經(jīng)纖維支氣管鏡介入冷凍聯(lián)合其他方法治療氣管支氣管結(jié)核的療效及不良反應(yīng)分析

王志剛 劉媛媛

氣管支氣管結(jié)核(endobronchial tuberculosis，EBTB)是導(dǎo)致氣管支氣管良性狹窄的最主要因素[1]。Pathak等[2]研究顯示，未經(jīng)有效治療的EBTB約68%會(huì)在發(fā)病4～6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)不同程度的支氣管狹窄或閉塞，隨著病情的延長(zhǎng)，支氣管狹窄或閉塞的發(fā)生率會(huì)上升至90%以上。潰瘍壞死型(Ⅱ型)和肉芽增殖型(Ⅲ型)EBTB患者非常容易發(fā)生支氣管狹窄，尤其是Ⅲ型EBTB患者，往往最終造成支氣管?chē)?yán)重狹窄甚至閉塞。經(jīng)纖維支氣管鏡(簡(jiǎn)稱(chēng)“纖支鏡”)介入冷凍治療技術(shù)可以清除肉芽組織和壞死物，促進(jìn)抗結(jié)核藥物發(fā)揮作用，聯(lián)合霧化吸入、局部灌注，從而提升治療效果[3]。本研究選擇2015年5月至2018年6月盤(pán)錦市傳染病醫(yī)院就診的64例采用經(jīng)纖支鏡介入冷凍治療，聯(lián)合規(guī)范化抗結(jié)核藥物治療，以及局部灌注、霧化吸入抗結(jié)核藥物治療的Ⅱ型、Ⅲ型EBTB患者，探討其臨床療效與安全性。

資料和方法

一、研究對(duì)象

1. 研究對(duì)象及分組：選擇2015年5月至2018年6月盤(pán)錦市傳染病醫(yī)院就診的符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，且完成治療的64例EBTB患者。其中，2017年3月及以前我院未開(kāi)展纖支鏡下冷凍治療，共收治患者31例，作為對(duì)照組；2017年4月及以后我院開(kāi)展纖支鏡下冷凍治療，共收治患者33例，作為觀察組。

2. 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均行纖支鏡檢查，符合Ⅱ型、Ⅲ型EBTB鏡下表現(xiàn)，并有下列至少一項(xiàng)者：①纖支鏡活檢組織病理診斷符合EBTB；②刷檢或肺泡灌洗液抗酸桿菌檢測(cè)陽(yáng)性，或結(jié)核分枝桿菌核酸(TB-DNA)檢測(cè)陽(yáng)性，或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性；③痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性，或TB-DNA檢測(cè)陽(yáng)性，或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有纖支鏡檢查和治療禁忌證者；②復(fù)治患者或有明確耐藥證據(jù)的患者；③初次纖支鏡檢查時(shí)已發(fā)生瘢痕狹窄或閉塞或管壁軟化的患者；④出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或有基礎(chǔ)肝腎功能不全，不能維持初治方案者；⑤并發(fā)HIV感染者；⑥長(zhǎng)期服用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素治療者；⑦血糖不能控制的糖尿病患者。

二、資料收集

1. 一般資料：觀察組中，男9例，女24例；男∶女=1∶2.7；年齡17～72歲，平均(43.12±16.82)歲；病程14～336 d，中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1,Q3)]為84(42，168) d。對(duì)照組中，男10例，女21例；男∶女=1∶2.1，年齡18～74歲，平均(44.03±15.52)歲；病程7～252 d，M(Q1,Q3)為84(42，168) d。

2. 實(shí)驗(yàn)室檢查：痰或肺泡灌洗液，或支氣管刷檢、或活檢標(biāo)本檢查抗酸染色、TB-DNA檢測(cè)、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)(BACTEC MGIT 960分枝桿菌快速檢測(cè)系統(tǒng))任一項(xiàng)或1項(xiàng)以上檢查結(jié)果為陽(yáng)性視為陽(yáng)性結(jié)果。觀察組陽(yáng)性31例，對(duì)照組陽(yáng)性29例；GeneXpert MTB/RIF檢查結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)利福平耐藥基因，藥物敏感性試驗(yàn)均未見(jiàn)對(duì)異煙肼、利福平、乙胺丁醇耐藥。

兩組患者其余各項(xiàng)特征的比較見(jiàn)表1。各項(xiàng)指標(biāo)在兩組間的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

