乙型肝炎肝硬化并發(fā)原發(fā)性肝癌相關(guān)危險(xiǎn)因素Meta分析

陳曦陽光 吳君

最新統(tǒng)計(jì)，每年全球新患肝癌人數(shù)為74.8萬人，因肝癌死亡者高達(dá)69.6萬人，全球新發(fā)肝癌病例有50%發(fā)生在中國。衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，我國肝癌死亡率在各種癌癥死亡率中位居第二。而臨床研究發(fā)現(xiàn)，肝炎后肝硬化(cirrhosis)是肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)發(fā)生的危險(xiǎn)因素，在我國主要以乙型肝炎病毒(HBV)感染為主，調(diào)查發(fā)現(xiàn)約有80%的HCC都由乙型肝炎肝硬化(hepatitic cirrhosis，HC)發(fā)展而來。目前，國內(nèi)外對乙型肝炎肝硬化并發(fā)HCC危險(xiǎn)因素的研究報(bào)道甚少。所以，如能明確潛在的HCC危險(xiǎn)因素，對早期預(yù)防HCC，改善患者生存質(zhì)量有著重要意義[1-2]。因此，本研究對過去十幾年來發(fā)表的乙肝型肝炎硬化合并原發(fā)性肝癌危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究進(jìn)行薈萃分析，探討乙型肝炎肝硬化合并原發(fā)性肝癌的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為其預(yù)防和控制提供依據(jù)。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(一)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)2005至2018年國內(nèi)外發(fā)表的獨(dú)立的按乙型肝炎肝硬化有無合并肝癌分為病例組和對照組進(jìn)行暴露因素比較的回顧性研究，研究對象為中國的乙型肝炎肝硬化人群，樣本量不限。病例組診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須是以HC為病例，且經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查明確為HCC，對照組診斷標(biāo)準(zhǔn)：以HC為病例，且經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查明確排除HCC，暴露因素為所有與原發(fā)性肝癌相關(guān)的因素。(2)研究目的及設(shè)計(jì)方案相同或相似。(3)各文獻(xiàn)研究必須提供原始數(shù)據(jù)、影響因素的OR值及各自的95%CI。(4)必須能檢索到全文。針對納入Meta分析的文獻(xiàn)，當(dāng)同一作者或課題組的多篇文獻(xiàn)之間有關(guān)聯(lián)，只納入信息量最大、最具代表性的文獻(xiàn)。(5)納入文獻(xiàn)語種限制為中文或英文。

(二)文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重復(fù)發(fā)表、屬于橫斷面研究的文獻(xiàn)、綜述、無原發(fā)性肝癌相關(guān)因素的且無法通過計(jì)算獲得OR值的文獻(xiàn)；(2)動物實(shí)驗(yàn)。

二、文獻(xiàn)檢索策略

采用主題詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合的方法，以 “Hepatitic cirrhosis”“Hepatocellular carcinoma”“Primary liver cancer”“Risk factors”“Case-control study”為檢索詞檢索PubMed、EBSCO、Highwire、Web of Science(2005.01-2018.07)數(shù)據(jù)庫；以“乙肝”“肝硬化”“原發(fā)性肝癌”“危險(xiǎn)因素”“病例對照研究”“分析”為檢索詞，檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫?？紤]到乙型肝炎肝硬化合并原發(fā)性肝癌影響因素的研究較少，且較早研究的數(shù)據(jù)完整性、代表性會偏差，因此，將中英文數(shù)據(jù)庫檢索時間均限定為2005年1月至2018年7月。

三、文獻(xiàn)質(zhì)量評價

對所納入的文獻(xiàn)采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(NOS)進(jìn)行3方面的評價：①研究人群選擇；②組間可比性；③暴露和結(jié)果的確定性。采用星級系統(tǒng)半量化原則，滿分9顆星。

四、發(fā)表偏倚的量化及敏感性分析

廣西對東盟出口貿(mào)易對跨境人民幣結(jié)算的擾動也是立即做出正向響應(yīng)，第2期左右達(dá)到最大（2.0左右）。第3期之后，廣西對東盟出口貿(mào)易對跨境人民幣結(jié)算擾動的響應(yīng)有所下降，第6期左右響應(yīng)為0。在第6期后，廣西對東盟出口貿(mào)易對跨境人民幣結(jié)算擾動的響應(yīng)緩慢增加，且為正向。說明跨境人民幣貿(mào)易業(yè)務(wù)發(fā)展可以促進(jìn)廣西對東盟貿(mào)易出口增長。

采用漏斗圖(文獻(xiàn)≥5篇)及Egger’s線性回歸法來估計(jì)發(fā)表偏倚程度。Egger’s法對偏倚的檢測統(tǒng)計(jì)量為α對應(yīng)的t值和P值，判斷是否存在發(fā)表偏倚。如果截距α對應(yīng)的P<0.1，或95%CI不包含0，則提示有發(fā)表偏倚。通過隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型結(jié)果的比較進(jìn)行敏感性分析檢測Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性。

五、質(zhì)量控制

在文獻(xiàn)檢索、篩選、資料提取和數(shù)據(jù)分析階段，由2名研究人員采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行，并將結(jié)果進(jìn)行核對，出現(xiàn)分歧或不一致時通過討論或由第三位研究人員協(xié)助解決。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

閱讀文獻(xiàn)，按Meta分析要求整理數(shù)據(jù)，采用Excel 2007軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行核對，不同類型的數(shù)據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)化。應(yīng)用Stata 14.0軟件對資料進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)及合并分析。檢驗(yàn)資料異質(zhì)性的統(tǒng)計(jì)量有I2及P值，若P<0.05，I2≥50%判斷有明顯的異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P>0.05，I2<50%判斷研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，計(jì)算并合并OR值及其95%CI,繪制森林圖。

結(jié) 果

一、 文獻(xiàn)的基本情況

通過文獻(xiàn)檢索，初檢出文獻(xiàn)共109篇，其中中文文獻(xiàn)77篇，英文文獻(xiàn)32篇。按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)篩選最終納入分析的文獻(xiàn)共12篇[1-12]，其中中文文獻(xiàn)11篇，英文文獻(xiàn)1篇；納入人群總數(shù)2 313例，病例組1 171例，對照組1 142例。納入研究為基于乙型肝炎肝硬化人群的病例對照研究。納入文獻(xiàn)基本情況見表1。

表1 乙型肝炎肝硬化和原發(fā)性肝癌的病例-對照研究

二、納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價所有文獻(xiàn)運(yùn)用NOS量表進(jìn)行評分(表2)。

二、 主要危險(xiǎn)因素的Meta分析

應(yīng)用Stata14.0軟件進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，性別、糖尿病病史、不良飲食習(xí)慣、未經(jīng)抗病毒治療、HBsAg陽性、HBeAg陽性、抗-HBe陽性的檢驗(yàn)結(jié)果顯示，P>0.05,提示文獻(xiàn)同質(zhì)，因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。飲酒史、吸煙史、肝癌家族史、HBV DNA含量的異質(zhì)性結(jié)果顯示，P<0.001,提示文獻(xiàn)不同質(zhì)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并(表3)。

Meta分析結(jié)果，納入的12篇文獻(xiàn)，根據(jù)二分類變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，將危險(xiǎn)因素分為11類，通過表3可以看出飲酒史、吸煙史、肝癌家族史以及HBV DNA水平4種暴露因素在各研究之間存在較大異質(zhì)性(I2>50%)，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型，其他7類變量(I2<50%)采用固定效應(yīng)模型。經(jīng)Stata14.0軟件數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，各組間合并效應(yīng)量OR值(95%CI)均不包含1，假設(shè)檢驗(yàn)P<0.05，Meta分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以糖尿病病史、未行抗病毒治療兩個因素為例(圖1，2)。

表2 運(yùn)用NOS量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價

注：NOS量表對文獻(xiàn)質(zhì)量評價采取星級系統(tǒng)半量化原則，滿分9顆星。1.病例確定是否恰當(dāng)；2.病例代表性；3.對照選擇；4.對照確定；5.設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)分析考慮病例和對照的可比性(混雜因素控制)；6.暴露因素確定；7.采取相同方法確定病例組和對照組的暴露因素；8.無應(yīng)答率

表3 乙型肝炎肝硬化并發(fā)原發(fā)性肝癌的異質(zhì)性檢驗(yàn)及Meta分析

圖1 糖尿病病史與乙肝肝硬化合并原發(fā)性肝癌相關(guān)性的森林圖

圖2 未行抗病毒治療與乙型肝炎肝硬化合并原發(fā)性肝癌相關(guān)性的森林圖

四、發(fā)表偏倚

性別、飲酒史、吸煙史、肝癌家族史、糖尿病病史、不良飲食習(xí)慣、未經(jīng)抗病毒治療以及HBV DNA水平、HBsAg陽性、HBeAg陽性、抗-HBe陽性與乙型肝炎肝硬化并發(fā)肝癌的Egger′st檢驗(yàn)結(jié)果，檢驗(yàn)P值均大于0.1，提示Meta分析的各文獻(xiàn)之間無明顯發(fā)表偏倚。以未抗病毒治療因素繪制的Egger′s 線性回歸圖和Egger′s檢驗(yàn)圖為例(圖3，圖4)，檢驗(yàn)P值0.46>0.1,且95%CI[-2.88,5.29]包含0，說明各文獻(xiàn)之間無發(fā)表偏倚。

五、 敏感性分析：分別采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量，比較計(jì)算結(jié)果，其結(jié)果一致性在一定程度上反映Meta分析合并結(jié)果的可靠性。對乙肝肝硬化合并原發(fā)性肝癌的危險(xiