2.4 mm鎖定加壓接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床效果及腕關(guān)節(jié)功能評價(jià)

唐芳根, 鐘俊橋, 劉建庭

1井岡山大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院(江西井岡山 343000); 2井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院骨科(江西井岡山 343000)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床一種發(fā)病率較高的骨折類型，約占前臂骨折75%，多見于老年婦女，青壯年患者均為遭受外傷暴力傷害者[1]。以往臨床常采用傳統(tǒng)手法復(fù)位石膏外固定治療，經(jīng)實(shí)踐證實(shí)用于簡單穩(wěn)定型骨折療效確切，但是對于橈骨遠(yuǎn)端C型骨折而言，由于骨折塊較多、不穩(wěn)定，手術(shù)治療解剖復(fù)位及固定困難，術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)“骨折再移位及畸形愈合”等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量。再加之患者以老年人居多，常伴有骨質(zhì)疏松癥，以致閉合復(fù)位的方式對塌陷關(guān)節(jié)面及粉碎的骨折塊復(fù)位效果并不理想，因此臨床多主張采用手術(shù)干預(yù)[2]。本研究主要探討2.4 mm鎖定加壓接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床效果及對腕關(guān)節(jié)功能的影響，以97例患者展開對比分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院骨科2015年2月至2016年11月收治的97例橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者作為研究對象，均對本研究知情并簽署知情同意書，且本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者男50例，女47例，年齡33～72歲，平均(54.1±3.8)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間3～8 d，平均(5.8±1.1)d；AO分型：C1型32例，C2型36例，C3型29例；其中左側(cè)62例，右側(cè)35例。參照WHO標(biāo)準(zhǔn)以骨密度檢查結(jié)果分組：骨量正常組(n=30)、骨量降低組(n=36)、骨質(zhì)疏松組(n=31)。上述一般資料組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者經(jīng)檢查均符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)骨傷分會(huì)會(huì)議關(guān)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：腕部疼痛、腫脹明顯，常波及手背及前臂下段；明顯移位者會(huì)出現(xiàn)餐叉畸形或者鍋鏟樣畸形，且關(guān)節(jié)處及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限；X線正側(cè)位片顯示尺骨莖突較橈骨莖突向遠(yuǎn)側(cè)突出；(2)均為C型骨折；(3)年齡≥18歲；(4)存在明顯外傷史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有前臂或者腕部其他部位骨折而影響腕關(guān)節(jié)功能者；(2)存在神經(jīng)系統(tǒng)障礙、依從性差者，隨訪困難；(3)惡性病變引發(fā)的病理性骨折者。

1.3 方法 97例橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者均采用2.4 mm鎖定加壓接骨板治療，手術(shù)具體步驟：患者進(jìn)入手術(shù)室后保持仰臥位躺平，常規(guī)鋪設(shè)消毒方巾并建立靜脈通路。待臂叢神經(jīng)組織麻醉滿意后，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，于患者橈側(cè)腕屈肌入路，避開正中神經(jīng)及周圍動(dòng)脈血管神經(jīng)將旋前方肌切開、剝離，促使橈骨遠(yuǎn)端及骨折端充分顯露。清理斷端，在C型臂X線機(jī)透視作用下解剖復(fù)位，糾正骨折短縮、關(guān)節(jié)面塌陷及掌傾角、尺傾角，并用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定。若背側(cè)移位復(fù)位困難，可于背側(cè)相應(yīng)位置作小切口協(xié)助復(fù)位，對于克氏針臨時(shí)固定困難者，可選擇外固定架臨時(shí)固定。檢查復(fù)位是否滿意，若滿意可評估、調(diào)整尺橈穩(wěn)定性，若斷端存在骨缺損情況，可進(jìn)行人工骨植骨，置入鋼板并采用螺釘依次進(jìn)行固定，無任何異常后常規(guī)沖洗并修復(fù)旋前方肌，縫合切口并加壓包扎。

