晚期腫瘤患者臨終關(guān)懷醫(yī)護(hù)現(xiàn)狀調(diào)查分析

伊遙 徐曉羿

（1 杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310018）

（2 衢州市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 衢州 324002）

世界衛(wèi)生組織明確指出：臨終關(guān)懷在全世界范圍內(nèi)急迫需求，建議各國(guó)政府作為國(guó)家健康政策的主要組成部分[1]。臨終關(guān)懷服務(wù)實(shí)踐和理論研究在許多國(guó)家和地區(qū)都陸續(xù)開展，一些發(fā)達(dá)國(guó)家通過開展“優(yōu)死學(xué)”研究和全面的死亡教育改變?nèi)藗儗?duì)死亡的態(tài)度，促使越來越多的晚期腫瘤患者及家屬接受疾病的存在，接受臨終關(guān)懷，逐步改善醫(yī)患關(guān)系，緩和社會(huì)壓力。

根據(jù)我國(guó)腫瘤登記中心發(fā)布的數(shù)據(jù)，新發(fā)腫瘤每年約312萬例，因?yàn)槟[瘤而死亡者達(dá)270萬例[2]。隨著腫瘤患者的人群基數(shù)日益龐大，長(zhǎng)期臥床、生活不能自理者增多，多數(shù)患者在生命最后階段需要他人在生活及身體上予以照顧，加上普通群眾缺乏專業(yè)護(hù)理技能和現(xiàn)代社會(huì)“空巢老人”現(xiàn)象的增多，導(dǎo)致家庭護(hù)理極為困難[3]，造成醫(yī)護(hù)人員在臨終關(guān)懷工作方面的業(yè)務(wù)需求量急劇加大。癌癥患者經(jīng)過一系列手術(shù)、放化療及姑息治療后進(jìn)入臨終階段，心理行為與就診態(tài)度發(fā)生了極大變化，由于不滿足目前醫(yī)療水平的限制，對(duì)治療望值過高，不愿意接受現(xiàn)實(shí)，產(chǎn)生了對(duì)治療的不滿，加上醫(yī)療費(fèi)用支出巨大等相關(guān)問題極易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛，損害醫(yī)患關(guān)系，成為加重醫(yī)護(hù)人員工作及心理壓力的主要原因。筆者根據(jù)此次調(diào)查情況對(duì)他們的工作狀態(tài)進(jìn)行總結(jié)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本次調(diào)查選擇了衢州市一家三級(jí)醫(yī)院的腫瘤內(nèi)科及腫瘤中心兩個(gè)部門、衢州市兩家二級(jí)醫(yī)院附屬分院的三個(gè)腫瘤病區(qū)。被調(diào)查者為一線臨床工作者。調(diào)查共回收有效問卷76份：男性10人，女性66人，男女之比約為1：7；醫(yī)生18人，護(hù)士58人，醫(yī)護(hù)之比約為4：6。

1.2 方法

本次調(diào)查采用兩種方式：（1）問卷調(diào)查；（2）個(gè)人訪談?dòng)涗洝?調(diào)查卷發(fā)放至每個(gè)醫(yī)護(hù)人員待答卷后收回統(tǒng)計(jì)，個(gè)人訪談是隨機(jī)抽取醫(yī)護(hù)人員對(duì)其工作內(nèi)容及工作量、工作壓力、相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)、臨床經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、心理狀態(tài)及其承受力進(jìn)行采訪并做好相關(guān)記錄。

2.結(jié)果

被調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員工作內(nèi)容主要包括：（1）對(duì)疾病知識(shí)進(jìn)行講解；（2）告知病情變化；（3）姑息性對(duì)癥治療；（4）減輕癌痛；（5）飲食調(diào)節(jié)及生活照顧；（6）給予家屬精神安慰；（7）死亡教育的實(shí)施；（8）協(xié)助家屬做好尸體護(hù)理。

醫(yī)護(hù)人員工作與心理壓力來源情況見表。

表 醫(yī)護(hù)人員工作與心理壓力來源情況 [n（%）]

臨終關(guān)懷是關(guān)于人們?nèi)绾蚊鎸?duì)死亡的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床實(shí)踐，是建立在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展基礎(chǔ)上的、當(dāng)以治愈為導(dǎo)向的治療不再有效時(shí)，更關(guān)注人的尊嚴(yán)和價(jià)值的一項(xiàng)臨床重要環(huán)節(jié)。醫(yī)護(hù)人員作為臨終關(guān)懷的主體力量，其工作狀態(tài)及心理變化將對(duì)臨終關(guān)懷的質(zhì)量和進(jìn)一步發(fā)展產(chǎn)生巨大影響。

筆者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員的工作壓力主要來源于以下幾個(gè)方面：（1）受病患離世的影響：對(duì)醫(yī)護(hù)人員身心造成巨大壓力的是晚期腫瘤患者的高病死率，在采訪中有年輕醫(yī)生表示，腫瘤患者的離世明顯增加了其對(duì)工作中的挫敗感與無助感，困惑于當(dāng)前醫(yī)療水平的發(fā)展，嚴(yán)重影響了對(duì)整個(gè)腫瘤醫(yī)療職業(yè)前景的信心。（2）與患者及家屬的摩擦：雖然能夠得到充分的抗癌藥物治療，晚期腫瘤患者依然會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理創(chuàng)傷[4-5]，甚至上網(wǎng)查閱偏方私自服用不明來源藥物、要求醫(yī)生修改醫(yī)囑、排斥醫(yī)護(hù)的死亡教育等等。一名醫(yī)護(hù)在采訪中表示，為了阻止家屬給晚期胰腺癌患者私自咖啡灌腸，受到患者和家屬的責(zé)罵。（3）醫(yī)療設(shè)施條件影響：醫(yī)護(hù)人員表示醫(yī)療設(shè)施條件越好，病患在治療中所承受的痛苦越小，醫(yī)護(hù)的工作壓力越能減輕，但是受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展區(qū)域的影響，仍有部分醫(yī)院無法配備優(yōu)越的醫(yī)療設(shè)備。（4）患者經(jīng)濟(jì)壓力與社會(huì)公眾的誤解：腫瘤患者經(jīng)過一系列手術(shù)、放化療及姑息治療后，支出高額的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)治療期望值過高，未達(dá)到預(yù)期的治療效果，對(duì)醫(yī)療部門產(chǎn)生了不滿，加之家屬長(zhǎng)期照顧身心疲憊、情緒焦慮等種種因素導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生，社會(huì)公眾及部分媒體缺乏正確的引導(dǎo)，反而推波助瀾，損害醫(yī)患關(guān)系。

84%的醫(yī)護(hù)人員承認(rèn)由于工作產(chǎn)生了較大的負(fù)面心理影響。訪談中發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者的離世對(duì)大多數(shù)醫(yī)護(hù)的心理狀態(tài)產(chǎn)生的沖擊最大，其次是從業(yè)時(shí)間、工作環(huán)境、人際氛圍等因素的影響，具體表現(xiàn)如下：

（1）每日面對(duì)高頻度的患者死亡，醫(yī)護(hù)人員身心疲憊、情緒緊張，對(duì)生命的存在和人生的價(jià)值產(chǎn)生懷疑，甚至漠視，目前想要轉(zhuǎn)變這種非正常的心理狀況主要靠醫(yī)護(hù)人員的自我調(diào)節(jié)，部分醫(yī)護(hù)人員由于自身心理承受能力較弱，無法繼續(xù)當(dāng)前的工作，只能選擇調(diào)離崗位。（2）晚期腫瘤患者由于病癥較重，治療效果差，脾氣抑郁、暴躁，身處此種工作環(huán)境的醫(yī)護(hù)人員心理負(fù)擔(dān)極重。（3）每日面對(duì)頻危病人心情沉重的艱難處境下，醫(yī)護(hù)間的互助關(guān)系反而更加團(tuán)結(jié)和緊密， 以便共同面對(duì)工作中遇到的種種困難，工作中的人際氛圍滿意度較高。

隨著我國(guó)目前腫瘤患者不斷增多，晚期腫瘤患者臨終關(guān)懷的質(zhì)量及發(fā)展卻相對(duì)落后。從事臨終關(guān)懷的醫(yī)護(hù)人員的工作壓力和心理壓力較大，此項(xiàng)工作的開展并不順利，為了更好的滿足患者與家屬的需求，提高工作狀態(tài)，改善服務(wù)質(zhì)量，謀求進(jìn)一步發(fā)展，筆者提出以下建議：

（1）加強(qiáng)臨終關(guān)懷項(xiàng)目的繼教與培訓(xùn)∶我國(guó)的臨終關(guān)懷事業(yè)相對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家起步較晚，1988年7月天津醫(yī)科大學(xué)建立了臨終關(guān)懷研究中心[6]，現(xiàn)有從事臨終關(guān)懷相關(guān)專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員具有正式執(zhí)業(yè)資質(zhì)的比例很低，想要提升醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量，就必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)的相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。應(yīng)全力支持社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、養(yǎng)老院護(hù)理人員和相關(guān)醫(yī)療工作者進(jìn)行?？浦R(shí)培訓(xùn)，有臨終服務(wù)的內(nèi)容、性質(zhì)、生理、心理特點(diǎn)及注意事項(xiàng)。 除了醫(yī)護(hù)人員自身培訓(xùn)之外，還應(yīng)給患者及其家屬講授基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)和護(hù)理知識(shí)，并進(jìn)行死亡教育，使之克服恐懼的心理。

（2）傳媒發(fā)揮積極正面的宣傳作用：由于社會(huì)上對(duì)臨終關(guān)懷相應(yīng)知識(shí)的普及度較低，公眾對(duì)臨終關(guān)懷的知曉程度不足，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員從事相關(guān)工作時(shí)容易造成一定的誤解和困難。 作為公眾與醫(yī)護(hù)之間的媒介，媒體應(yīng)發(fā)揮重要的媒介作用，普及相關(guān)醫(yī)療知識(shí)， 告知公眾腫瘤病人需要社會(huì)群體的關(guān)愛，將臨終關(guān)懷這一人文概念傳播給廣大群眾。臨終關(guān)懷事業(yè)是一項(xiàng)有利民眾的崇高事業(yè)，通過醫(yī)護(hù)人員的悉心照顧，使晚期腫瘤患者在生命終結(jié)時(shí)能夠體面、安心、平靜地離去。

（3）構(gòu)建和諧的工作環(huán)境：醫(yī)療單位應(yīng)加大投入臨終關(guān)懷相關(guān)專業(yè)的硬件設(shè)施，配備足夠的專業(yè)人員，制造融洽的工作氛圍，塑造和諧、安全的工作環(huán)境，讓醫(yī)護(hù)人員有積極、平和的工作狀態(tài)，以便更好的為腫瘤患者服務(wù)。

（4）為從業(yè)人員配備專業(yè)心理醫(yī)師進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)：長(zhǎng)期面對(duì)晚期腫瘤患者的病痛折磨及高病死率對(duì)醫(yī)護(hù)人員心理的負(fù)面影響很大，心理狀態(tài)需要定期干預(yù)。積極正面的心理干預(yù)能夠幫助醫(yī)護(hù)人員盡快地走出挫敗感，豁達(dá)的面對(duì)患者的離世，并獲得專業(yè)成就感。建議對(duì)于剛參加此項(xiàng)工作的年輕醫(yī)護(hù)人員在就業(yè)前經(jīng)過專業(yè)心理咨詢師進(jìn)行系統(tǒng)的疏導(dǎo)安撫，分散注意力，減輕焦慮抑郁水平，以促進(jìn)他們更快的融入工作隊(duì)伍，更加積極地面對(duì)工作。