社區(qū)老年人群預(yù)防跌倒干預(yù)措施：美國預(yù)防服務(wù)工作組推薦聲明

譯者：李金鑫，李寧，高婷，劉麗君，鞠奕，趙性泉

美國預(yù)防服務(wù)工作組（US Preventive Services Task Force，USPSTF）針對無明顯癥狀或體征患者的預(yù)防性醫(yī)療措施的有效性做出推薦。

這些推薦是基于對這些措施的益處和危害的證據(jù)的評價。USPSTF在評價時不考慮提供某種醫(yī)療措施的費(fèi)用問題。

USPSTF認(rèn)為，臨床決策的制定除考慮研究證據(jù)外，還應(yīng)考慮更多問題。臨床醫(yī)生應(yīng)該充分理解這些證據(jù)，但應(yīng)根據(jù)具體的患者和情況給予個體化的決策。相似地，USPSTF指出，政策和保險決策的制定除考慮臨床益處和危害的證據(jù)外，也應(yīng)考慮更多問題。

1 推薦和證據(jù)總結(jié)

USPSTF推薦對社區(qū)65歲及以上跌倒風(fēng)險增加的老年人進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)來預(yù)防跌倒（B級推薦）（表1）。

USPSTF推薦醫(yī)生選擇性地對社區(qū)65歲及以上跌倒風(fēng)險增加的老年人進(jìn)行多因素干預(yù)?，F(xiàn)有的證據(jù)表明，常規(guī)提供多因素干預(yù)以防止跌倒的總體凈獲益很小。患者和醫(yī)生決定某些干預(yù)措施是否適合個體時，應(yīng)該根據(jù)跌倒史、現(xiàn)有合并疾病以及患者的價值觀和偏好等因素權(quán)衡利弊（C級推薦）。

有關(guān)跌倒風(fēng)險評估的信息詳見“臨床考慮事項(xiàng)”部分。

USPSTF不推薦對社區(qū)65歲及以上的老年人補(bǔ)充維生素D來預(yù)防跌倒（D級推薦）。

這些推薦適用于社區(qū)中無骨質(zhì)疏松癥及維生素D缺乏的成年人。

表1 USPSTF推薦等級和把握度等級

2 基本原理

2.1 重要性

跌倒是美國老年人傷害相關(guān)的疾病和死亡的首位原因。2014年，28.7%社區(qū)65歲及以上的老年人經(jīng)歷過跌倒，導(dǎo)致2015年2900萬次跌倒（37.5%需要藥物治療或1 d及以上的限制活動），估計有3.3萬人死亡。

2.2 識別

有效地預(yù)防跌倒的初級干預(yù)措施使用各種方法來識別風(fēng)險增加的人群。然而，還沒有明確證明能準(zhǔn)確可行地識別高跌倒風(fēng)險的老年人群的工具。雖然許多研究使用包括步態(tài)、平衡或行動能力在內(nèi)的不同的風(fēng)險因素和功能測試來確定研究人群，但是跌倒史是確定跌倒高危人群最常用的因素。

2.3 早期干預(yù)的益處

USPSTF發(fā)現(xiàn)，有充足證據(jù)表明，運(yùn)動干預(yù)在預(yù)防高跌倒風(fēng)險老年人跌倒方面有中等獲益。而多因素干預(yù)在預(yù)防這一人群跌倒方面獲益較小。補(bǔ)充維生素D對預(yù)防老年人跌倒無獲益。

2.4 早期干預(yù)的危害

由于大部分干預(yù)措施無創(chuàng)，造成嚴(yán)重傷害的可能性小，相關(guān)研究中幾乎沒有造成嚴(yán)重傷害的報道，因此USPSTF有充分的證據(jù)證明運(yùn)動和多因素干預(yù)的危害很小。補(bǔ)充維生素D的總體危害為輕到中度，而補(bǔ)充高劑量維生素D的危害可能是中度的。

2.5 USPSTF評估

USPSTF認(rèn)為，運(yùn)動干預(yù)對于預(yù)防高跌倒風(fēng)險老年人的跌倒凈獲益中等，把握度中等。

USPSTF認(rèn)為，多因素干預(yù)對于預(yù)防高跌倒風(fēng)險老年人的跌倒凈獲益很小，把握度中等。

USPSTF認(rèn)為，補(bǔ)充維生素D在預(yù)防老年人跌倒方面沒有凈獲益，把握度中等。

3 臨床考慮事項(xiàng)

