核心穩(wěn)定性訓練聯(lián)合針刺治療慢性腰椎間盤突出癥療效觀察

馮娜娜，李海燕，易正珩，肖良珍，羅會珍

（廣東省深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院 康復科，廣東 深圳 518000）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）是骨科門診常見疾病，其主要病理改變?yōu)檠甸g盤在退行性變的基礎上發(fā)生纖維環(huán)破裂，髓核突出或脫出于椎管內，并壓迫相鄰的脊神經(jīng)根而產生腰腿痛癥狀[1]。目前保守治療LDH患者首選的治療手段包括按摩、牽引、中藥及針灸等多種治療，但療效不一[2]。近年的研究發(fā)現(xiàn)內外環(huán)境失穩(wěn)是包括LDH在內的多種脊柱病變發(fā)生的重要原因，腰部和腹部核心肌群力量減弱、腰椎結構穩(wěn)定性差在慢性腰腿痛的發(fā)生和反復發(fā)作中具有重要作用[3]。國外也有研究發(fā)現(xiàn)對腰腿痛患者進行核心肌群的穩(wěn)定性訓練，能夠有效改善癥狀[4]。針灸是中醫(yī)特色治療手段，通過多年的驗證，針灸是中醫(yī)治療LDH的有效手段，目前已成為世界衛(wèi)生組織推薦應用的非手術治療手段之一[5]。本研究自2017年起應用核心穩(wěn)定性訓練聯(lián)合針刺治療腰椎間盤突出癥，并與單純針刺治療比較效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院中醫(yī)康復科門診2017年1月-2018年6月收治的LDH患者160例。納入標準：①符合中華醫(yī)學會《物理與康復醫(yī)學診療指南》中LDH的診斷標準；②年齡＞25歲，＜70歲；③ 發(fā)病時間＞3個月，腰腿痛、活動障礙癥狀以單側為主；④影像學檢查病變部位在L4/L5或L5/S1椎間盤；⑤意識清楚，能夠配合完成訓練；⑥自愿參加本次臨床試驗，并簽署協(xié)議書。排除標準：①有腰椎嚴重創(chuàng)傷或手術史；②合并腰椎畸形、腫瘤、結核及強直性脊柱炎等疾病；③腰椎間盤突出癥急性發(fā)作者，腰背部癥狀嚴重不能完成訓練；④合并腰椎滑脫、髓核脫出及椎管狹窄等需手術治療；⑤腦血管疾病后遺癥患者，合并嚴重心肝腎功能障礙者；⑥妊娠或哺乳期患者。將上述符合納入標準的160例LDH患者按照數(shù)字隨機表法分為針刺組和聯(lián)合組，每組80例，針刺組男46例，女34例；年齡26～69歲，平均（43.8±9.6）歲，病程（1.8±0.6）年，病變位于L4/L5椎間盤43例，L5/S1椎間盤37例。聯(lián)合組男41例，女39例；年齡27～69歲，平均（44.6±9.2）歲，病程（1.9±0.5）年，病變位于L4/L5椎間盤45例，L5/S1椎間盤35例。兩組年齡、性別、病程及病變部位差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院倫理委員會審批同意。

1.2 方法

1.2.1 針刺治療 主穴：腰4～骶1椎兩側夾脊穴、患側環(huán)跳、患側秩邊。配穴根據(jù)患側下肢的疼痛部位選擇，疼痛位于前部選足三里、痹關和伏兔；位于外側選懸鐘、昆侖和陽陵泉；位于后側則選殷門、委中和承山。針具選擇環(huán)球牌不銹鋼毫針，夾脊穴選擇0.3 mm×40 mm針具，無菌棉球消毒皮膚后垂直于皮膚緩慢刺入；環(huán)跳、秩邊0.3 mm×75 mm針具直刺，深度為1.5～2.5寸，深度以針感傳達至下肢為宜。配穴選擇0.3 mm×40 mm針具直刺1～2寸，提插捻轉得氣。主穴得氣后接達佳電針儀（型號6805-D）脈沖治療儀，連續(xù)波，設定頻率為5 Hz，電流強弱以肌肉出現(xiàn)節(jié)律性震顫且患者能夠耐受為宜。針刺治療每日治療一次，每周治療5次，每次治療時間為25 min。

1.2.2 核心穩(wěn)定性訓練 ①動作由四足跪位開始，收腹，保持身體兩側穩(wěn)定，左手牽伸，右腿向后伸直，使右手和左腿受力，并且保持身體穩(wěn)定，做這個動作時，一定要盡量把抬起的上肢和下肢盡量延伸，做到有牽拉整個身體的感覺，每次可以維持10 s，左右交替各做10個，之后逐漸增加時間和強度。②平板支撐，就是身體要做到像一塊板子一樣被手臂支撐在地面上，但是每個部位都有相應要求，首先臀部高度保持不超過肩部，其次肩峰超過手臂的肘關節(jié)，最后雙腳分開與肩同寬，每次可以維持5～10 s，之后逐漸延長時間。③俯臥，雙手向前自然平伸，盡可能抬高右腿和左臂，在最高點維持3 s，緩慢放下，然后相同的姿勢，抬高左腿和右臂，整個過程中要保持整個軀干緊貼在地面或者創(chuàng)面上，并且頭微微抬起，脖子不要過度用力，讓整個身體在運動中保持平衡。每次可以維持10 s，左右交替各做10個。④俯臥位，雙手向前自然平伸，同時抬起臀部和雙腿，讓自身的軀干和髖關節(jié)緊貼地面，在最高處停留5～10 s，感覺到腰背部肌肉緊張收縮，然后緩慢放下。⑤躺在運動墊上，將手臂放在身體兩側保持放松狀態(tài)，把雙腳及小腿下部放在瑞士球上，通過收緊臀部和腿部肌肉保持骨盆抬離地面，但是整個過程中要求保持脊柱的中立位并且不允許腰背彎曲，每次維持10 s。⑥躺在運動墊上，將手臂放在身體兩側保持放松狀態(tài)，把雙腳及小腿下部放在瑞士球上，通過收緊臀部和腿部肌肉保持骨盆抬離地面，然后交替地將一條腿從瑞士球上抬起，最高點保持5～10 s，整個過程中盡量保持瑞士球不動，左右交替各10個。⑦躺在運動墊上，將手臂放在身體兩側保持放松狀態(tài)，把雙腳及小腿下部放在瑞士球上，通過收緊臀部和腿部肌肉保持骨盆抬離地面，用雙腳把球慢慢移向臀部，然后再慢慢伸直，10次/組，整個過程中都要保持骨盆離開地面，并且保持脊柱中立位，且不允許腰背彎曲。運動前后都要熱身運動，如有特殊情況，可根據(jù)患者的具體情況選擇運動的種類和運動的時間強度。1次/d，5次/周。

針刺組接受針刺治療，聯(lián)合組接受核心穩(wěn)定性訓練聯(lián)合針刺治療，兩組均治療4周及8周后評價療效。

1.3 觀察指標

1.3.1 腰椎功能評定 應用日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopedic Association,JOA）腰痛疾患療效評定系統(tǒng)[6]評價兩組治療前后腰椎功能，共包括自覺癥狀、臨床檢查和日?；顒?個方面，評分范圍為0～29分，評分越高表示腰椎功能越好。

1.3.2 腰椎功能對日常生活的影響 應用Oswestry腰椎功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）[7]評分評定，ODI指數(shù)共包括單項功能5個條目、疼痛1個條目、個人綜合功能4個條目，每個條目根據(jù)功能障礙情況評0～5分，評分越高表明功能障礙越嚴重。

1.3.3 疼痛程度 應用疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS）[8]評價兩組治療前后疼痛程度，0分為無痛，10分為難以忍受的最劇烈疼痛，由患者根據(jù)疼痛程度劃出相匹配的評分。

1.3.4 腰部活動范圍（range of motion,ROM）應用MicroFET3便攜式關節(jié)活動測試儀，以骶1椎體為定位，測量患者前屈、后伸和側屈角度。

1.3.5 療效評價 參照文獻[9]制定療效評價標準 ：控制，無疼痛，腰椎活動不受限，直腿抬高試驗超過70°；顯效，疼痛減輕，腰椎活動基本不受限，直腿抬高試驗超過70°；有效，疼痛減輕，腰椎活動情況有改善，直腿抬高試驗超過60°，但不足70°；無效，疼痛癥狀及腰椎活動情況無改善。（控制+顯效+有效）/總例數(shù)×100%=總有效率。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0軟件分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)。JOA、VAS、ODI及腰椎活動度均為計量資料，且符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（±s）表示，腰椎活動度及實驗室檢查指標組間、組內比較采用t檢驗，JOA、VAS、ODI不同時間點組內比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗；總有效率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組JOA、ODI、VAS評分比較

針刺組和聯(lián)合組分別有77例、76例患者完成臨床試驗，針刺組有2例認為療效不滿意、1例由于工作原因未能完成試驗；聯(lián)合組1例對療效不滿意、2例罹患其他疾?。X血管1例，交通事故1例）、1例由于工作原因未能完成臨床試驗。治療前兩組JOA、VAS、ODI評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組JOA評分逐漸增加，VAS、ODI評分逐漸降低，治療4周、8周后，聯(lián)合組VAS、ODI評分低于針刺組（P＜0.01）、JOA評分高于針刺組（P＜0.01），差異均有統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2 兩組腰椎活動范圍比較

治療前兩組LDH患者腰椎前屈、后伸、左屈及右屈活動度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組腰椎活動度均顯著改善（P＜0.01），聯(lián)合組腰椎前屈、后伸、左屈及右屈角度均大于針刺組（P＜0.01），差異均有統(tǒng)計學意義，見表2。

2.3 兩組臨床療效比較

治療后聯(lián)合組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.903，P=0.015），見表3。

表1 兩組治療前后JOA、ODI、VAS評分比較 （±s，分）

表1 兩組治療前后JOA、ODI、VAS評分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) JOA ODI VAS治療前 治療4周 治療8周 治療前 治療4周 治療8周 治療前 治療4周 治療8周針刺組 77 11.4±2.6 14.5±3.1 19.5±3.7 27.6±5.4 16.2±4.5 9.2±2.3 6.8±2.0 5.4±1.5 4.2±1.4聯(lián)合組 76 10.9±2.8 17.3±3.4 23.6±3.9 28.1±5.6 13.8±4.7 5.7±1.5 7.0±2.2 4.6±1.4 2.6±0.9 t值 1.145 5.324 6.672 0.562 3.226 11.133 0.589 3.409 8.397 P值 0.254 0.000 0.000 0.575 0.002 0.000 0.557 0.001 0.000

表2 兩組治療前后腰椎活動范圍比較 （±s，°）

表2 兩組治療前后腰椎活動范圍比較 （±s，°）

組別 例數(shù) 前屈后伸治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值針刺組 77 31.7±9.0 59.1±12.2 15.859 0.000 9.8±2.8 18.3±4.5 14.073 0.000聯(lián)合組 76 30.5±9.2 72.9±13.7 22.398 0.000 9.4±3.1 23.7±4.7 22.141 0.000 t值 0.816 6.852 0.838 7.259 P值 0.415 0.000 0.403 0.000

續(xù)表2

表3 兩組臨床療效比較 例

3 討論

核心肌群是指附著于髖關節(jié)、腰椎等骨骼，具有維持脊柱穩(wěn)定的一組肌群，共包括豎脊肌、多裂肌、腰方肌及腹直肌等29塊肌肉，這些肌群與腰痛的反復發(fā)作存在一定聯(lián)系[10]。LDH患者內源性穩(wěn)定系統(tǒng)受到破壞，脊柱趨于不穩(wěn)定狀態(tài)，導致腰痛的發(fā)生[11]；同時，內源性穩(wěn)定系統(tǒng)的破壞加大了外源性穩(wěn)定系統(tǒng)的負荷，久之可導致核心肌群痙攣、萎縮和肌力不足，這些力學的改變使脊柱的穩(wěn)定性進一步下降，形成惡性循環(huán)，成為LDH患者腰痛久治不愈、反復發(fā)作的重要原因。Hosseinifar等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，對慢性腰痛患者進行核心肌群穩(wěn)定性訓練，可有效降低患者疼痛評分，增加患側肌肉群的厚度，由此，筆者認為核心穩(wěn)定性訓練對LDH所致的腰痛應有一定療效。針刺是中醫(yī)學傳統(tǒng)治療手段之一，可有效改善局部血流量，緩解炎癥水腫，具有可靠的鎮(zhèn)痛效果[13]。夾脊穴是LDH針灸治療的常用穴位，取之可通達督脈、膀胱經(jīng)的經(jīng)氣，從而調和陰陽，通暢氣血[14]。針刺秩邊、環(huán)跳可舒筋活絡、緩解止痛，疏通腰部和下肢經(jīng)脈氣血。結合電針可促進腰部肌肉舒縮運動，緩解神經(jīng)根的壓迫，改善局部的炎癥反應[15]。本研究對77例LDH患者進行核心穩(wěn)定性訓練聯(lián)合針刺治療，4周后與單純應用針刺治療的對照組比較，腰椎功能明顯改善，疼痛癥狀明顯減輕，8周后腰椎活動范圍明顯加大。核心穩(wěn)定性訓練可提高LDH患者核心肌群的募集能力和耐疲勞性能[16]，增強核心肌群的力量，尤其增強豎脊肌、多裂肌及棘間肌等位于深部椎旁肌群的肌力。使這些肌肉在運動時增強軀干肌群的協(xié)調性，從而增加脊柱的穩(wěn)定性，緩解LDH相關癥狀，改善腰椎功能，增加腰椎活動范圍。因此核心穩(wěn)定性訓練聯(lián)合針刺治療LDH的療效優(yōu)于單純針刺治療，可使更多的LDH患者從中獲益。

但本研究不足之處在于并未進一步探討核心穩(wěn)定性訓練聯(lián)合針刺治療LDH的具體機制，可作為筆者進一步研究的重點。另外，核心穩(wěn)定性訓練聯(lián)合針刺治療LDH的長期療效也有待于增加樣本量、延長隨訪時間進一步驗證。