三、治療方法

1. 介入治療設(shè)備：儀器設(shè)備采用Olympus BF-1T150型可彎曲電子纖支鏡(日本奧林巴斯公司)；Kooland300型冷凍治療儀(北京庫(kù)藍(lán)科技有限公司)，冷源為CO2。

2. 藥物治療：(1)對(duì)照組采用規(guī)范的全身抗結(jié)核藥物治療方案(3H-R-Z-E/9H-R-E)，同時(shí)霧化吸入異煙肼注射液1支(規(guī)格為2 ml/支，每支含異煙肼0.1 g；天津金耀藥業(yè)有限公司生產(chǎn))，持續(xù)10 min，3次/d；經(jīng)纖支鏡使用異煙肼注射液2支，沖洗2～3次(規(guī)格同上；應(yīng)用的支數(shù)和沖洗次數(shù)可根據(jù)支氣管內(nèi)病變的廣泛程度和分泌物量進(jìn)行調(diào)整)，反復(fù)沖洗病變組織表面并充分抽吸分泌物，使用活檢鉗清除病灶的干酪樣壞死物及肉芽組織，最后灌注異煙肼注射液0.2 g(1次/周)，直到纖支鏡下觀察Ⅱ型、Ⅲ型EBTB表現(xiàn)消失或瘢痕形成。(2)觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，采用纖支鏡介入冷凍治療。方法包括凍切和凍融[4]。首先進(jìn)行凍切治療，凍切是在冷凍狀態(tài)下將探頭黏附于病變組織表面，并用撕扯的方式切除病變組織，清除潰瘍及肉芽腫表面的干酪樣壞死物，切除基底部較小的肉芽組織，解除氣道阻塞。然后行凍融治療，凍融治療是將探頭插入到病變組織內(nèi)實(shí)施冷凍，使組織發(fā)白脫水，持續(xù)2～3 min即停止冷凍，使其自然解凍。一次冷凍和一次解凍的過(guò)程為一個(gè)凍融周期；主要針對(duì)基底寬厚和體積較大的肉芽組織，以及不易進(jìn)行凍切的病變；一般冷凍的治療有效深度約3 mm。根據(jù)病灶的大小，可以多點(diǎn)、多次凍融；一般每次治療冷凍和凍融4～6個(gè)周期。凍融治療結(jié)束后，再用凍切或鉗取的方式清除表面的壞死組織，充分吸出血和分泌物。最后局部灌注異煙肼注射液0.2 g。囑患者取患側(cè)臥位臥床10 min。根據(jù)患者耐受程度和病情需要制定復(fù)查和治療周期，一般不短于1次/周。直到纖支鏡下觀察Ⅱ型、Ⅲ型EBTB表現(xiàn)消失或瘢痕形成。

四、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1. 纖支鏡下療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：活動(dòng)期EBTB的最終結(jié)局是進(jìn)入穩(wěn)定期，潰瘍愈合，出現(xiàn)干酪樣壞死，肉芽組織消失，黏膜無(wú)充血水腫，無(wú)瘢痕、狹窄、閉塞，可能會(huì)出現(xiàn)管壁軟化形成等。根據(jù)進(jìn)入穩(wěn)定期支氣管管腔及黏膜的具體表現(xiàn)，將鏡下療效分為以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)顯效，黏膜光滑或少許瘢痕形成，視野所見(jiàn)支氣管的管腔無(wú)明顯狹窄或輕度狹窄(即管腔>2/3原管腔直徑)；(2)有效，黏膜輕度瘢痕攣縮，視野所見(jiàn)支氣管管腔中度狹窄(即管腔>1/3原管腔直徑)；(3)無(wú)效，黏膜重度瘢痕攣縮，視野所見(jiàn)支氣管管腔重度狹窄(即管腔<1/3原管腔直徑)或閉塞，或管壁軟化?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

表1 各項(xiàng)特征在兩組患者間的比較

注a：采用連續(xù)校正的卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較

2. 臨床癥狀療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：(1)顯效，咳嗽、咳痰及呼吸困難等癥狀完全消失；(2)有效，咳嗽、咳痰及呼吸困難等癥狀有明顯改善；(3)無(wú)效，咳嗽、咳痰及呼吸困難等癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或加重。