3.1 考慮的患者人群

本推薦適用于社區(qū)中65歲及以上、無骨質(zhì)疏松癥及維生素D缺乏的老年人（表2）。

3.2 簡要風(fēng)險評估

在決定這些建議的適用人群時，初級保健醫(yī)生應(yīng)合理考慮少數(shù)風(fēng)險因素來識別跌倒風(fēng)險增加的老年人。年齡與跌倒風(fēng)險密切相關(guān)。相關(guān)研究最常用跌倒史來評估未來跌倒增加的風(fēng)險，并通常將其與行動能力、平衡、步態(tài)等其他關(guān)鍵危險因素同時或順序考慮。與干預(yù)試驗(yàn)的入組標(biāo)準(zhǔn)一致，識別跌倒高危人群的實(shí)用方法是評價跌倒史或物理功能不良和活動受限。臨床醫(yī)生也可以使用步態(tài)和行動量表，如起立-行走計時測試。

3.3 干預(yù)措施

3.3.1 運(yùn)動干預(yù)

雖然USPSTF回顧的大多數(shù)研究中也包括小組鍛煉，但有效的運(yùn)動干預(yù)措施通常包括指導(dǎo)下個人和小組課程以及物理治療。鑒于USPSTF回顧的干預(yù)措施的異質(zhì)性，難以識別出運(yùn)動干預(yù)中特別有效的具體干預(yù)成分。最常見的運(yùn)動干預(yù)成分是步態(tài)、平衡和功能性訓(xùn)練（17項(xiàng)試驗(yàn)），其次是阻力訓(xùn)練（13項(xiàng)試驗(yàn)）、靈活性（8性試驗(yàn)）和耐力訓(xùn)練（5項(xiàng)試驗(yàn)）。3項(xiàng)研究包括太極訓(xùn)練，5項(xiàng)研究包括一般體力活動。運(yùn)動干預(yù)的持續(xù)時間2～42個月不等，但最常見的運(yùn)動頻率及持續(xù)時間為每周3次、持續(xù)12個月。2008年美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部門指南推薦，老年人每周進(jìn)行至少150 min的中等強(qiáng)度或75 min高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，并且每周進(jìn)行2次肌肉力量鍛煉。還建議因近期跌倒或行走困難而存在跌倒風(fēng)險的老年人每周至少進(jìn)行3 d的平衡訓(xùn)練。

3.3.2 多因素干預(yù)

多因素干預(yù)包括對可處理的跌倒危險因素的初始評估，以及基于初始評估中發(fā)現(xiàn)的問題為每個患者定制的干預(yù)措施。初始評估包括多學(xué)科綜合老年醫(yī)學(xué)評估或多因素結(jié)合綜合評估，包括平衡、步態(tài)、視力、臥立位血壓、藥物使用、環(huán)境、認(rèn)知和心理健康水平等。在研究中，通常由護(hù)理人員進(jìn)行評估，然后一系列不同的專業(yè)人員進(jìn)行接下來的干預(yù)，包括護(hù)士、臨床醫(yī)師、物理治療師、運(yùn)動指導(dǎo)師、職業(yè)治療師、膳食指導(dǎo)師或營養(yǎng)師。根據(jù)初始評估結(jié)果不同，干預(yù)措施也有所不同，包括小組或個人鍛煉、心理干預(yù)（認(rèn)知行為療法）、營養(yǎng)療法、教育、用藥管理、尿失禁管理、環(huán)境改變、物理或職業(yè)治療、社會或社區(qū)服務(wù)以及轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)師（如眼科醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生或心臟科醫(yī)生）。更多USPSTF回顧的多學(xué)科干預(yù)措施細(xì)節(jié)，詳見完整證據(jù)報告。

表2 臨床總結(jié)：社區(qū)老年人預(yù)防跌倒干預(yù)措施

3.3.3 其他干預(yù)

在單獨(dú)應(yīng)用的情況下，缺乏充分的證據(jù)支持或反對使用以下干預(yù)措施預(yù)防社區(qū)老年居民跌倒：環(huán)境改變、用藥管理、心理干預(yù)以及非個體化的組合干預(yù)。

3.4 實(shí)用資源

骨折是與跌倒相關(guān)的重要傷害，USPSTF給出了2條預(yù)防骨折的相關(guān)建議：推薦對所有65歲及以上及65歲以下的高風(fēng)險女性進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥篩查。在關(guān)于補(bǔ)充維生素D和鈣預(yù)防骨折的相關(guān)推薦中，USPSTF認(rèn)為缺乏足夠的證據(jù)證明補(bǔ)充維生素D和鈣能夠預(yù)防男性、絕經(jīng)前女性（任何劑量）和絕經(jīng)后女性（＞400 IU的維生素D和＞1000 mg的鈣）骨折；USPSTF不推薦絕經(jīng)后女性補(bǔ)充≤400 IU劑量的維生素D或≤1000 mg劑量的鈣劑。

