口腔頜面腫瘤性缺損股前外側皮瓣修復的并發(fā)癥危險因素分析及其對護理的啟示

朱偉莉，陳一銘，郁璽璽，朱桂全，王悅平

200011上海， 上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院 口腔頜面頭頸腫瘤科 (朱偉莉、陳一銘、郁璽璽、王悅平)；610041成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學醫(yī)學院 頭頸外科 (朱桂全)

手術是治療口腔頜面部腫瘤的主要方式之一，由此產(chǎn)生的術區(qū)缺損對患者的外貌、生活質量乃至疾病預后會產(chǎn)生不同程度的影響，修復術區(qū)缺損的重要性由此凸顯[1]?？谇活M面部術區(qū)缺損具有解剖空間有限、周圍重要解剖結構多、缺損形態(tài)不規(guī)則等特點，用于修復此類術區(qū)缺損的皮瓣必須具備較高的外形可塑性、較強的抗感染能力以及較低的并發(fā)癥風險等特點[2]。股前外側皮瓣(anterolateral thigh flap,ALTF)是種常見的游離軟組織皮瓣，具有血供豐富、解剖結構較恒定、并發(fā)癥風險低等特點，被廣泛運用于頜面部缺損修復[3]。術后并發(fā)癥是影響口腔頜面部缺損ALTF修復術預后的主要負面因素，針對性地進行術后觀察并采取護理對策可有效降低此類因素引起的后續(xù)效果[4]。本文對2014年1月至2016年12月間，因口腔頜面部缺損于我科接受手術治療并采用ALTF修復的患者臨床資料進行回顧性分析，探索此類皮瓣的術后并發(fā)癥發(fā)生特點以及針對性地提出術前、術后護理措施的改進。

1 資料與方法

1.1 納入排除標準

納入：2014年1月至2016年12月于我院口腔頜面頭頸腫瘤科接受手術治療的患者。納入標準：(1)病理診斷明確原發(fā)為頭頸部皮膚、唇、口底、舌、腭、頰、牙齦、唾液腺、頜骨的良性/惡性腫瘤患者；(2)手術方式涉及原發(fā)灶行切除或擴大切除且同期接受ALTF修復重建術；(3)術后符合出院指征給予出院者；排除標準：因其它皮瓣壞死改行ALTF修復者；病歷資料中不能明確反映本研究所需參數(shù)指標者。

1.2 參數(shù)

根據(jù)臨床治療記錄以及護理記錄獲得以下參數(shù)：性別、年齡、吸煙史、酗酒史、原發(fā)、腫瘤性質、術前放療、術前化療、術后并發(fā)癥、基礎性疾病。將術后并發(fā)癥歸類為：皮瓣相關并發(fā)癥與非皮瓣相關并發(fā)癥，分別進行風險分析。

1.3 并發(fā)癥判定標準

皮瓣相關并發(fā)癥：即血管危象，指因吻合血管血流發(fā)生障礙，從而危及皮瓣存活的狀態(tài)。根據(jù)血管危象發(fā)生的原因包括血管痙攣和血管栓塞，根據(jù)血管危象發(fā)生的血管，發(fā)生于吻合動脈的痙攣或栓塞稱為動脈危象，發(fā)生于吻合靜脈的栓塞稱為靜脈危象。非皮瓣相關并發(fā)癥包括:術區(qū)感染、肺部感染、皮下血腫、譫妄、涎瘺、傷口開裂、腦脊液漏、氣道堵塞及乳糜瘺/淋巴管瘺;總體并發(fā)癥為皮瓣并發(fā)癥及非皮瓣并發(fā)癥發(fā)生二者之一或同時發(fā)生。

術區(qū)感染：表現(xiàn)為白細胞>10×109/L,中性粒細胞比率增高。術區(qū)紅腫, 有膿液形成或炎性滲出,細菌培養(yǎng)及藥敏試驗明確診斷[5]。

肺部感染：咳嗽、咳痰、發(fā)熱、氣道分泌物增加;肺部聽診有啰音;血常規(guī)顯示白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例增加;胸部X線檢查可見肺部斑片陰影且痰培養(yǎng)提示病原菌存在[6]。

皮下血腫：表現(xiàn)為傷口皮膚呈暗紫色，局部腫脹、疼痛、有硬結。超聲提示術區(qū)可疑血腫形成，需經(jīng)手術探查明確查見創(chuàng)口內血凝塊形成者。

術后譫妄：表現(xiàn)為意識障礙、認知能力的改變(記憶缺陷、定向障礙或言語障礙)及感知障礙[7]。

涎瘺：發(fā)生涎瘺時，局部引流或創(chuàng)口流出透明液體，進食時增多。涎腺造影圖像顯示導管系統(tǒng)完整，引流液唾液淀粉酶試驗陽性。

腦脊液漏：切口引流液呈淡血色或較清亮;引流液β-2轉鐵蛋白檢測可協(xié)助診斷[8]。

氣道堵塞：表現(xiàn)為呼吸頻率加快、紫紺、呼吸節(jié)律和深度的改變，自覺呼吸困難，有窒息感，嚴重者可出現(xiàn)“三凹征”[9]。

乳糜漏/淋巴管瘺：表現(xiàn)為負壓引流量增多，引流液開始為淡黃色后轉為乳白色液體,實驗室診斷：術后引流液甘油三酯(TG)≥2.6 mmol/L[10]。

1.4 統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS17.0軟件包：單因素相關分析應用卡方檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析不同因素下術后并發(fā)癥的發(fā)生差異以及特點，分析得出對應的護理時機、護理措施。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料描述

最終納入患者311例(表1)：男性193例，女性118例；≤30歲28例，31～60歲173例，>60歲110例；有吸煙史90例，有酗酒史61例；良性腫瘤34例，惡性腫瘤277例；原發(fā)腫瘤181例，復發(fā)腫瘤130例；中位住院時間：19天,其中住院時間≤19天156例，住院時間>19天115例；術前接受過放療103例，術前接受過化療75例。75例既往有基礎性疾病，其中高血壓35例，糖尿病21例，乙肝6例，冠心病7例，再生障礙性貧血3例，甲肝3例，腦梗4例，心肌炎5例，腎炎7例，胰腺炎3例，脂肪肝7例，尿毒癥2例，部分患者有多種基礎性疾病。手術切除范圍：147例以下頜骨(含截斷切、邊緣切、半側切)為主，28例以上頜骨(含部分切、次全切、顱外擴大切)為主，19例同時涉及上下頜骨(多種切除方式)，33例僅行下頜骨暫時離斷，54例僅涉及頜面部軟組織。46例出現(xiàn)術后并發(fā)癥，最終皮瓣壞死4例。術后并發(fā)癥，術區(qū)感染8例，肺部感染10例，皮下血腫7例，術后譫妄5例，涎瘺3例，皮瓣動脈危象5例，皮瓣靜脈危象12例，傷口裂開6例，腦脊液漏2例，氣管堵塞2例，乳糜漏/淋巴管瘺4例，部分患者具有多種術后并發(fā)癥。

2.2 不同危險因素間并發(fā)癥發(fā)生率的差異

單因分析結果提示：接受氣管切開與未接受氣管切開的患者相比，總體并發(fā)癥(包含皮瓣相關/非皮瓣相關并發(fā)癥)、皮瓣并發(fā)癥、非皮瓣并發(fā)癥的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。良性腫瘤與惡性腫瘤患者皮瓣相關并發(fā)癥的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.027)。其它因素分組間總體并發(fā)癥、皮瓣并發(fā)癥、非皮瓣并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 術后并發(fā)癥危險因素分析

Table 1. Post-operative Complication Analysis Using One-way Chi-square Test

VariableGeneral complicationNon-flap-associated complicationFlap-associated complicationNoYesPNoYesPNoYesPAge0.0560.2590.107 ≤60177241911018615 >60882210199515Sex0.0680.3820.068 Male170231831017914 Female9523109910216Tumor0.3690.9780.178 Primary157241701116714 Recurrent10822122811416Tumor types0.3130.0270.431 Benign277295322 Malignant238392631424928Operation range0.0930.1720.263 Soft tissue504501513 Bone involved215422391823027Underlying disease0.2780.4330.428 None204322231321521 Yes6114696669Tracheotomy<0.001<0.001<0.001 None166316811672 Yes99431241811428Pre-operative chemotherapy0.6830.7470.916 None200362211521323 Yes6510714687Pre-operative radiation therapy0.9370.8830.979 None177311951318820 Yes88159769310

2.3 術后并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析

我們將單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的自變量(氣管切開、腫瘤性質)以及沒有發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學意義，但是臨床上認為與因變量關系密切的自變量(年齡、原發(fā)/復發(fā)、手術范圍、術前化療、術前放療)納入多因素logistic回歸模型分析(Logistic 賦值見表2)。

表2 logistic回歸分析賦值表

Table 2. Logistic Regression Valuation

ParameterVariantValuation AgeAge0: ≤60 years old,1:>60 years oldGenderGender0:Mail,1:FemalePrimary/recurrent Primary0:Primary,1:RecurrentBenign/malignantMalignance0:Benign,1:MalignantRange of operationRange0:restricted in soft tissue,1:bone in-volvedUnderlyingdiseasesUnderlying0:None,1: History of hypertension, dia-betes, heart disease, cerebral infarction and carotid atherosclerosis in chronic in-flammation, lung, liver cirrhosis, chron-ic nephritisTracheotomyTracheotomy0:None,1:YesPrechemotherapyPrechemo0:None,1:Yes(TPF plan1～2 cycles)Pre-radiation therapyPreradiation0:None;1:Yes(GTV 30～50Gy)

結果顯示：氣管切開患者相對于未接受氣管切開患者而言，總體并發(fā)癥發(fā)生風險增加(OR: 25.126, 95%CI: 7.682～82.174，表3)，皮瓣并發(fā)癥風險增加(OR：22.267,95%CI: 5.223～94.937，表4), 以及非皮瓣并發(fā)癥發(fā)生風險增加(OR：23.656, 95%CI: 3.088～81.225，表5)。復發(fā)腫瘤患者相對原發(fā)腫瘤患者，總體并發(fā)癥發(fā)生風險增加(OR：2.479, 95%CI: 1.208～5.088，表3)以及皮瓣并發(fā)癥風險增加(OR：3.125, 95%CI: 1.305～7.484，表4)。而年齡>60相對≤60歲患者在總體并發(fā)癥上具有更高的發(fā)生風險(OR：1.794，95%CI：1.063～3.029，表3)。

表3 多因素Losgistic回歸總體并發(fā)癥危險因素分析

Table 3. General Complication Analysis Using Multivariate Logistic Regression

FactorPExp(B)95%CIAge0.0291.7941.063～3.029Primary/Recurrent0.0132.4791.208～5.088Tracheotomy<0.00125.1267.682～82.174

表4 多因素Losgistic回歸皮瓣并發(fā)癥危險因素分析

Table 4. Flap-related Complication Analysis Using Multivariate Logistic Regression

FactorPExp(B)95%CIPrimary/Recurrent0.0113.1251.305～7.484Tracheotomy<0.00122.2675.223～94.937

表5 多因素Losgistic回歸非皮瓣并發(fā)癥危險因素分析

Table 5. None Flap-related Complication Analysis Using Multivariate Logistic Regression

FactorPExp(B)95%CITracheotomy0.00223.6563.088～81.225

3 討 論

本研究針對口腔頜面部缺損ALTF修復術后臨床常見并發(fā)癥的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在最終納入的311例患者中，皮瓣并發(fā)癥30例，非皮瓣并發(fā)癥19例，總體并發(fā)癥出現(xiàn)46例(其中3例患者同時出現(xiàn)了皮瓣和非皮瓣并發(fā)癥)。多因素logistic回歸模型顯示氣管切開同時增加了皮瓣、非皮瓣和總體并發(fā)癥發(fā)生風險，復發(fā)性腫瘤增加了皮瓣和總體并發(fā)癥風險，而年齡>60歲則增加了總體并發(fā)癥發(fā)生風險。

3.1 年齡因素

本研究顯示>60相對≤60歲的患者，總體并發(fā)癥發(fā)生風險增加1.794倍(95%CI：1.063～3.029)。年齡因素是否增加頭頸部皮瓣修復患者的并發(fā)癥風險尚存一定的爭議。Hwang等[11]對高齡患者接受頭頸部皮瓣移植的風險并發(fā)癥進行了Meta分析和系統(tǒng)綜述，結果顯示隨著年齡的增長，總體并發(fā)癥發(fā)生率逐漸增加(60歲年齡段并發(fā)癥發(fā)生率40.9%，70歲年齡段發(fā)生率45.5%，80歲年齡段發(fā)生率50.0%),且具有統(tǒng)計學意義。本研究結果提示60歲以上患者較60歲以下患者具有更高的總體并發(fā)癥發(fā)生風險，作為對其結果的補充。與之不同的是，該文獻結果提示，隨著年齡的增長，皮瓣存活率顯著升高，而本研究結果卻提示>60歲患者皮瓣并發(fā)癥發(fā)生風險增加。這一差異的原因很難解釋。因為高齡患者往往伴發(fā)多種系統(tǒng)疾病或藥物治療史，具有潛在的危及皮瓣的風險。而Hwang等認為可能高齡患者由于糖尿病等系統(tǒng)疾病的存在未接受皮瓣移植以及醫(yī)生在對待高齡患者時更加細心，這可能是皮瓣存活率隨著年齡增長而增加的原因。

鑒于年齡對并發(fā)癥發(fā)生風險的影響，同時口腔頜面頭頸腫瘤患者中高齡者占比較高，我們在護理方面給予了更加嚴格的護理管理措施，如設置單獨的高齡護理小組負責高齡患者的護理管理、增加護理訪視頻次、增加心理疏導、針對性地開展健康指導、增加高齡患者的營養(yǎng)風險管理、加強系統(tǒng)性疾病的觀察與護理等。通過上述護理措施的開展，期望有效降低因高齡因素導致的圍手術期并發(fā)癥發(fā)生風險。

3.2 氣管切開

本研究結果提示接受氣管切開相對于未接受氣管切開的患者而言，總體并發(fā)癥、皮瓣并發(fā)癥、以及非皮瓣并發(fā)癥發(fā)生風險均增加?？谇活M面部腫瘤術后往往需要行氣管切開，目的是預防術后呼吸道狹窄或梗阻造成呼吸困難而危及患者生命。氣管切開后增加肺部感染的風險，且氣管切開作為一種有創(chuàng)的侵入性操作，客觀存在出血、局部感染等并發(fā)癥風險，因此氣管切開增加非皮瓣并發(fā)癥風險的結論臨床上是合理的。但氣管切開增加皮瓣并發(fā)癥風險的原因尚不十分明確，目前尚無文獻報道氣管切開與游離皮瓣并發(fā)癥發(fā)生的相關性和機制。我們推測，氣管切開增加皮瓣并發(fā)癥發(fā)生風險的原因可能有：(1)氣管切開患者吸痰操作的刺激導致患者劇烈咳嗽，這可能導致某些脆弱的血管蒂的受壓或牽拉，影響皮瓣血供；(2)某些氣管導管的固定過緊，固定繩對頸部產(chǎn)生壓迫，影響皮瓣靜脈回流；(3)某些氣管切開的創(chuàng)口與頸部術區(qū)相通，痰液可經(jīng)氣切口到達頸部術區(qū)，增加血管蒂吻合處感染、壓迫的風險；(4)氣切增加肺部感染的風險，嚴重的肺部感染可導致凝血功能改變，具有增加皮瓣危象的潛在風險。

上述結果對臨床護理具有指導意義。我們針對上述幾個可能的原因，分別采取護理對策:(1)吸痰護理時，嚴格執(zhí)行無菌操作，充分吸盡口鼻腔及氣套管內分泌物，防止囊上分泌物流入下呼吸道[12]，操作時動作輕柔，盡可能減少不必要的頻繁吸痰，避免吸痰引起氣管黏膜損傷出血，吸痰時在保證有效吸引的同時，盡可能保證吸引負壓值好80～120mmHg(0.11～0.16Mpa)[13];(2)氣套管固定，我們取消了環(huán)頸一周的固定繩，用縫合法將氣導管縫合于頸前皮膚，避免固定繩對頸部的壓迫;(3)氣切創(chuàng)口與頸部創(chuàng)口相通的解決:一方面與手術醫(yī)生溝通術中情況，如無法避免，在護理上我們將氣導管的氣囊維持一定的壓力[14](25～30cmH2O)，一定的氣囊壓力可以將痰液經(jīng)導管吸出或咳出，避免從導管、氣管間進入術區(qū)，減少了頸部術區(qū)被痰液污染的風險;(4)對于氣管切開伴肺部感染患者，采取更加積極的排痰措施，增加吸痰頻次，鼓勵患者自主咳痰，同時加強氣道濕化，因氣道濕化程度的降低會造成肺部感染概率升高[15]。保持室內溫度20℃～22℃，濕度60%～70%，秋冬季節(jié)及天氣干燥時，室內可用加濕器。

3.3 復發(fā)性腫瘤

本研究提示復發(fā)性腫瘤患者相對原發(fā)腫瘤患者，總體并發(fā)癥以及皮瓣并發(fā)癥發(fā)生風險增加。這與臨床所見相吻合。因頭頸部復發(fā)性腫瘤患者頸部受區(qū)血管狀態(tài)往往不佳，發(fā)生皮瓣并發(fā)癥風險較原發(fā)性疾病患者增加。但對于復發(fā)性腫瘤接受游離皮瓣移植者如何避免皮瓣危象，目前尚缺乏針對性的研究。在護理上，對于復發(fā)性腫瘤接受游離皮瓣移植者，我們增加特殊的護理提示牌、增加皮瓣觀察頻率、給予更加輕柔的護理操作，減少對脆弱血管吻合口的影響。

4 結 論

ALTF作為常見的游離軟組織皮瓣，已被廣泛應用于口腔頜面部術區(qū)缺損患者。本研究結果顯示：年齡、氣管切開等因素可作為ALTF修復術后總體并發(fā)癥(包含皮瓣相關/非皮瓣相關并發(fā)癥)、皮瓣并發(fā)癥、非皮瓣并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，做好伴有系統(tǒng)性疾病高齡患者的術前評估，加強圍術期護理，做好人工氣道管理及并發(fā)癥的預防，及時發(fā)現(xiàn)、及早預防，可有效減少因并發(fā)癥引起的不良反應，縮短住院天數(shù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

作者聲明：本文第一作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔相應責任；

利益沖突：本文全部作者均認同文章無相關利益沖突；

學術不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學術不端文獻檢測系統(tǒng)學術不端檢測；

同行評議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達到刊發(fā)要求。