3. 痰菌陰轉(zhuǎn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治療6個(gè)月后，觀察患者痰菌陰轉(zhuǎn)情況。連續(xù)2個(gè)月查痰或肺泡灌洗液或刷檢組織抗酸桿菌涂片、TB-DNA、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)均為陰性。

4. 胸部CT掃描結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：(1)顯效，肺內(nèi)病灶吸收≥1/2及不張的肺組織完全復(fù)張，氣管支氣管無(wú)狹窄；(2)有效，肺內(nèi)病灶吸收<1/2及不張的肺組織部分復(fù)張；(3)無(wú)效，肺內(nèi)病灶無(wú)吸收或擴(kuò)大播散，且肺不張無(wú)變化。

5. 氣促評(píng)分：治療3個(gè)月后，觀察患者氣促評(píng)分情況。按照美國(guó)胸科協(xié)會(huì)氣促評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。0級(jí)：正常；1級(jí)：快步行走出現(xiàn)氣促；2級(jí)：平常速度步行出現(xiàn)氣促；3級(jí)：平常速度步行因氣促而停止步行；4級(jí)：輕微活動(dòng)后便出現(xiàn)氣促。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為每個(gè)級(jí)別計(jì)1分，共計(jì)4分。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者痰菌陰轉(zhuǎn)率的比較

治療前兩組患者痰菌檢查結(jié)果的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.00，P=1.000)。治療后觀察組痰菌總陰轉(zhuǎn)率為96.8%，明顯高于對(duì)照組的65.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.78，P=0.002)。見(jiàn)表2。

二、兩組患者纖支鏡檢查結(jié)果的比較

1. 纖支鏡下有效率的比較：觀察組患者纖支鏡下觀察顯效19例，有效12例，無(wú)效2例，總有效率為93.9%(31/33)；對(duì)照組患者顯效11例，有效9例，無(wú)效11例，總有效率為64.5%(20/31)。觀察組纖支鏡下有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.55，P=0.003)。

2. 不同類(lèi)型患者纖支鏡檢查結(jié)果的比較：Ⅱ型EBTB患者治療有效率為100.0%(19/19)，與對(duì)照組(85.0%，17/20)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher精確概率檢驗(yàn)，P=0.231)；Ⅲ型EBTB患者治療有效率為85.7%(12/14)，明顯高于對(duì)照組的36.4%(4/11)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher精確概率檢驗(yàn)，P=0.017)。

3. 纖支鏡下介入治療次數(shù)的比較：觀察組患者纖支鏡下介入治療次數(shù)為2～8次，M(Q1,Q3)為5(4，6)次，明顯少于對(duì)照組[6～11次；9(8，10)次]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=6.05，P<0.001)。

三、兩組患者臨床癥狀有效率的比較

觀察組患者臨床癥狀顯效18例，有效14例，無(wú)效1例，總有效率為97.0%(32/33)；對(duì)照組患者臨床癥狀顯效11例，有效12例，無(wú)效8例，總有效率為74.2%(23/31)。觀察組患者臨床癥狀總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.11，P=0.024)。

四、兩組患者CT檢查結(jié)果的比較

CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)觀察組顯效17例，有效13例，無(wú)效3例，總有效率為90.9%(30/33)；對(duì)照組患者顯效10例，有效11例，無(wú)效10例，總有效率為67.7%(21/31)。觀察組患者CT檢查總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.30，P=0.021)。

五、兩組患者氣促評(píng)分變化情況

治療前兩組患者氣促評(píng)分相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后觀察組患者氣促評(píng)分為1(0，1)分，明顯低于對(duì)照組的2(1，2)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.37，P<0.001)。

六、兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

1. 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較：觀察組和對(duì)照組患者均有8例(分別占24.2%和25.8%)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.02，P=0.885)。各不良反應(yīng)發(fā)生情況見(jiàn)表3。

2. 兩組患者不良反應(yīng)的治療：兩組均有患者出現(xiàn)肺部結(jié)核病變播散，且在不良反應(yīng)中占比最高，但經(jīng)過(guò)繼續(xù)全身化療，播散病變均能完全吸收，不影響患者整體預(yù)后；兩組術(shù)后均出現(xiàn)胸痛和發(fā)熱患者，胸部CT檢查未見(jiàn)氣胸及縱隔氣腫，病變未見(jiàn)播散，在采取對(duì)癥處理、休息后均自行緩解；觀察組2例患者在凍切治療中出現(xiàn)一過(guò)性血氧飽和度降低，暫停治療，加大吸氧流量(5 L/min)后很快緩解，再次治療前給予病變支氣管利多卡因局部注射充分麻醉，避免動(dòng)作過(guò)度粗暴，均順利地繼續(xù)進(jìn)行了治療；觀察組和對(duì)照組各有1例患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難，給予吸氧2 L/min、地塞米松2 mg霧化吸入治療后很快緩解。

表2 兩組患者痰菌陰轉(zhuǎn)率的比較

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 (例)

討 論

EBTB是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病，是結(jié)核病的特殊臨床類(lèi)型，多繼發(fā)于肺結(jié)核，活動(dòng)性肺結(jié)核伴發(fā)EBTB的比率高達(dá)10%～38.8%[5-6]。Ⅱ型和Ⅲ型EBTB表現(xiàn)為黏膜的潰瘍、干酪樣壞死及肉芽組織增生[7]，此時(shí)為結(jié)核性損傷的明顯期和病變的可逆性階段。如果此時(shí)不給予有效的干預(yù)治療，可導(dǎo)致氣管、支氣管管腔不可逆狹窄甚至閉塞，成為結(jié)核病復(fù)發(fā)和耐藥結(jié)核病發(fā)生的重要原因之一[8]。即使進(jìn)行充分的抗結(jié)核藥物治療，仍有60%～95%的EBTB患者會(huì)出現(xiàn)支氣管狹窄，甚至閉塞、肺不張等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要借助胸外科手術(shù)行肺葉切除治療[9-12]。因此，Ⅱ型、Ⅲ型EBTB早期正確診斷與采取介入治療措施，可延緩、避免氣道狹窄、閉塞和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于患者的預(yù)后有著重要意義[9]。

近年來(lái)，纖支鏡下介入技術(shù)在EBTB治療方面取得了巨大的進(jìn)展，在全身化療和霧化治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合纖支鏡下介入手術(shù)是治療EBTB的主要手段之一[3]。纖支鏡下灌洗、局部給藥、鉗夾、針形電刀、激光、氬氣刀、微波、冷凍、球囊擴(kuò)張、支架等，極大地豐富了EBTB的治療手段[13-15]。根據(jù)EBTB的分型、分期不同，需采取不同的纖支鏡下介入治療方法[16]。鏡下局部灌注抗結(jié)核藥物治療能夠保證藥物對(duì)病灶組織的直接作用，提高局部的藥物濃度，從而促進(jìn)病灶的愈合，增強(qiáng)治療效果[17-19]。因Ⅱ型、Ⅲ型EBTB病變局部炎癥及變態(tài)反應(yīng)嚴(yán)重，傳統(tǒng)的纖支鏡下清創(chuàng)及灌注藥物治療方式對(duì)Ⅱ型、Ⅲ型，特別是Ⅲ型EBTB的臨床療效往往不佳[20]。熱消融(電刀、微波、激光、氬氣刀)治療可能破壞支氣管黏膜下層及軟骨，刺激肉芽組織過(guò)度增生，導(dǎo)致氣道再狹窄的發(fā)生；并可能會(huì)發(fā)生支氣管穿孔或者管腔內(nèi)燃燒等風(fēng)險(xiǎn)，不良反應(yīng)大，遠(yuǎn)期療效不確切[21-22]。近些年采用纖支鏡下介入冷凍技術(shù)，聯(lián)合全身化療及局部灌注抗結(jié)核藥物治療EBTB取得了較好的效果[23-24]。