疾病預(yù)防控制中心已經(jīng)出版了基于社區(qū)的預(yù)防跌倒干預(yù)措施的實(shí)施指南。

4 其他考慮事項(xiàng)

4.1 實(shí)施

盡管證據(jù)不支持常規(guī)對所有老年人進(jìn)行深入的多因素風(fēng)險評估和綜合風(fēng)險管理，但有理由對特定的患者進(jìn)行這項(xiàng)評估?；颊叩牟∈凡杉瘧?yīng)該包括既往跌倒的情況和同時合并的疾病等重要內(nèi)容。美國老年學(xué)會（American Geriatric Society，AGS）建議對過去1年內(nèi)跌倒2次（伴有步態(tài)或平衡問題者1次）、存在步態(tài)平衡問題或急性跌倒1次的老年人進(jìn)行多因素風(fēng)險評估和多組分干預(yù)。根據(jù)AGS的建議，評價平衡和行動能力、視力、直立性或體位性低血壓、回顧藥物使用及家庭環(huán)境情況，都是多因素風(fēng)險評估和綜合管理中的有效組成部分。隨訪和綜合管理識別出的危險因素對于保證該評價管理策略的有效性也是必須的。

跌倒事件對患者和衛(wèi)生保健系統(tǒng)是巨大的負(fù)擔(dān)。減少跌倒事件的發(fā)生也將改善既往有過跌倒或害怕再次跌倒的老年人的社會功能。許多其他的干預(yù)措施可能對預(yù)防跌倒有效，但是因?yàn)槟繕?biāo)患者群體的異質(zhì)性、誘因的異質(zhì)性（多樣性）及干預(yù)措施的疊加或協(xié)同性，使得這些干預(yù)措施的有效性未知。然而，許多在預(yù)防跌倒方面沒有足夠證據(jù)的干預(yù)措施，在其他方面有論據(jù)支持其實(shí)施。

4.2 研究需求和空白

針對識別高跌倒風(fēng)險老年人的初步工具，需要研究對其進(jìn)行臨床驗(yàn)證。需要更多有效性試驗(yàn)來研究在單獨(dú)使用而不是作為多因素干預(yù)的一部分時，以下措施幫助預(yù)防跌倒的機(jī)制：如環(huán)境改造、用藥管理和心理干預(yù)。在不同年齡組尤其是超過85歲的老年人中，干預(yù)措施的有效性需要進(jìn)一步研究來驗(yàn)證。確定運(yùn)動干預(yù)措施中有效成分的研究也將有所幫助。

5 討論

5.1 疾病負(fù)擔(dān)

2014年，大約有280萬老年人因跌倒就診急診，大約80萬老年人因跌倒住院，超過2.7萬老年人死于跌倒。90%以上的髖部骨折因跌倒引起，25%髖部骨折的老年人在6個月內(nèi)死亡。跌倒的風(fēng)險隨著年齡的增長而增加。2014年，27%的65～74歲老年人和37%的85歲及以上老年人有過一次跌倒。

5.2 回顧的范圍

USPSTF針對65歲及以上的社區(qū)老年人，關(guān)于護(hù)理相關(guān)的初步干預(yù)措施對預(yù)防跌倒的有效性和危害及跌倒相關(guān)的致殘率和死亡率進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)性證據(jù)回顧。這項(xiàng)系統(tǒng)回顧雖然對研究中使用的識別高跌倒風(fēng)險人群的風(fēng)險評估方法進(jìn)行了評價，但并未評價針對所有患者進(jìn)行跌倒危險因素篩查的獲益和弊端的證據(jù)（如沒有比較篩查人群和未篩查人群的健康結(jié)局）。對于僅納入了存在可能影響跌倒預(yù)后的明確疾病的人群或者干預(yù)措施是針對某種疾病進(jìn)行治療的人群（如骨質(zhì)疏松癥、維生素D缺乏、視力損害和神經(jīng)認(rèn)知障礙），系統(tǒng)回顧將其排除。在以下幾方面，此系統(tǒng)性證據(jù)回顧對2010年的回顧進(jìn)行了更新并與之前的回顧不同：納入了另外的跌倒結(jié)局，如跌倒次數(shù)和損傷性跌倒，排除了在已知維生素D缺乏人群中進(jìn)行的補(bǔ)充維生素D的研究。

