CT引導(dǎo)下肉毒毒素環(huán)咽肌注射治療真性延髓麻痹所致吞咽障礙1例報(bào)道

王利春，黃鳳慧，苗維，胡方梅，劉杰，戚峰，賈麗娟

1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，a.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；b.影像中心，河北滄州市061000

臨床常見的真性延髓麻痹見于腦干卒中，主要表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳等[1-3]。在腦干損傷引起的吞咽障礙中，環(huán)咽肌功能障礙占80%以上。傳統(tǒng)上認(rèn)為環(huán)咽肌是食管上括約肌的主要組成部分，環(huán)咽肌分別插入左右環(huán)狀軟骨板下側(cè)緣，因此括約肌和喉部運(yùn)動(dòng)一致，此軸向活動(dòng)由與脂肪組織平行的后部組織裂隙輔助進(jìn)行，受同側(cè)咽叢及喉返神經(jīng)支配[4]。因此咽部的神經(jīng)疾病、神經(jīng)肌肉疾病、局部炎癥或腫瘤均可引起環(huán)咽肌型吞咽障礙。

目前對(duì)于環(huán)咽肌功能障礙的患者多采用球囊擴(kuò)張術(shù)，已取得良好的臨床療效[5-12]，但其治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，且易復(fù)發(fā)，在反復(fù)擴(kuò)張的過程，患者會(huì)出現(xiàn)各種不適反應(yīng)[13-14]。岳壽偉等[15]采用食管球囊造影聯(lián)合CT引導(dǎo)下環(huán)咽肌肉毒毒素注射治療腦干損傷后吞咽障礙，臨床療效滿意。Woisard-Bassols等[16]在注射A型肉毒毒素(Botulinum toxin A,BTX-A)之前，對(duì)咽肌和環(huán)咽肌進(jìn)行多通道肌電記錄(MEB-9104K)，在靜息和吞咽試驗(yàn)中進(jìn)行，提高了注射的準(zhǔn)確性。Kim等[17]在肌電圖引導(dǎo)下進(jìn)行環(huán)咽肌肉毒毒素注射治療，結(jié)果提示該術(shù)式是治療吞咽功能障礙，尤其是顱神經(jīng)Ⅸ或Ⅹ麻痹的一種簡(jiǎn)便、安全、有效的方法。

肉毒毒素注射技術(shù)作為新方法治療環(huán)咽肌失弛緩癥，療效顯著，見效快，極大縮短治療時(shí)間，減少患者的痛苦[15,18]。本研究采用CT引導(dǎo)下環(huán)咽肌肉毒毒素注射治療環(huán)咽肌失弛緩，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者王某，女，77歲，于入院前2個(gè)月余突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不利、頭暈、惡心、嘔吐、飲水嗆咳，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，急查頭CT，提示腦干梗死。對(duì)癥治療后遺留吞咽困難，左側(cè)肢體活動(dòng)不利。2017年6月20日就診于本科，診斷為腦干梗死、真性延髓麻痹、吞咽障礙。予以吞咽障礙常規(guī)康復(fù)治療及球囊擴(kuò)張術(shù)，臨床效果良好，可經(jīng)口進(jìn)食。后患者因出現(xiàn)吞咽障礙病情反復(fù)，3次入院?？紤]患者病情反復(fù)，本次入院予CT引導(dǎo)下肉毒毒素環(huán)咽肌注射進(jìn)行治療。

入院查體：血壓130/80 mmHg，患者神志清楚，言語流利，聲音嘶??；雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，可完成縮唇鼓腮運(yùn)動(dòng)；流涎較多，飲水嗆咳，不能經(jīng)口進(jìn)食；張口不受限，懸雍垂居中，伸舌居中，舌運(yùn)動(dòng)靈活充分；雙側(cè)軟腭抬升欠佳，咽反射消失；四肢肌張力正常，左側(cè)肢體肌力Ⅳ-級(jí)，指鼻及跟膝脛試驗(yàn)尚穩(wěn)準(zhǔn)。消瘦明顯，體質(zhì)量較發(fā)病前減少約15 kg。

吞咽造影檢查示：1號(hào)、2號(hào)食物呈線狀通過，3號(hào)、4號(hào)食物不能通過環(huán)咽肌。環(huán)咽肌開放不全(圖1)。1號(hào)食物：硫酸鋇300 g+水300 ml。2號(hào)食物：1號(hào)食物200 ml+奧特順6 g(1號(hào)食物50 ml+奧特順1.5 g)。3號(hào)食物：1號(hào)食物200 ml+奧特順16 g(1號(hào)食物50 ml+奧特順4 g)。4號(hào)食物：夾心餅干(造影劑)。

2 治療方案

結(jié)合患者既往常規(guī)吞咽康復(fù)治療后病情反復(fù)，本次入院僅予治療性進(jìn)食及球囊擴(kuò)張治療，治療3 d后予CT引導(dǎo)下肉毒毒素環(huán)咽肌注射治療，肉毒毒素治療后繼續(xù)予以上述治療，評(píng)估病情。CT引導(dǎo)下肉毒毒素環(huán)咽肌注射治療如下。

患者坐位，先將帶有球囊的硅膠導(dǎo)尿管插入患者食管內(nèi)，并向球囊內(nèi)注入造影劑6 ml，后將導(dǎo)管上提至有阻力時(shí)停止，X線下確定球囊的位置，球囊位于第6頸椎下緣(平環(huán)狀軟骨平面)，并予以金屬體表定位(圖 2)。

取出食管內(nèi)球囊，患者仰臥位，常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者位于右側(cè)，先用左手的食指和中指將頸總動(dòng)脈和胸鎖乳突肌推向外側(cè)，助手將氣管移向?qū)?cè)。定位環(huán)狀軟骨平面，相當(dāng)于第6頸椎橫突處，大約與正中線傾斜45°，緊貼氣管側(cè)進(jìn)針，大約1~2 cm應(yīng)該觸及第6頸椎椎體前緣，采用CT薄掃明確針尖位置，回縮2~5 mm，回抽并且輕推有阻力，證明在環(huán)咽肌中，回抽無血即可注入藥物。一般禁止左右晃動(dòng)針尖。將針尖向斜向上方1 cm左右，再行注射1次，每個(gè)點(diǎn)20 U，共40 U(圖3)。注射后第2天繼續(xù)常規(guī)吞咽康復(fù)治療。

圖1 治療前環(huán)咽肌開放不全

圖2 球囊結(jié)合金屬體表定位

3 結(jié)果

注射后第2天，可進(jìn)食面湯180 ml，進(jìn)食時(shí)間14 min，口中黏涎明顯減少，無嗆咳，無清理口腔。注射后第4天，進(jìn)食面片50 ml+面湯100 ml，進(jìn)食時(shí)間7 min，口中黏涎明顯減少，無嗆咳，無清理口腔。注射后第7天進(jìn)食包子1個(gè)，進(jìn)食時(shí)間30 min，無嗆咳，無清理口腔，無黏痰。吞食鋇餐后X線下復(fù)查，環(huán)咽肌部分開放(圖4)。

患者出院時(shí)，可獨(dú)立進(jìn)食，自主吞咽，無口水，無嗆咳，無黏痰，生活質(zhì)量得到很大提高，對(duì)肉毒毒素注射治療情況非常滿意并給予充分認(rèn)可。出院1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月回訪時(shí)，飲水，進(jìn)食米粥、饅頭、排骨、肉食均可，無嗆咳，無清理口腔，無黏痰。出院6個(gè)月后體質(zhì)量增加10 kg。

4 討論

圖3 CT定位注射

圖4 治療后環(huán)咽肌部分開放

吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地將食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營(yíng)養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難[19]，可有吞咽延遲、不對(duì)稱性吞咽、鼻腔反流、咽滯留、誤吸等表現(xiàn)。環(huán)咽肌功能障礙是吞咽障礙的特殊類型。在吞咽、噯氣和嘔吐時(shí)，由于食團(tuán)大小和重量刺激，舌骨上肌肉系統(tǒng)向上、向前和咽縮短肌肉向上的牽拉力共同作用下，環(huán)咽肌處于開放狀態(tài)，而這一過程由腦干吞咽中樞調(diào)控[20]。如果因?yàn)槟承┰驅(qū)е履X干結(jié)構(gòu)受損，引起腦干吞咽中樞調(diào)控失調(diào)則會(huì)發(fā)生環(huán)咽肌失弛緩癥。吞咽障礙常并發(fā)嚴(yán)重的吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水甚至是窒息等，并進(jìn)一步阻礙患者整體康復(fù)的進(jìn)程，降低患者生活質(zhì)量，對(duì)患者心理造成嚴(yán)重影響。因此，吞咽障礙越來越受到臨床醫(yī)師以及患者和家屬的關(guān)注。

Wang等[21]的研究顯示，吞咽障礙是腦卒中患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。Wade等[22]報(bào)道腦卒中患者6個(gè)月時(shí)病死率為21%，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。目前臨床針對(duì)吞咽障礙常用的康復(fù)治療手段包括基礎(chǔ)訓(xùn)練和吞咽手法訓(xùn)練。基礎(chǔ)訓(xùn)練包括溫?zé)岽碳?、閉唇抗阻訓(xùn)練、舌后縮訓(xùn)練、舌肌抗阻訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、直流感應(yīng)電刺激。吞咽手法訓(xùn)練包括門德爾松手法、聲門上吞咽、超聲門上吞咽。同時(shí)臨床上也可以通過改變食物的性狀、進(jìn)食體位、進(jìn)食速度以及進(jìn)食時(shí)食物存放的位置，避免或減少誤吸，以幫助患者達(dá)到安全進(jìn)食，被稱為代償性進(jìn)食。

對(duì)于咽肌失遲緩的患者，目前常用導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)或采用CT、肌電圖或內(nèi)鏡進(jìn)行A型肉毒毒素環(huán)咽肌局部注射緩解腦干卒中后環(huán)咽肌功能障礙以及環(huán)咽肌切開術(shù)[23-25]。但根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，球囊擴(kuò)張術(shù)治療療程一般都在15 d以上[26]，有的甚至要50 d以上[27]，患者在治療過程中會(huì)有不適感，長(zhǎng)期會(huì)給患者造成心理壓力。環(huán)咽肌切開術(shù)可減弱或去除食管上括約肌(upper esophageal sphincter,UES)高壓區(qū)，手術(shù)方法為自咽部遠(yuǎn)端橫過環(huán)咽肌向下至頸部食管做長(zhǎng)約5 cm的肌切開，保留咽及食管黏膜的完整。因?yàn)槲甘彻芊戳骱头词晨梢栽斐芍旅姆挝耄蚀耸中g(shù)的禁忌證為明顯的胃食管反流和反食。手術(shù)治療為創(chuàng)傷性治療，患者接受度不高。

肉毒毒素注射治療要求精準(zhǔn)定位。環(huán)咽肌位于咽與食管的交界處，兩端向前附著于環(huán)狀軟骨，位于第6頸椎水平，毗鄰頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)及甲狀腺等重要組織，其特殊位置決定環(huán)咽肌的精準(zhǔn)定位，是減少意外損傷及穿刺成功的關(guān)鍵。目前比較常用的定位方法有纖維喉鏡聯(lián)合肌電引導(dǎo)、CT引導(dǎo)、超聲引導(dǎo)等。因?yàn)槟承┘夹g(shù)原因，纖維喉鏡和超聲引導(dǎo)并未能廣泛開展。CT的大面積普及有利于本項(xiàng)技術(shù)的開展。

本次CT引導(dǎo)下肉毒毒素注射治療吞咽障礙，病例選擇上與岳壽偉等[15]所選病例病位均位于腦干，且同屬于環(huán)咽肌失弛緩型吞咽障礙，其定位方法結(jié)合岳壽偉教授的食管球囊定位方法，同時(shí)采用體表標(biāo)志定位法。所以在患者注射肉毒毒素前，食管內(nèi)球囊已經(jīng)取出，只保留體表標(biāo)志，避免患者的不適感。

該治療方法也存在如下問題：①患者在CT引導(dǎo)過程中勢(shì)必會(huì)接受射線掃描，在治療過程中如何減少掃描次數(shù)；②穿刺過程中有出血或損傷甲狀腺及周圍軟組織風(fēng)險(xiǎn)，且甲狀腺出血不容易壓迫止血；③注射過程中傷及喉返神經(jīng)等。為避免以上問題，注射前需要定位準(zhǔn)確，減少調(diào)整針尖位置的次數(shù)，從而減少射線暴露；注射過程需要嚴(yán)格遵循操作方法，避免左右上下反復(fù)提插針尖，以免造成對(duì)周圍組織的損傷；再者，可尋求一種新的進(jìn)針通路，完全避免以上問題。