冷凍治療是一種物理治療方法，1986年英國(guó)學(xué)者M(jìn)aiwand 首次用冷凍技術(shù)治療氣管內(nèi)腫瘤，并取得了成功[4]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于支氣管疾病的治療中。冷凍技術(shù)可利用物理低溫冷凍使病變組織發(fā)生冰晶現(xiàn)象，通過(guò)凍結(jié)的細(xì)胞毒作用來(lái)破壞生物學(xué)物質(zhì)；還可收縮毛細(xì)血管，導(dǎo)致血流緩慢淤積，局部出現(xiàn)組織缺血性壞死；在反復(fù)凍融的過(guò)程中，細(xì)胞內(nèi)外的冰晶碾磨破壞細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞器，解凍時(shí)小血管內(nèi)皮損傷，滲透性增加。此過(guò)程持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，因此冷凍還存在延遲治療效應(yīng)。不同組織對(duì)冷凍治療的敏感性亦不相同，Ⅱ型、Ⅲ型EBTB病變組織含水量均較多，對(duì)冷凍治療敏感[5, 25-27]。冷凍治療可以有效清除氣道內(nèi)的黏液栓、干酪樣壞死物及過(guò)度增生的肉芽組織，能夠最大程度地緩解支氣管狹窄；同時(shí)還有利于組織修復(fù)，改善膠原蛋白的合成，促進(jìn)壞死黏膜的愈合；有效抑制肉芽組織過(guò)度再生，防止瘢痕組織形成，有效避免氣道狹窄的出現(xiàn)[21, 28]。冷凍治療僅針對(duì)病變組織故不影響正常黏膜組織的生長(zhǎng)，局部創(chuàng)面較小，極少造成含水量較少的支氣管軟骨組織破壞，極少發(fā)生氣道穿孔，安全性高[23-24]。

本研究結(jié)果顯示，Ⅱ型、Ⅲ型EBTB在全身抗結(jié)核藥物治療、霧化吸入的基礎(chǔ)上，給予纖支鏡下介入冷凍和灌注治療收到較好的療效。觀察組痰菌陰轉(zhuǎn)率、臨床癥狀有效率、纖支鏡下有效率、CT檢查有效率均明顯高于對(duì)照組；同時(shí)觀察組介入治療次數(shù)明顯少于對(duì)照組，治療后氣促指數(shù)明顯低于對(duì)照組。本次研究結(jié)果還顯示，對(duì)于Ⅱ型EBTB的療效，觀察組與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而對(duì)于Ⅲ型EBTB，觀察組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，突出了冷凍治療對(duì)Ⅲ型EBTB治療的優(yōu)勢(shì)。另外，本次研究發(fā)現(xiàn)兩組患者Ⅱ型EBTB的治療效果均優(yōu)于Ⅲ型EBTB?；贓BTB的病理發(fā)展過(guò)程，Ⅲ型EBTB是Ⅱ型EBTB病情的進(jìn)展和延續(xù)，提示患者的預(yù)后與病程的長(zhǎng)短有直接關(guān)系，與肉芽組織增生程度明顯相關(guān)。所以，提高識(shí)別EBTB的能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷、治療至關(guān)重要，如果錯(cuò)過(guò)潰瘍壞死期，進(jìn)入肉芽組織過(guò)度增生階段或者是瘢痕修復(fù)階段，隨著病情的進(jìn)展，療效會(huì)明顯下降，預(yù)后也會(huì)較差。

觀察組與對(duì)照組均有8例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不良反應(yīng)主要包括發(fā)熱、胸痛、一過(guò)性血氧飽和度降低和術(shù)后呼吸困難。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)胸痛和發(fā)熱的患者，胸部CT檢查未見(jiàn)氣胸及縱隔氣腫，也未發(fā)現(xiàn)病變播散，可給予對(duì)癥處理，休息后患者均自行緩解；觀察組2例在凍切治療中出現(xiàn)一過(guò)性血氧飽和度降低，給予暫停治療，加大吸氧流量至5 L/min后很快緩解，再次治療前采用利多卡因給予病變支氣管充分麻醉，避免動(dòng)作過(guò)度粗暴，均可以繼續(xù)進(jìn)行治療。觀察組和對(duì)照組各有1例患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難，給予吸氧2 L/min及地塞米松2 mg霧化吸入后，患者很快得到緩解。2例患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難，其病變均位于左主支氣管，考慮左主支氣管本身狹長(zhǎng)，介入治療后黏膜水腫，暫時(shí)性加重氣道狹窄，造成患者呼吸困難。筆者認(rèn)為，這與治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、治療面積過(guò)大、凍切治療動(dòng)作過(guò)度粗暴及氣道損傷過(guò)重有關(guān)。因此，對(duì)于氣管、主支氣管病變廣泛且嚴(yán)重者，冷凍治療不能操之過(guò)急，應(yīng)該循序漸進(jìn)，首先清理主要?dú)獾赖娜庋拷M織和干酪樣壞死物，保護(hù)大氣道的通暢；再由上到下，從近到遠(yuǎn)進(jìn)行清理。筆者不贊同一次性清理過(guò)多的病變組織，以及清除纖支鏡下所見(jiàn)的所有病變組織。介入治療時(shí)間要控制在30 min之內(nèi)，術(shù)后宜給予少量糖皮質(zhì)激素(地塞米松2 mg)局部灌注治療，可以減少術(shù)后黏膜過(guò)度水腫的出現(xiàn)；2次治療至少間隔1周以上，使得損傷的支氣管黏膜得到充分的修復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組3例、對(duì)照組4例患者術(shù)后肺部出現(xiàn)結(jié)核病變播散，筆者體會(huì)纖支鏡灌洗、灌注和介入治療中易出現(xiàn)病變播散的情況，但以往學(xué)者鮮有報(bào)道。為避免或減輕病變播散，首先要對(duì)患者進(jìn)行充分麻醉，減少嗆咳；先查健側(cè)，后查患側(cè)支氣管；在灌洗時(shí)盡量減少液體量；對(duì)準(zhǔn)目標(biāo)支氣管管口，盡可能精準(zhǔn)到亞段支氣管；盡快抽吸灌洗液體；介入治療前，對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)化抗結(jié)核藥物治療至少達(dá)到1周以上。纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)EBTB時(shí)，首先做好標(biāo)本的采集和氣道功能的評(píng)估，不建議立即行介入冷凍治療。本研究中，2例患者在被發(fā)現(xiàn)時(shí)立即行冷凍治療，均發(fā)生了發(fā)熱及肺部病變的播散情況；在出現(xiàn)病變播散后仍繼續(xù)原抗結(jié)核藥物治療方案，1個(gè)月后CT復(fù)查，播散的病變均得到吸收。提示肺部結(jié)核病灶暫時(shí)播散不影響患者整體預(yù)后。

關(guān)于冷凍治療，筆者有幾點(diǎn)想要說(shuō)明：凍切治療動(dòng)作要輕盈迅速，探頭貼附于病變的表面，不宜插入過(guò)深，冷凍時(shí)間避免過(guò)長(zhǎng)，如果探頭進(jìn)入組織過(guò)深，冷凍時(shí)間持續(xù)過(guò)長(zhǎng)，則冷凍組織體積過(guò)大，不容易切除。切忌過(guò)度的暴力撕扯，可能會(huì)引起患者不適，如劇烈咳嗽、躁動(dòng)，甚至心率增快、血氧飽和度下降等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)大出血或損傷軟骨環(huán)造成氣道穿孔、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥[29]。筆者體會(huì)是：可視下探頭剛有霜凍現(xiàn)象應(yīng)立即將鏡體和探頭同時(shí)后退，將黏附于探頭的組織切除，等待解凍。筆者不同意“冷凍時(shí)間長(zhǎng)達(dá)4～5 s”的觀點(diǎn)，這樣很難將凍結(jié)的組織切除。關(guān)于單次冷凍持續(xù)時(shí)間的問(wèn)題，很多學(xué)者報(bào)道為90 s以?xún)?nèi)[15, 23-24]。筆者認(rèn)為，冷凍時(shí)間過(guò)短不足以使細(xì)胞壞死，不足以形成足夠大的冰晶體積，這樣會(huì)影響病變組織的壞死脫落；而時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)使周?chē)＝M織凍傷；本次研究根據(jù)肉芽組織病變大小，時(shí)間控制在2～3 min，效果較佳。因本研究患者例數(shù)少，沒(méi)有設(shè)立對(duì)照研究，需要在單次冷凍時(shí)間方面再做進(jìn)一步研究。

本研究不良反應(yīng)發(fā)生率較文獻(xiàn)[14-15, 24]高，可能與納入標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，也可能與技術(shù)水平有關(guān)；但兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示冷凍治療未增加治療風(fēng)險(xiǎn)。但因本研究患者例數(shù)較少，均未見(jiàn)到出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，如氣管壁穿孔、氣胸、大出血、嚴(yán)重心律失常等，需要納入更多的患者，進(jìn)一步觀察治療情況。

綜上所述，經(jīng)纖支鏡行介入冷凍治療Ⅱ型、Ⅲ型EBTB的臨床療效明顯，痰菌陰轉(zhuǎn)率高，可以減少介入治療次數(shù)，有效改善患者氣促指數(shù)；且操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用較低，患者耐受性較好，值得在臨床推廣應(yīng)用。