術(shù)后患者均常規(guī)進(jìn)行抗感染、消腫及抗骨質(zhì)疏松等治療，一般不予以外固定，待生命體征穩(wěn)定后可遵醫(yī)囑進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)屈伸手指活動(dòng)及主動(dòng)行肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。疼痛緩解之后進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。2周后可進(jìn)行腕關(guān)節(jié)尺偏、橈偏、旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，1個(gè)月后可循序漸進(jìn)開展抗阻力練習(xí)。

1.4 觀察指標(biāo) 評價(jià)治療效果，統(tǒng)計(jì)兩組患者骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

兩組患者均于術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1、6、12個(gè)月復(fù)診時(shí)攝取標(biāo)準(zhǔn)的橈骨遠(yuǎn)端正位、側(cè)位及切線位X線片，參照Kreder等標(biāo)準(zhǔn)[4]由專人測量其掌傾角、尺偏角、橈骨莖突高度變化。

采用Gartland-Werler評分系統(tǒng)[5]對患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評價(jià)，包括殘留畸形、對疼痛的主觀評價(jià)、對活動(dòng)范圍及握力的客觀評價(jià)、并發(fā)癥4個(gè)部分，判定標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)：0～2分；良：3～8分；可：9～20分；差：≥21分。優(yōu)良率=(優(yōu)秀+良好)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 97例患者術(shù)后有2例患者經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面遺留臺(tái)階1 mm，隨訪1年期間發(fā)現(xiàn)臺(tái)階模糊感消失，其余95例(97.9%)患者均實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，骨折愈合滿意，臨床愈合時(shí)間為6～11周，平均骨折臨床愈合時(shí)間(8.1±1.3)周。術(shù)后6例(6.2%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中皮神經(jīng)損傷、異位骨化各2例(2.1%)，另2例(2.1%)伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、下尺橈脫位等癥狀，因此術(shù)后螺釘固定松動(dòng)，20 d后鋼板近端扭傷拔出，造成術(shù)后畸形愈合，未出現(xiàn)肌腱損傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等癥狀，手術(shù)效果良好。

2.2 術(shù)前術(shù)后即刻患者掌傾角、尺偏角、橈骨莖突高度 97例患者術(shù)后即刻、1、6、12個(gè)月掌傾角、尺偏角、橈骨莖突高度均恢復(fù)至正常范圍，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

項(xiàng)目 術(shù)前術(shù)后即刻術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月掌傾角(°)-10.1±11.55.3±6.1?5.0±7.4?4.9±8.6?4.5±9.0?尺偏角(°)5.9±18.219.6±4.3?19.3±4.0?18.9±3.8?16.2±4.3?橈骨莖突高度(cm)0.2±0.31.0±0.3?0.8±0.2?0.8±0.1?0.7±0.1?

*與術(shù)前對比P<0.05

2.3 各組術(shù)后的腕關(guān)節(jié)功能情況 骨質(zhì)疏松組腕關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率(77.4%)明顯低于骨量正常組、骨量降低組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組術(shù)后的腕關(guān)節(jié)功能情況對比 例(%)

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端是指截面為四邊形的橈骨遠(yuǎn)端向截面為三角形的橈骨干移行變化的區(qū)域，此處松質(zhì)骨與密質(zhì)骨相連接，骨皮質(zhì)較薄，屬于解剖薄弱處。另外該位置是手和前臂之間進(jìn)行力量傳導(dǎo)的必經(jīng)途徑，其關(guān)節(jié)面呈由背側(cè)向掌側(cè)、由橈側(cè)向尺側(cè)的凹面，正常情況下，尺偏20°～25°、掌傾10°～15°，但是當(dāng)摔倒手撐地情況下，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面尺橈側(cè)和掌背側(cè)受力失衡，會(huì)導(dǎo)致受力相對集中于一側(cè)發(fā)生骨折。上個(gè)世紀(jì)90年代，AO組織根據(jù)橈骨遠(yuǎn)端骨折嚴(yán)重程度提出了新的AO分型方法，其中C型主要是指復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，分為C1(關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折，無干骺端粉碎)、C2(關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折，合并干骺端粉碎)、C3(粉碎關(guān)節(jié)內(nèi)骨折)共3個(gè)級(jí)別，為骨折固定方式選擇及預(yù)后評價(jià)提供了極大的指導(dǎo)作用[6]。

