 mg，INR 4.5，醫(yī)生欲停4 d后復(fù)查INR。臨床藥師查閱資料[12]提示當(dāng)INR 4.5且無(wú)出血并發(fā)癥時(shí)，可適當(dāng)降低華法林劑量（5% ～ 20%）或停服1次，1 ～ 2 d后復(fù)查INR，若恢復(fù)到目標(biāo)值后，調(diào)整劑量并重新開始治療。停用太久可能導(dǎo)致血栓生成，建議醫(yī)師可停用一次后減量服用。醫(yī)師接受建議，停用一次后改用3 mg維持，住院期間INR維持在2 ～ 3。再如干預(yù)前，醫(yī)師會(huì)將氯吡格雷聯(lián)合奧美拉唑同時(shí)使用，前者為心血管疾病常用的抗血小板藥，后者為肺部感染為預(yù)防應(yīng)激綜合征而常用的PPI制劑，兩者聯(lián)用競(jìng)爭(zhēng)CYP2C19代謝酶，會(huì)導(dǎo)致氯吡格雷療效降低，這些都是醫(yī)師易忽略的問題，每當(dāng)發(fā)現(xiàn)不合理用藥時(shí)，臨床藥師及時(shí)與醫(yī)師反饋，并在呼吸內(nèi)科早交班時(shí)做好相關(guān)用藥培訓(xùn)。

3.4 ADR上報(bào)

ADR 監(jiān)測(cè)是醫(yī)院藥學(xué)工作的重要組成部分，對(duì)提高用藥質(zhì)量和醫(yī)療水平十分重要[13]，但我院呼吸內(nèi)科上報(bào)ADR存在滯后性、不完整性，甚至漏報(bào)，藥師的干預(yù)可以改善以上情況[14]。2016 年1 月后該科每一例ADR 病程書寫及上報(bào)均由臨床藥師指導(dǎo)，ADR上報(bào)例數(shù)逐漸增加，漏報(bào)例數(shù)逐漸減少。

本次研究結(jié)果顯示，臨床藥師通過積極主動(dòng)參與臨床治療，實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，拓展工作范圍、實(shí)質(zhì)內(nèi)容，最大限度的發(fā)揮了自身價(jià)值，逐漸得到醫(yī)、護(hù)、患的肯定。經(jīng)過2 年的磨合，臨床藥師利用專業(yè)藥學(xué)知識(shí)、技能給予臨床幫助，逐步融入這個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。與其他醫(yī)院最大不同點(diǎn)在于來(lái)我院治療患者大多為費(fèi)用問題所困擾的自費(fèi)或報(bào)銷相當(dāng)少的農(nóng)村合作醫(yī)療患者，最佳的治療方案常由于費(fèi)用問題而放棄。選擇經(jīng)濟(jì)有效的方案以及利用抗菌藥物的PK/PD 原理優(yōu)化抗感染方案等，是我們醫(yī)院臨床藥師服務(wù)于臨床工作的新的切入點(diǎn)。