顱內(nèi)血管非急性期閉塞治療時代開啟？！

缺血性卒中的介入診治自20世紀(jì)80年代末以來，走過“山重水復(fù)疑無路，柳暗花明又一村”的頸動脈支架成形治療、“路漫漫其修遠(yuǎn)兮，吾將上下而求索”的顱內(nèi)動脈支架治療及“長風(fēng)破浪會有時，直掛云帆濟(jì)滄?！钡募毙匝軆?nèi)治療的時代。我們是否還會迎來另一個時代——非急性期顱內(nèi)動脈閉塞介入再通治療的到來？

有研究顯示，顱內(nèi)動脈無狹窄患者12個月卒中復(fù)發(fā)率為3.27%，輕度狹窄者為3.82%，重度狹窄者為5.16%，閉塞者為7.27%，閉塞患者的卒中復(fù)發(fā)率明顯高于無狹窄及輕、重度狹窄患者[1]，且與顱外動脈閉塞相比，顱內(nèi)動脈閉塞多發(fā)生在更年輕的患者中，并且顱內(nèi)動脈閉塞無論是在閉塞后2 d，還是在閉塞后90 d，其卒中復(fù)發(fā)率均顯著高于顱外動脈閉塞患者（2 d：14.2%vs0，P=0.044；90 d：17.1%vs0，P=0.020）（圖1）[2]。

圖1 顱內(nèi)外動脈閉塞患者卒中復(fù)發(fā)率

顱內(nèi)動脈非急性期閉塞導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)的主要機(jī)制是遠(yuǎn)端低灌注，所以從發(fā)病機(jī)制角度考慮，適時再通治療對改善患者神經(jīng)功能、防治卒中復(fù)發(fā)非常有意義。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，尤其是心血管內(nèi)科慢性完全閉塞病變治療的“誘惑”，缺血性卒中的治療也開始著眼于腦血管非急性期閉塞病變。早期腦血管非急性期閉塞病變治療主要在顱外段頸動脈及鎖骨下動脈，取得良好療效的同時也兼具較好的安全性。

顱內(nèi)動脈閉塞較高的卒中復(fù)發(fā)率及不良預(yù)后，和人們在顱外動脈閉塞再通介入治療中取得的成功，及介入技術(shù)的不斷發(fā)展，促進(jìn)了顱內(nèi)動脈非急性期閉塞介入治療的“暗流涌動”。

顱內(nèi)動脈非急性期閉塞的介入再通治療有幾個一直以來備受關(guān)注的問題：①閉塞多長時間是適合的治療時間？②什么樣的患者適合或者應(yīng)該進(jìn)行介入治療？③采用什么樣的介入治療方式是安全有效的？

基于此，我們開展了單中心顱內(nèi)動脈非急性期閉塞介入再通治療的研究。對16例因顱內(nèi)動脈閉塞所致的腦梗死亞急性期患者進(jìn)行了血管成形術(shù)及支架置入術(shù)，結(jié)果顯示血管完全再通率為75%，圍手術(shù)期不良事件率為6.25%。術(shù)后3個月改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分分別為0分（7例）、1分（3例）、2分（5例）和3分（1例）。研究結(jié)果提示，對于梗死灶較小且同時存在責(zé)任血管供血區(qū)域廣泛低灌注的亞急性期卒中患者，通過血管成形術(shù)及支架置入術(shù)再通顱內(nèi)閉塞動脈能夠促進(jìn)缺血性卒中患者的功能康復(fù)，改善患者預(yù)后，是目前急性期阿替普酶靜脈溶栓和動脈取栓治療的有效補(bǔ)充。在具有一定顱內(nèi)動脈支架置入治療資質(zhì)的卒中中心，選擇合適的患者行顱內(nèi)動脈非急性期閉塞介入再通治療是安全有效的！

遺憾的是我們?nèi)匀粺o法明確精準(zhǔn)的非急性期顱內(nèi)大血管閉塞介入開通治療的適應(yīng)證。我們的研究提示有以下幾方面值得注意：①患者為癥狀性顱內(nèi)大血管閉塞（1個月以內(nèi)），有較大的低灌注區(qū)及較小的梗死灶（低灌注區(qū)與梗死灶的比例多少為宜，尚不明確），存在閉塞血管流域區(qū)相應(yīng)的波動性臨床癥狀；②經(jīng)嚴(yán)格的內(nèi)科保守治療無效；③患者無嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損（mRS評分≤2分），或預(yù)估行血管再通治療可促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)；④影像學(xué)評估閉塞病變長度在10 mm左右，影像學(xué)可見閉塞遠(yuǎn)端血管，且閉塞血管近端和遠(yuǎn)端管徑預(yù)估在2 mm以上；⑤治療中心應(yīng)具備良好的顱內(nèi)動脈支架置入治療基礎(chǔ)。

我們的觀察只是一個開始，“天下大事，必作于細(xì)”！相信通過同行的共同努力，我們一定能夠開啟非急性期顱內(nèi)動脈閉塞介入再通治療的新時代！