小石頭，大學(xué)問(wèn)——膽石癥之七問(wèn)

張俊杰

什么是膽石癥？

膽石癥是指膽道系統(tǒng)，包括膽囊和膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病。其成分由膽固醇、膽紅素、鈣鹽及混合型結(jié)石等所組成。其臨床表現(xiàn)取決于膽結(jié)石的部位、是否造成膽道梗阻和感染等因素。流行病學(xué)調(diào)查顯示，本病在成年人中的發(fā)病率為10%-15%，女性明顯多于男性，男女比例約為1：2.5，好發(fā)于40-60歲人群，隨著人口的老齡化、飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率還在逐年上升。

膽石癥有什么癥狀？

患者的臨床表現(xiàn)取決于結(jié)石的部位與大小，尤其與是否成梗阻和感染關(guān)系密切，如無(wú)梗阻或嵌頓者，大多無(wú)臨床癥狀，或僅有輕度上腹或右上腹不適、隱痛、噯氣、腹脹、大便不暢等癥狀；一旦發(fā)生梗阻，容易誘發(fā)膽道感染，急性膽囊炎、膽源性胰腺炎、急性化膿性膽管炎，表現(xiàn)為上腹疼痛、惡心嘔吐、納差、黃疸、發(fā)熱寒戰(zhàn)、脈速，重者可出現(xiàn)休克。

膽石癥需要接受治療嗎？

靜止性結(jié)石（無(wú)癥狀膽石癥）：一般常見于膽囊結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石，此類人群不需要治療，但是需要嚴(yán)密的觀察和隨訪，需要注意的是控制飲食，限制攝入脂肪、膽固醇過(guò)多的食物、限制酒精的攝入。

急性發(fā)作的膽石癥：治療目的是解除梗阻，通暢引流，緩解癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)。目前國(guó)內(nèi)外沒有針對(duì)于膽石癥的有效排石藥物，手術(shù)是治療膽石癥患者的唯一根治治療方式。針對(duì)膽囊結(jié)石，目前常見的治療方式有腹腔鏡下膽囊切除術(shù)及逐漸在國(guó)內(nèi)興起的腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡保留膽囊的取石術(shù)。針對(duì)肝外膽管結(jié)石，ERCP已經(jīng)是膽總管結(jié)石理想和首選治療方法。不適合ERCP或ERCP術(shù)失敗者，可以考慮十二指腸鏡乳頭切開取石術(shù)（EST）、腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)（LCBDE）、腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)等方法。針對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽管切開取石是肝內(nèi)膽管結(jié)石最基本的手術(shù)方法，可配合膽道鏡等方法盡可能取凈結(jié)石，必要時(shí)可行膽腸吻合，現(xiàn)今，機(jī)械碎石、能量碎石、激光碎石技術(shù)應(yīng)用肝內(nèi)外膽管，越來(lái)越凸顯出優(yōu)勢(shì)，避免了肝切除及膽腸吻合，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

為什么會(huì)得膽結(jié)石？膽石癥的常見危險(xiǎn)因素是什么？

關(guān)于膽石癥的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，傳統(tǒng)認(rèn)為其形成是由于膽汁的某些成分如膽固醇、膽色素、鈣離子、粘液物質(zhì)等在各種機(jī)體因素的作用下，逐步析出并凝聚成石。引發(fā)膽石癥的危險(xiǎn)因素眾多，包括遺傳、飲食、生活習(xí)慣、年齡、體重以及膽道動(dòng)力異常等。隨年齡增加，膽石癥患病率增高，且在女性患者中更為明顯。且肥胖也是膽石癥的危險(xiǎn)因素。多項(xiàng)研究表明肥胖者更易形成膽石癥。也有研究資料顯示膽囊結(jié)石呈現(xiàn)家族集聚性?？崭箷r(shí)間與膽石癥的發(fā)病具有相關(guān)性，有調(diào)查研究顯示，注意飲食結(jié)構(gòu)，合理安排一日三餐，營(yíng)養(yǎng)平衡者少有膽石病，不吃早餐者危險(xiǎn)性增加。有大量研究表現(xiàn)高脂、高糖、高蛋白、高能量飲食和膽石癥的形成有關(guān)。