5.3 簡要風(fēng)險評估

雖然USPSTF回顧的多數(shù)干預(yù)研究（40/62）都是以跌倒高?；颊咦鳛檠芯繉ο?，但是各項(xiàng)研究采用不同的方法來識別高危患者。研究中最常采用既往跌倒史來識別未來跌倒的高危人群（16項(xiàng)研究）。其他研究評價2個或以上危險因素，如既往跌倒史、行動困難、需要護(hù)理，并納入存在任意一項(xiàng)上述危險因素的患者。評價運(yùn)動干預(yù)的研究大多采用物理功能不良或行動受限來定義高危人群。因此，跌倒史、物理功能不良或行動受限這些因素對于定義跌倒高?？赡芤呀?jīng)充分恰當(dāng)。

5.4 預(yù)防措施的有效性

USPSTF回顧了來自62項(xiàng)研究的證據(jù)，這些研究采用多因素干預(yù)、運(yùn)動、補(bǔ)充維生素D、環(huán)境改造、心理干預(yù)和多種干預(yù)措施聯(lián)合使用來預(yù)防跌倒和減少跌倒相關(guān)的殘疾和死亡。USPSTF關(guān)注以下結(jié)局：跌倒的減少、跌倒人數(shù)、傷害性跌倒的減少及傷害性跌倒人數(shù)。盡管許多研究報道了死亡率，但多數(shù)對于檢測死亡率的變化統(tǒng)計效力不足，結(jié)果未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)上的顯著差異。最常采用的研究結(jié)局是跌倒和經(jīng)歷一次跌倒的人數(shù)；一半（31/62）的試驗(yàn)針對這2項(xiàng)結(jié)局能夠達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異。最常采用的干預(yù)措施包括多因素干預(yù)（26項(xiàng)試驗(yàn)）、運(yùn)動（21項(xiàng)試驗(yàn)）和補(bǔ)充維生素D（7項(xiàng)試驗(yàn)）。

5.4.1 運(yùn)動干預(yù)

USPSTF發(fā)現(xiàn)5項(xiàng)高質(zhì)量和16項(xiàng)中等質(zhì)量的研究（7297例）報道不同的運(yùn)動干預(yù)措施預(yù)防跌倒。過半的研究（12/21）納入跌倒高危人群?？陀^衡量或受試者自評物理功能不良或行動受限，是識別高危人群最常用的危險因素。研究受試者數(shù)量55～1635例，平均年齡68～88歲。其中6項(xiàng)研究只納入女性受試者；其他研究中的受試者大多數(shù)也是女性，除1項(xiàng)研究42%的受試者為女性。僅3項(xiàng)研究報道了受試者的種族，幾乎都是白種人。在這些研究中，3項(xiàng)在美國進(jìn)行，1項(xiàng)在英國進(jìn)行，8項(xiàng)在歐洲的其他國家進(jìn)行，7項(xiàng)在澳大利亞或新西蘭進(jìn)行，2項(xiàng)在亞洲進(jìn)行。

研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動能夠改善幾項(xiàng)跌倒相關(guān)結(jié)局。基于15項(xiàng)研究的匯總分析（4926例）顯示，運(yùn)動干預(yù)可減少跌倒的人數(shù)[相對危險度（relative risk，RR）0.89，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）0.81～0.97]。其中10項(xiàng)研究的匯總分析（4622例）發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)后傷害性跌倒的數(shù)量有所減少[發(fā)病率比（incidence rate ratio，IRR）0.81，95%CI0.73～0.90]。14項(xiàng)研究（4663例）的匯總分析顯示受試者經(jīng)過運(yùn)動干預(yù)后跌倒次數(shù)減少（IRR0.87，95%CI0.75～1.00），但結(jié)果未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異。一些初步的探索性分析表明，以組為單位的運(yùn)動干預(yù)（對比單人的運(yùn)動干預(yù)）、多種運(yùn)動項(xiàng)目（對比單一運(yùn)動項(xiàng)目）、包括力量或阻力訓(xùn)練的運(yùn)動干預(yù)（對比沒有這些項(xiàng)目的運(yùn)動）更可能減少跌倒或跌倒人群數(shù)量。然而，考慮到這些結(jié)果僅為探索性分析，評價的病因也具有異質(zhì)性，解釋時應(yīng)特別謹(jǐn)慎。USPSTF回顧的特定運(yùn)動干預(yù)細(xì)節(jié)詳見完整證據(jù)報告。

5.4.2 多因素干預(yù)