目前學(xué)界關(guān)于骨遠(yuǎn)端C型骨折的治療仍存在一定的爭議，其中外固定架技術(shù)操作簡單，且術(shù)中創(chuàng)傷小，但是對側(cè)方骨折塊的穩(wěn)定作用較差，部分患者不能實(shí)現(xiàn)精確復(fù)位，以致術(shù)后患者無法早期進(jìn)行功能鍛煉，且容易出現(xiàn)“腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)僵硬、骨折延遲愈合”等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后?，F(xiàn)階段，有學(xué)者提出了橈骨遠(yuǎn)端C型骨折臨床治療的相關(guān)原則，認(rèn)為對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，精確進(jìn)行關(guān)節(jié)重建是關(guān)鍵，恢復(fù)掌傾角、尺偏角、橈骨莖突高度決定了最終療效，能夠?yàn)閷?shí)現(xiàn)良好的功能恢復(fù)提供機(jī)會(huì)，因此多數(shù)患者雖然經(jīng)保守或者微創(chuàng)方法能夠取得理想的治療效果，但是針對部分復(fù)雜骨折，例如不穩(wěn)定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或者陳舊性畸形愈合等，開展切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療十分必要[7-8]。

近年來隨著“三柱”理論的建立及手術(shù)操作技術(shù)逐步提升，切開復(fù)位鋼板、螺釘內(nèi)固定在臨床應(yīng)用概率明顯增加，特別是對于合并骨折端向背側(cè)及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折患者也能獲取良好的固定穩(wěn)定性，從而獲取較為理想的療效。鎖定加壓接骨板是切開復(fù)位手術(shù)中常用材料，是將螺釘與接骨板鎖定為一體，鎖定后不會(huì)將接骨板拉向接骨板，內(nèi)固定支架可實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定固定，因此即使接骨板與骨塊未完全貼合，但是骨折復(fù)位后位置也不易出現(xiàn)位移，相對其他接骨板而言，生物力學(xué)穩(wěn)定性更優(yōu)，同時(shí)可大大降低螺釘松動(dòng)的可能性，且植骨量少，對于關(guān)節(jié)周圍骨折及關(guān)節(jié)面粉碎性骨折的青壯年患者或者骨質(zhì)疏松的老年患者，均可有效改善預(yù)后，目前已成為臨床首選的內(nèi)固定材料[9]。本研究中筆者所采用的2.4 mm鎖定加壓接骨板是對原有3.5 mm鎖定加壓鋼板的改進(jìn)，優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1)其遠(yuǎn)端鎖定鎖定螺釘直徑減小至2.4 mm，且數(shù)目增加至5個(gè)，可固定橈骨莖突及中柱較小骨折塊；(2)改良后遠(yuǎn)端鎖定孔呈5°角，能夠避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔之中，有效固定更近關(guān)節(jié)的骨折塊；(3)另外接骨板遠(yuǎn)端保留18°的成角設(shè)計(jì)，聯(lián)合鋼板遠(yuǎn)端鎖定螺釘?shù)钠脚_(tái)設(shè)計(jì)，可使接骨板更為貼近骨面解剖位，有助于復(fù)位維持解剖角度[10-11]。生物力學(xué)試驗(yàn)顯示，在掌背側(cè)手術(shù)入路中分別采用3.5、2.4 mm鎖定加壓鋼板，發(fā)現(xiàn)兩者均具有理想的力學(xué)穩(wěn)定優(yōu)勢，可滿足患者骨折固定穩(wěn)固性高及早期鍛煉的要求，特別是2.4 mm鋼板組更適用于近關(guān)節(jié)面骨折[12-13]。本研究中，97例橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者經(jīng)2.4 mm鎖定加壓鋼板治療，術(shù)后1年骨量正常組、骨量降低組腕關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率分別達(dá)93.3%、91.7%，表明治療效果確切，且術(shù)后即刻患者掌傾角、尺偏角、橈骨莖突高度均基本恢復(fù)正常，且效果持續(xù)至1年后隨訪結(jié)束，與近期學(xué)者報(bào)道存在一致性，充分說明2.4 mm鎖定加壓鋼板應(yīng)用于橈骨遠(yuǎn)端C型骨折臨床治療具有穩(wěn)定的力學(xué)效果，相對既往其他支撐鋼板，其在骨折復(fù)位方面優(yōu)勢更為明顯。