害怕做手術(shù)，膽石癥手術(shù)危險(xiǎn)嗎？

目前的膽石癥手術(shù)首選微創(chuàng)完成，創(chuàng)傷控制的非常小。例如膽囊結(jié)石手術(shù)，不管是腹腔鏡下膽囊切除還是腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡下“保膽”手術(shù)，一般在幾十分鐘就完成了，在有些地方這些手術(shù)開始在日間完成，足以見得腔鏡手術(shù)恢復(fù)快、損傷小、疼痛輕等特點(diǎn)。所以，對(duì)手術(shù)是不需要有恐懼的，與其留一枚“炸彈”在體內(nèi)，不如“斬草除根”。

膽囊有結(jié)石，是切膽與保膽？

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是治療有癥狀的膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，但其帶來(lái)的膽管損傷的并發(fā)癥后果也是嚴(yán)重的。然而保膽手術(shù)不可避免地面臨兩個(gè)問(wèn)題：術(shù)后結(jié)石的殘留或復(fù)發(fā)。在迄今為止的國(guó)內(nèi)外大多數(shù)臨床研究報(bào)道中，膽囊取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率5 年內(nèi)可達(dá)20%～40%。如此高的復(fù)發(fā)率顯然不利于保膽的開展，并且膽囊內(nèi)一旦出現(xiàn)了結(jié)石，就會(huì)伴有膽囊的炎癥，而且二者互為因果。結(jié)石使得膽囊的炎癥加重，而膽囊的炎癥反過(guò)來(lái)又促進(jìn)結(jié)石的形成，膽囊切除徹底解決了膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作、繼發(fā)膽總管結(jié)石、膽源性胰腺炎、膽囊癌變等諸多嚴(yán)重問(wèn)題，但是膽囊切除術(shù)中存在膽道損傷等風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后由于膽囊功能的喪失而可能產(chǎn)生近期的慢性腹瀉和遠(yuǎn)期的近端結(jié)腸癌、胰腺癌、肝細(xì)胞癌。

因此，基于兩者的利弊，在選擇切膽與保膽時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格把握手術(shù)指征。依據(jù)文獻(xiàn)，保膽取石的指征為：（1）膽囊結(jié)石，以單發(fā)結(jié)石的取石效果好。（2）空腹膽囊容積在15～25 mL。（3）脂餐后膽囊殘余容積在5mL左右，<7 mL。（4）膽囊排空指數(shù)為70% ～80% ，以>75% 為佳。（5）膽囊壁厚≤2 mm。（6）無(wú)膽囊息肉樣病變。（7）膽石癥無(wú)癥狀，無(wú)并發(fā)癥。

而膽囊切除的建議指征為：（1）膽囊充滿結(jié)石。（2）膽囊積液。（3）膽囊結(jié)石合并息肉。（4）膽囊容積>40 mL。（5）膽囊殘余容積>15 mL。（6）膽囊排空指數(shù)<50 mL。（7）膽囊壁厚≥5 mm。（8）膽囊萎縮。（9）膽石癥癥狀反復(fù)發(fā)作，并發(fā)繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽源性胰腺炎以及其他膽石癥嚴(yán)重并發(fā)癥。

對(duì)于膽囊功能良好的膽囊結(jié)石病人，我們?cè)谥委熯x擇上應(yīng)注重保留膽囊功能與治療膽囊結(jié)石的完美結(jié)合。

膽石癥術(shù)后飲食怎么控制？

術(shù)后病人對(duì)脂肪的消化能力還處于較弱的水平，此時(shí)過(guò)多攝入脂肪類容易產(chǎn)生腹脹、腹瀉消化不良等癥狀，因此針對(duì)恢復(fù)階段，要格外注意飲食，減少油脂和烹飪食物，以清蒸、燉煮為主，避免油炸、燒烤，多食蔬菜、瓜果、面條、米粥、饅頭、瘦肉等，少食肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃以及脂肪含量高的堅(jiān)果等。

出院后，堅(jiān)持多餐少食的習(xí)慣，術(shù)后堅(jiān)持多吃新鮮水果及蔬菜。原則上不宜攝入過(guò)高的脂肪與膽固醇，但也不能過(guò)分限制脂肪，因腸道中保持一定量脂肪是刺激膽汁分泌及膽總管代償擴(kuò)張和保持膽脂流的必要條件。如果在膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)腹瀉腹脹等消化不良癥狀，可以選擇性補(bǔ)充消化酶和促進(jìn)膽汁分泌的藥物，如脂肪含量高的堅(jiān)果等，達(dá)到改善營(yíng)養(yǎng)，吸收快速消除，消化不良癥狀的目的。