7項(xiàng)質(zhì)量良好和19項(xiàng)質(zhì)量中等的試驗(yàn)（15506例）研究多因素干預(yù)措施。大部分研究（19/26）納入的是跌倒風(fēng)險高的人群。雖然這些研究采用了不同的評估方法，但是跌倒史仍然是識別高危人群最常用的危險因素。入組人數(shù)100～5310例，平均年齡71.9～85歲。女性比例53.2%～94.0%。僅1項(xiàng)研究報道了研究對象的種族，其中94%是白種人。3項(xiàng)研究在美國進(jìn)行，其余研究來自英國、澳大利亞、荷蘭、加拿大、西班牙、芬蘭、丹麥、瑞士、瑞典和新西蘭。

盡管研究發(fā)現(xiàn)多因素干預(yù)可以減少跌倒的次數(shù)，但這些干預(yù)似乎并未改善其他跌倒相關(guān)結(jié)局。匯總分析發(fā)現(xiàn)，接受多因素干預(yù)的人群發(fā)生跌倒的次數(shù)減少（IRR0.79，95%CI0.68～0.91；17項(xiàng)研究；9737例），但經(jīng)歷跌倒（RR0.95，95%CI0.89～1.01；24項(xiàng)研究；12490例）及傷害性跌倒（RR0.94，95%CI0.85～1.03；16項(xiàng)研究；9445例）的人數(shù)并未減少。在報道傷害性跌倒次數(shù)的9項(xiàng)研究（4306例）中，只有1項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)接受多因素干預(yù)者次數(shù)減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]到這些研究中使用的多因素干預(yù)具有異質(zhì)性，因此難以確定可能有效的具體組分。篩選可干預(yù)的跌倒危險因素的初步評估使用多學(xué)科綜合老年醫(yī)學(xué)評估或特定跌倒風(fēng)險評估，評估以下任何一項(xiàng)：平衡、步態(tài)、視力、心血管健康情況、藥物、環(huán)境、認(rèn)知和心理健康。不同研究之間的治療干預(yù)措施差異很大，包括以下項(xiàng)目的有針對性的組合：運(yùn)動、心理干預(yù)、營養(yǎng)治療、知識、用藥管理、尿失禁管理、環(huán)境改變、轉(zhuǎn)診至物理或職業(yè)治療、社會或社區(qū)機(jī)構(gòu)或者?？漆t(yī)生（例如眼科醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生或心臟科醫(yī)生）。大多數(shù)研究對受試者進(jìn)行運(yùn)動或物理治療干預(yù)。大部分研究通過家庭訪視進(jìn)行初步評估、環(huán)境改變、物理治療或運(yùn)動干預(yù)，其他項(xiàng)目則在門診進(jìn)行。幾乎沒有關(guān)于總體干預(yù)時間的報道，因此限制了干預(yù)強(qiáng)度的量化。

5.4.3 補(bǔ)充維生素D

4項(xiàng)質(zhì)量良好的研究和3項(xiàng)質(zhì)量中等的研究（7531例）報道了補(bǔ)充維生素D對預(yù)防社區(qū)老年人跌倒的作用。3項(xiàng)研究納入跌倒風(fēng)險高的人群，并最常使用跌倒史進(jìn)行風(fēng)險判斷?；€血清25-羥維生素D水平的平均值在26.4～31.8 ng/ml，與國家健康和營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示的60歲及以上成人維生素D水平相符。研究人數(shù)204～3314例，平均年齡71.0～76.8歲。5項(xiàng)研究只納入女性，另外2項(xiàng)研究女性約占研究人群的一半。只有3項(xiàng)研究報告了研究人群的種族，幾乎都是白種人。在美國進(jìn)行了2項(xiàng)試驗(yàn)，在澳大利亞進(jìn)行了2項(xiàng)，英國、瑞士和芬蘭各有1項(xiàng)。

5項(xiàng)試驗(yàn)（3496例）結(jié)果不一。只有1項(xiàng)研究顯示出有統(tǒng)計學(xué)意義的跌倒減少，然而，另一項(xiàng)服用大劑量維生素D（每年50萬IU）的研究卻顯示跌倒增加。匯總分析顯示，補(bǔ)充維生素D既沒有明顯減少跌倒（IRR0.97，95%CI0.79～1.20；5項(xiàng)研究；3496例），也沒有顯著影響跌倒人數(shù)（RR0.97，95%CI0.88～1.08）。只有2項(xiàng)研究報道了傷害性跌倒的數(shù)量，1項(xiàng)每年使用大劑量維生素D的試驗(yàn)報道了傷害性跌倒的增加（IRR1.15，95%CI1.02～1.29），而另一項(xiàng)試驗(yàn)中結(jié)果未達(dá)統(tǒng)計學(xué)差異（IRR0.84，95%CI0.45～1.57）。僅1項(xiàng)研究報道了對骨折的影響，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充維生素D可能增加骨折風(fēng)險，但差異未達(dá)統(tǒng)計學(xué)意義（IRR1.25，95%CI0.97～1.61）。4項(xiàng)研究中補(bǔ)充維生素D對骨折人數(shù)的影響結(jié)果不一致。各試驗(yàn)中維生素D的劑型和劑量也不相同。5項(xiàng)試驗(yàn)的維生素D3劑量分別使用了700 IU/d、800 IU/d、每3個月15萬IU或每年50萬IU；1項(xiàng)試驗(yàn)服用的是1-羥維生素D3（1 μg/d），還有1項(xiàng)試驗(yàn)使用了骨化三醇（0.25 μg，2次/天）。

5.4.4 其他干預(yù)

USPSTF回顧了關(guān)于其他干預(yù)措施的研究證據(jù)，包括環(huán)境改變（3項(xiàng)研究，2175例）、用藥管理（2項(xiàng)研究，266例）、心理干預(yù)（2項(xiàng)研究，929例）和多項(xiàng)干預(yù)措施（6項(xiàng)研究，1770例）。多項(xiàng)干預(yù)措施包含至少兩項(xiàng)干預(yù)措施，但并不是針對受試者個體化制定的。這些關(guān)于其他干預(yù)措施的研究太少、樣本量太小、異質(zhì)性太大，USPSTF無法得出任何明確的結(jié)論。

5.4.5 其他研究結(jié)局

防跌倒干預(yù)措施對功能狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響仍不確定。少數(shù)試驗(yàn)報道，這些措施對生活質(zhì)量、日?；顒踊颡?dú)立活動并無獲益，但這些研究采用了不同的量表，且大多數(shù)樣本量較小，統(tǒng)計效力不足，難以達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異。

5.5 預(yù)防措施的潛在危害

在報告干預(yù)措施有效性的試驗(yàn)中，有一部分報告了有關(guān)危害的證據(jù)。8項(xiàng)評價運(yùn)動干預(yù)措施的研究（4107例）報道了相關(guān)的危害，一般來說，不良事件輕微。最常見的不良事件包括運(yùn)動相關(guān)疼痛和淤傷。一項(xiàng)研究報道干預(yù)組中有1例腕骨骨折，另一項(xiàng)研究報道每10萬次體育活動中有2.6次嚴(yán)重跌傷。作為對比，只有2項(xiàng)研究報道了對照組的危害，沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重傷害的組間差異。4項(xiàng)研究（1466例）報道了多因素干預(yù)措施的危害?？偠灾?，報道的危害少而輕微，且和干預(yù)措施中的運(yùn)動成分相關(guān)。5項(xiàng)補(bǔ)充維生素D的研究（3955例）發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組和對照組中傷害出現(xiàn)的頻率沒有差別。然而，如前所述，服用最大劑量維生素D（每年50萬IU）的研究報道跌倒、傷害性跌倒和跌倒人數(shù)的增加。其他罕見的危害包括腎結(jié)石、糖尿病、一過性血鈣和尿鈣升高，目前還不清楚這些罕見的危害是否是由于補(bǔ)充維生素D導(dǎo)致的。然而，由USPSTF委托的關(guān)于補(bǔ)充維生素D預(yù)防骨折的一項(xiàng)證據(jù)回顧中，聯(lián)合補(bǔ)充維生素D和鈣，腎結(jié)石的發(fā)病率增加（基于3項(xiàng)研究證據(jù)，包括大型女性健康項(xiàng)目試驗(yàn)）。盡管不良事件的確定尚不清楚，但是關(guān)于多因素干預(yù)研究的3項(xiàng)試驗(yàn)（810例）都沒有報告不良或嚴(yán)重不良事件。一項(xiàng)關(guān)于單一心理干預(yù)的研究沒有報告任何不良事件。其余的研究沒有報告危害或不良事件。

5.6 凈獲益大小的估計

USPSTF發(fā)現(xiàn)有充分的證據(jù)表明運(yùn)動能夠中等程度地降低跌倒風(fēng)險，這在關(guān)于不同跌倒相關(guān)結(jié)局的研究中都有發(fā)現(xiàn)。USPSTF還發(fā)現(xiàn)了足夠的證據(jù)表明運(yùn)動的危害很小。潛在危害包括運(yùn)動帶來的疼痛和淤傷、與之矛盾的跌倒增加。USPSTF得出結(jié)論，運(yùn)動在減少跌倒方面帶來中等程度的凈獲益，把握度中等。