有學(xué)者研究中[14]，認(rèn)為掌側(cè)、背側(cè)入路使用2.4 mm鎖定加壓鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折均能夠滿足復(fù)位及固定需要，實(shí)現(xiàn)良好的治療效果，本研究結(jié)果也驗(yàn)證了這一點(diǎn)。但是，需要注意的是，雖然患者術(shù)后即刻掌傾角與隨訪結(jié)束時(shí)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是測量數(shù)據(jù)存在輕微差異?？紤]可能與關(guān)節(jié)面邊緣背側(cè)骨塊粉碎、呈薄片狀相關(guān)，以致固定螺釘時(shí)為了避免背側(cè)肌腱損傷，會(huì)選擇偏短型螺釘，影響背側(cè)邊緣固定穩(wěn)定性，且術(shù)后功能鍛煉過程中會(huì)出現(xiàn)骨折移位現(xiàn)象，均會(huì)對掌傾背側(cè)測量點(diǎn)造成影響，故而在臨床實(shí)踐中要對背側(cè)緣骨片固定情況加強(qiáng)重視，術(shù)前可對橫斷面每枚螺釘?shù)墓潭ú课贿M(jìn)行評估，選擇合適長度的掌側(cè)螺釘進(jìn)行固定，既能保證骨折塊固定的穩(wěn)定性，又可避免螺釘過長對背側(cè)造成刺激。另外在術(shù)中，筆者發(fā)現(xiàn)21例患者關(guān)節(jié)面復(fù)位后存在斷端骨缺損現(xiàn)象，為此，術(shù)中輔助植骨術(shù)進(jìn)行干預(yù)，術(shù)后患者骨折正常愈合，且關(guān)節(jié)功能得到良好恢復(fù)，說明術(shù)中對骨缺損患者植骨對于改善預(yù)后必要且有一定價(jià)值，與其他學(xué)者研究結(jié)果相一致。特別是對于骨缺損、關(guān)節(jié)面體現(xiàn)患者，植骨不僅可以填充缺損，與螺釘結(jié)合加強(qiáng)塌陷關(guān)節(jié)面的支撐，且還能縮短骨折愈合時(shí)間，深受患者認(rèn)可[15-16]。

此外，本研究中老年患者居多，由于伴有骨質(zhì)疏松癥狀，其骨折粉碎度及骨質(zhì)量差，會(huì)影響術(shù)中固定及術(shù)后功能恢復(fù)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松組患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率較低。經(jīng)分析主要因素如下：骨質(zhì)疏松會(huì)影響局部骨折愈合質(zhì)量，另外此類患者神經(jīng)肌肉系統(tǒng)等運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力較差，因此在骨折治療中改善骨質(zhì)疏松癥狀尤為必要[17-18]。從術(shù)后并發(fā)癥角度分析，術(shù)中有2例患者出現(xiàn)正中皮神經(jīng)損傷，術(shù)后隨著身體機(jī)能改善，癥狀消失；發(fā)生異位骨化2例，探討其原因，發(fā)現(xiàn)與局部骨及軟組織損傷嚴(yán)重、術(shù)中廣泛剝離有關(guān)，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能得到良好恢復(fù)。另2例伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、下尺橈脫位等癥狀患者，術(shù)后螺釘早期松動(dòng)，相對其他患者而言，近端鋼板螺釘固定穩(wěn)定性差，20 d后鋼板近端扭傷拔出，造成術(shù)后畸形愈合，提示我們需要提高對骨質(zhì)疏松癥的重視，積極預(yù)防及治療此證，以合理規(guī)避影響誘發(fā)術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，最大程度幫助患者實(shí)現(xiàn)預(yù)后改善。

綜上所述，2.4 mm鎖定加壓接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床效果顯著，能夠有效改善患者腕關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣。