基于跨理論模型個體化訪視護(hù)理形式在產(chǎn)后盆底肌功能鍛煉的應(yīng)用效果*

王麗， 蔡巧生， 孫慧娟， 陳良珍

佛山市婦幼保健院婦科(廣東佛山 528000)

盆底疾病在女性產(chǎn)后中很常見，引起盆底功能障礙主要原因?yàn)楣桥璧撞康募∪馑沙冢渲信c盆底肌肉功能障礙相關(guān)的癥狀包括下尿路癥狀、腸道癥狀、性功能障礙、脫垂癥狀和疼痛，嚴(yán)重影響了產(chǎn)后婦女的生活質(zhì)量[1]。目前盆底肌功能鍛煉是治療盆底肌肉功能障礙的重要治療手段，研究[2]表明，通過規(guī)范的盆底肌功能鍛煉后，能顯著改善產(chǎn)后婦女的盆底功能障礙癥狀，包括尿失禁、胃腸道癥狀和性功能等。在制定規(guī)范的盆底肌功能鍛煉后，其執(zhí)行持續(xù)的盆底功能鍛煉有賴于婦女的依從性，其主要原因是婦女對產(chǎn)后盆底康復(fù)的重視度不夠，因此影響了康復(fù)鍛煉的效果[3]。跨理論模型(The Transtheoretical Model，TTM)是一種綜合的治療理論，其主要目的是促進(jìn)健康行為的改變，通過評估個體是否愿意采取新的更健康的行為，并提供策略或變革過程來指導(dǎo)個體其健康行為的改善[4]。該模型主要認(rèn)為行為改變需要變化過程，包括意向前期、意向期、準(zhǔn)備期、行動期和維持期[5]。目前TTM理論已經(jīng)逐漸應(yīng)用到臨床及護(hù)理的干預(yù)中，其中包括針對高血壓用藥依從性、慢性阻塞性肺疾病及卒中后康復(fù)的疾病中[6-7]。其結(jié)果顯示了采用基于TTM的干預(yù)方法能顯著提高患者的依從性和自我管理水平，從而有效提高臨床干預(yù)效果。因此，針對需要進(jìn)行產(chǎn)后盆底肌功能鍛煉的患者，本研究旨在通過設(shè)計(jì)基于TTM個體化訪視護(hù)理形式并進(jìn)行應(yīng)用，探討其對盆底功能障礙患者的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年2月共60例經(jīng)陰道分娩婦女，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初產(chǎn)婦單胎妊娠的婦女；(2)經(jīng)陰道足月分娩；(3)獲得患者知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并妊娠相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)婦，包括子癇、妊娠期糖尿病等；(2)行剖宮產(chǎn)或手術(shù)助產(chǎn)的婦女；(3)既往合并骨盆損傷；(4)合并精神系統(tǒng)疾病或認(rèn)知障礙不能完成研究的婦女；(5)不能獲得隨訪的婦女。 患者在簽署知情同意書后，根據(jù)時(shí)間順序分配隨機(jī)數(shù)字，再按隨機(jī)數(shù)字順序分為觀察組和對照組，每組30例，觀察組采用基于TTM個體化訪視護(hù)理形式進(jìn)行隨訪，對照組進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理隨訪。納入研究的兩組產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)指數(shù)、孕周、新生兒體重、文化程度和家庭收入比例對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 盆底肌功能鍛煉的方案制定 分4個階段，包括在出院1周內(nèi)進(jìn)行縮肛運(yùn)動的功能鍛煉；出院1周到42 d時(shí)進(jìn)行具體的生活習(xí)慣改變以及持續(xù)進(jìn)行盆底功能鍛煉；出院42 d到出院6個月的根據(jù)婦女具體盆底功能制定自行陰道啞鈴操、電刺激和生物反饋治療方案。

項(xiàng)目觀察組(n=30)對照組(n=30)t/2值P值年齡(歲)28.3±4.427.9±4.70.3400.735體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)26.1±2.325.7±2.80.6050.548孕周(周)39.1±1.339.2±0.80.3590.721新生兒體重(g)3 152±4143 218±4520.5900.558文化程度1.2000.273 高中及以下1822 大學(xué)以上128家庭月收入0.3000.584 1萬以上119 1萬以下1921

1.2.2 常規(guī)出院指導(dǎo)及隨訪 對照組由?？谱o(hù)士對產(chǎn)婦出院后第1、4周及每個月進(jìn)行1次的電話隨訪，了解產(chǎn)婦的盆底功能康復(fù)鍛煉情況，并進(jìn)行具體指導(dǎo)，讓產(chǎn)婦根據(jù)盆底肌功能鍛煉制定方案在家及返院進(jìn)行干預(yù)治療。

1.2.3 TTM個體化訪視護(hù)理 (1)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的建立：建立該干預(yù)措施的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，并進(jìn)行小組分工，每個小組具體至少包括1名主管護(hù)師，建立的團(tuán)隊(duì)充分進(jìn)行培訓(xùn)，以了解具體TTM個體化訪視護(hù)理形式的特點(diǎn)，同時(shí)培訓(xùn)訪視技巧和量表的評價(jià)方法；(2)TTM個體化訪視護(hù)理策略的制定：針對TTM理論，制定6個月的干預(yù)和訪視策略，具體根據(jù)TTM模型的5個時(shí)期(意向前期、意向期、準(zhǔn)備期、行動期和維持期)采用針對性的干預(yù)措施和策略，同時(shí)每個時(shí)期均具有個體的自我變化過程，具體干預(yù)措施和策略如表1所示。初次訪視在患者出院后1周進(jìn)行，二次訪視在患者出院后3個月進(jìn)行，每次根據(jù)患者所處的TTM模型中的時(shí)期階段給予相應(yīng)的干預(yù)策略。見表2。

表2 TTM個體化訪視護(hù)理形式在產(chǎn)后盆底肌功能鍛煉的干預(yù)策略

1.3 評價(jià)指標(biāo) 評估兩組出院1周和出院3個月所處的行為時(shí)期，分別在6個月時(shí)對比兩組患者在盆底肌功能鍛煉方案執(zhí)行的依從性，能執(zhí)行90%以上的執(zhí)行項(xiàng)目的判定為依從性良好，記錄兩組出現(xiàn)尿失禁的比例，以及產(chǎn)后6個月盆底肌張力的情況，具體分為0～5級，分別對應(yīng)0～5分，分?jǐn)?shù)越高表明盆底肌力越好。評價(jià)出院時(shí)和出院6個月后兩組患者的腰圍、臀圍、腹部皮皺和體質(zhì)指數(shù)的情況，對比兩組患者在出院時(shí)和出院6個月的生活質(zhì)量(GQOLI-74)評分，GQOLI-74評分具體包括生活狀態(tài)、軀體功能、心理功能及社會功能4個維度，分值越高生活質(zhì)量越好。采用女性性功能指數(shù)(Female Sexual Function Index，F(xiàn)SFI)對兩組患者于孕前和產(chǎn)后6個月和懷孕性生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)期兩組產(chǎn)婦的行為改變時(shí)期比例對比 觀察組1周和3個月處于行動期和維持期產(chǎn)婦的比例均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同時(shí)期兩組產(chǎn)婦所處行為改變時(shí)期的比例比較 例(%)

2.2 兩組盆底肌鍛煉依從性和功能對比 觀察組在出院6個月進(jìn)行盆底肌功能鍛煉依從性良好比例顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=18.373,P<0.001)。且觀察組出現(xiàn)尿失禁的比例顯著少于對照組(P=0.026)，觀察組平均的盆底肌力顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.482,P<0.001)。見表4。

2.3 兩組產(chǎn)婦身體指數(shù)對比 兩組患者出院時(shí)的腰圍、臀圍、腹部皮皺和體質(zhì)指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院6個月觀察組的腰圍、臀圍、腹部皮皺和體質(zhì)指數(shù)均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

項(xiàng)目例數(shù)依從性良好[例(%)]尿失禁[例(%)]盆底肌力觀察組3027(90.0)1(3.3)3.71±0.32對照組3011(36.7)7(23.3)3.14±0.36t/2值18.373-6.482P值<0.0010.026<0.001

項(xiàng)目 例數(shù)腰圍(cm)臀圍(cm)腹部皮皺(cm)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)出院時(shí)6個月出院時(shí)6個月出院時(shí)6個月出院時(shí)6個月觀察組3078.6±4.772.3±3.692.6±3.989.2±3.52.9±0.42.3±0.324.9±2.421.9±1.9對照組3079.1±6.375.4±4.193.1±4.392.4±3.82.8±0.52.6±0.324.6±2.223.1±1.6t值0.3483.1120.4723.3930.8553.8730.5052.646P值0.7290.0030.6390.0010.396<0.0010.6160.01

2.4 生活質(zhì)量和性功能評價(jià) 兩組產(chǎn)婦出院時(shí)的GQOLI-74評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.998,P=0.322)，出院6個月觀察組的GQOLI-74評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.747,P=0.008)；兩組產(chǎn)婦孕前的FSFI評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.226,P=0.225)，出院6個月觀察組的FSFI評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.236,P<0.001)，見表6。

項(xiàng)目例數(shù)GQOLI-74FSFI出院時(shí)出院6個月孕前出院6個月觀察組30216.8±21.4247.3±24.133.7±6.822.4±4.7對照組30222.1±19.7231.4±20.631.5±7.116.5±4.0t值0.9982.7471.2265.236P值0.3220.0080.225<0.001

3 討論

在本項(xiàng)研究中，針對產(chǎn)后盆底肌功能鍛煉的階段方案執(zhí)行護(hù)理干預(yù)中，采用基于TTM個體化訪視護(hù)理形式其顯著提高了產(chǎn)婦盆底肌鍛煉的依從性，也顯著減少了產(chǎn)婦在產(chǎn)后發(fā)生尿失禁的比例，提高了盆底肌力，顯著改善了產(chǎn)婦的身體指標(biāo)，促進(jìn)了產(chǎn)后康復(fù)和生活質(zhì)量的提高。這表明了采用TTM理論能提高產(chǎn)婦的自我管理效能，明確了以TTM理論模型建立的個體化訪視護(hù)理形式促進(jìn)了產(chǎn)婦對盆底肌鍛煉康復(fù)方案的執(zhí)行，以及對盆底功能的康復(fù)具有良好的應(yīng)用效果。

本研究中可以發(fā)現(xiàn)，在出院1周時(shí)兩組產(chǎn)婦其所處于不同行為時(shí)期的比例具有顯著的差異，在出院3周后兩組之間的差異更加明顯。TTM理論中主要提出了個人經(jīng)過認(rèn)識到行為轉(zhuǎn)變的過程中需要經(jīng)歷6個變化階段：意向前、意向、準(zhǔn)備、行動、維持和終止[8]。終止不是原始模型的一部分，而較少用于應(yīng)用健康相關(guān)行為的變化階段。明確患者的每個變化階段，采用不同的干預(yù)策略從而有效地將人員轉(zhuǎn)移到下一個變革階段，然后通過模型進(jìn)行維持，這是理想的健康行為模型[9]。在意向前期中，產(chǎn)婦并未打算執(zhí)行盆底康復(fù)功能鍛煉計(jì)劃，其主要的原因是產(chǎn)婦并未意識到問題或產(chǎn)生負(fù)面后果，這個階段的人經(jīng)常低估改變行為的利弊，過分強(qiáng)調(diào)改變行為的缺點(diǎn)。意向期階段的產(chǎn)婦開始認(rèn)識到她們的行為可能存在問題[10]，并且更加周到和實(shí)際地考慮改變行為的利弊， 并容易進(jìn)入準(zhǔn)備期，向行為的改變邁出一小步，并認(rèn)為改變行為可以帶來更健康的生活。在產(chǎn)婦進(jìn)入行動期后，其已經(jīng)開展了規(guī)范化的盆底肌康復(fù)鍛煉，并打算繼續(xù)推進(jìn)行為改變，以促進(jìn)系統(tǒng)康復(fù)。在維持期，產(chǎn)婦已經(jīng)維持了一段時(shí)間的行為改變，并有意識繼續(xù)維持這種行為[11]，以進(jìn)一步促進(jìn)自己的盆底功能康復(fù)。多數(shù)產(chǎn)婦出院后并未重視對盆底功能的康復(fù)鍛煉，從而導(dǎo)致了產(chǎn)婦在產(chǎn)后較長的時(shí)間盆底功能恢復(fù)緩慢，甚至導(dǎo)致了產(chǎn)婦出現(xiàn)尿失禁等臨床癥狀。本研究結(jié)果中觀察組1周和3個月處于行動期和維持期產(chǎn)婦的比例均顯著高于對照組，這顯示了對產(chǎn)婦個體具體處于不同的行為時(shí)期采用的個體化訪視干預(yù)，促進(jìn)了其處于意向期向行動期和維持期的轉(zhuǎn)變，這是促進(jìn)產(chǎn)婦依從性提高的重要原因。

同時(shí)，產(chǎn)后腹部、臀部的皮膚及肌肉松弛，特別是陰道肌纖維部分?jǐn)嗔押螅痍幍辣谒沙?，也進(jìn)一步影響了產(chǎn)婦的性生活質(zhì)量[12]。本研究的方案中分了4個階段系統(tǒng)地進(jìn)行盆底功能鍛煉，包括縮肛運(yùn)動、陰道啞鈴操、電刺激和生物反饋治療方案等方案均是能有效改善盆底肌肉的主流鍛煉方案[13]。但采用常規(guī)隨訪的形式能堅(jiān)持完整進(jìn)行該康復(fù)鍛煉方案的產(chǎn)婦比例比較少，采用TTM模型的個體化訪視護(hù)理也進(jìn)一步促進(jìn)了產(chǎn)婦在6個月的腰圍、臀圍、腹部皮皺和體質(zhì)指數(shù)指標(biāo)的改善，且出院6個月觀察組的GQOLI-74和FSFI評分均顯著高于對照組，這也顯示了隨著盆底功能鍛煉促進(jìn)了生活質(zhì)量和性生活質(zhì)量的改善。目前TTM模型也廣泛應(yīng)用于高血壓、糖尿病及體育鍛煉的自我管理效能的提高中[14-16]，針對不同的行為時(shí)期，TTM理論的整體的干預(yù)方法比較多樣化，但如何進(jìn)一步優(yōu)化在每個時(shí)期中的干預(yù)策略仍值得深入研究。

綜上所述，基于TTM的個體化訪視護(hù)理形式能顯著提高婦女產(chǎn)后盆底肌功能鍛煉的依從性，促進(jìn)產(chǎn)后盆底功能康復(fù)，顯著提高了產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。