USPSTF發(fā)現(xiàn)有充分的證據(jù)表明多因素干預(yù)措施可以少量降低跌倒風(fēng)險。匯總分析顯示，1個跌倒相關(guān)結(jié)局（跌倒次數(shù)）有統(tǒng)計學(xué)意義的減少，而其他結(jié)局（如跌倒人數(shù)）則未發(fā)現(xiàn)減少。USPSTF發(fā)現(xiàn)有足夠的證據(jù)表明多因素干預(yù)的危害很小。大多數(shù)報告的危害似乎來自干預(yù)措施中的運(yùn)動干預(yù)成分。USPSTF得出的結(jié)論是，多因素干預(yù)措施可以在減少跌倒方面帶來較小的凈獲益，把握度中等。

USPSTF發(fā)現(xiàn)有充分的證據(jù)證明補(bǔ)充維生素D不能預(yù)防跌倒。匯總分析顯示補(bǔ)充維生素D對減少跌倒次數(shù)和跌倒人數(shù)沒有效果，而且有輕到中度的危害。一項(xiàng)每年補(bǔ)充大劑量維生素D的研究顯示了跌倒的增加。另一項(xiàng)關(guān)于維生素D補(bǔ)充的證據(jù)綜述充分表明，聯(lián)合補(bǔ)充維生素D和鈣會增加腎結(jié)石的發(fā)病率。USPSTF得出結(jié)論，補(bǔ)充維生素D對減少跌倒沒有任何凈獲益，把握度中等。

5.7 研究證據(jù)如何與生物學(xué)知識匹配？

肌無力、步態(tài)異常和失平衡是導(dǎo)致老年人跌倒風(fēng)險增加的重要因素。運(yùn)動和物理治療可能能夠改善肌力和平衡功能，因此可能減少跌倒。很多影響老年人健康狀態(tài)的因素存在內(nèi)在相關(guān)性，其中一些因素很可能還有其他的作用，這可能是綜合管理和多因素風(fēng)險評價對于預(yù)防跌倒有效的原因。在包括骨骼肌在內(nèi)的多種類型的細(xì)胞中都已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了維生素D受體，刺激這些受體可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。雖然以往已經(jīng)證明，維生素D或其代謝產(chǎn)物對于肌肉力量和平衡功能可能有益，但是目前的研究證據(jù)卻顯示其對預(yù)防跌倒并無益處。此外，醫(yī)藥協(xié)會（即現(xiàn)在的國家醫(yī)藥學(xué)會）總結(jié)，血清25-羥維生素D3水平和健康結(jié)局可能存在潛在的U-型關(guān)系，血清25-羥維生素D3高于125 nmol/L與健康結(jié)局不良相關(guān)。

5.8 對公眾評價的回應(yīng)

此推薦聲明的草稿從2017年9月26日-2017年10月24日在USPSTF網(wǎng)站上發(fā)表以征求公眾評價。作為對公眾評價的回復(fù)，USPSTF對物理治療進(jìn)行澄清，在2012年的推薦中物理治療和運(yùn)動干預(yù)是分別進(jìn)行描述的，在目前的推薦中物理治療包含在“運(yùn)動干預(yù)”中。另外，USPSTF闡明，這些推薦意見適用于沒有已知維生素D缺乏的老年人群。USPSTF也在如生活質(zhì)量等其他結(jié)局方面增加了研究發(fā)現(xiàn)。有少量評論要求增加關(guān)于有效的運(yùn)動干預(yù)和多因素干預(yù)措施的細(xì)節(jié)。考慮到納入的干預(yù)措施的異質(zhì)性，USPSTF難以確定明確有效的具體干預(yù)成分。然而，USPSTF也納入了一些探索性分析的結(jié)果。有少量評論還要求關(guān)于其他干預(yù)的推薦，如減少藥物處方和眼科綜合檢查。但是，USPSTF只能在有足夠證據(jù)表明獲益大于危害時，才能推薦使用某種干預(yù)措施。雖然USPSTF可能也已經(jīng)回顧了其他干預(yù)，但是并不能就所有回顧的干預(yù)都能發(fā)現(xiàn)足夠的證據(jù)來發(fā)表推薦。有些干預(yù)措施以可能影響跌倒風(fēng)險的健康情況為靶點(diǎn)，但是存在對其進(jìn)行評估和治療的其他原因（如視力下降和神經(jīng)科疾病），這些措施不在目前的回顧范圍內(nèi)。USPSTF回顧的所有干預(yù)信息詳見完整證據(jù)報告。

6 對以往USPSTF推薦的更新

USPSTF在2012年發(fā)表了針對老年人預(yù)防跌倒干預(yù)措施的推薦意見。與目前的干預(yù)推薦一致，當(dāng)時USPSTF推薦運(yùn)動（B級推薦）和選擇性提供多因素干預(yù)（C級推薦）來預(yù)防社區(qū)高跌倒風(fēng)險老年人的跌倒。以往研究證據(jù)發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充維生素D可使跌倒人數(shù)減少，據(jù)此當(dāng)時USPSTF也推薦補(bǔ)充維生素D來預(yù)防跌倒（B級推薦）?，F(xiàn)在的研究回顧將以往回顧中納入的包括維生素D缺乏或不足者的研究排除，因?yàn)槿绻M(jìn)一步考慮，在這些人群中補(bǔ)充維生素D是治療措施而不是預(yù)防措施。另外，現(xiàn)在的回顧還探討了其他的跌倒相關(guān)結(jié)局，包括跌倒發(fā)生率（先前的回顧中僅考慮了跌倒人數(shù)）。根據(jù)這項(xiàng)修訂了納入范圍的研究回顧，以及報道并無獲益的新近研究證據(jù)，USPSTF發(fā)現(xiàn)針對不伴維生素D缺乏或不足的社區(qū)老年人，補(bǔ)充維生素D對于預(yù)防跌倒并無獲益。因此，USPSTF目前不推薦在社區(qū)老年人中補(bǔ)充維生素D以預(yù)防跌倒。

7 其他推薦

國家老年協(xié)會（National Institute on Aging）概括了類似的預(yù)防跌倒干預(yù)措施：鍛煉力量和平衡功能、監(jiān)測環(huán)境危險因素、接受規(guī)律醫(yī)療以保證聽力和視力功能最佳以及用藥管理。根據(jù)AGS推薦，詢問既往跌倒史是制定減少跌倒計劃的基礎(chǔ)，且應(yīng)針對所有老年人每年詢問一次跌倒情況。AGS進(jìn)一步推薦，針對曾經(jīng)有過跌倒經(jīng)歷的老年人，應(yīng)該使用下列可能的評估手段進(jìn)行步態(tài)和平衡功能的評價：標(biāo)準(zhǔn)步態(tài)和平衡測試無法完成或表現(xiàn)不良者應(yīng)該接受包括重點(diǎn)病史詢問、體格檢查、功能評價和環(huán)境評價在內(nèi)的多因素跌倒風(fēng)險評估。AGS也推薦以下預(yù)防跌倒干預(yù)措施：家庭環(huán)境適應(yīng)或改造、停用或盡量減少精神類及其他藥物使用、治療體位性低血壓、治療足部疾患、更換不合適的鞋子、運(yùn)動（尤其是平衡功能）、力量及步態(tài)訓(xùn)練，以及針對維生素D缺乏或高跌倒風(fēng)險者給予至少800 IU/d的維生素D補(bǔ)充。AGS認(rèn)為，還沒有足夠的證據(jù)來支持推薦單獨(dú)使用視力篩查作為預(yù)防跌倒的干預(yù)措施。疾病預(yù)防和控制中心推薦由3項(xiàng)核心要素組成的預(yù)防老年人意外、死亡及傷害工具包（Stopping Elderly Accident，Deaths，& Injuries Tool Kit，STEADI）作為實(shí)施AGS預(yù)防跌倒臨床實(shí)踐指南的協(xié)同方法：篩查識別跌倒風(fēng)險、評價可干預(yù)的危險因素以及使用有效的臨床和社區(qū)干預(yù)措施以降低識別出的風(fēng)險。臨床相關(guān)措施包括但不局限于物理治療和用藥管理。社區(qū)相關(guān)措施包括但不局限于基于研究證據(jù)的運(yùn)動方案和家庭環(huán)境改造。與2012年USPSTF推薦類似，美國家庭醫(yī)生協(xié)會推薦，針對社區(qū)65歲以上跌倒風(fēng)險升高的老年人，使用運(yùn)動、物理治療和維生素D補(bǔ)充來預(yù)防跌倒。其并不推薦針對已識別的風(fēng)險，不加選擇地進(jìn)行深入的多因素風(fēng)險評估和綜合管理。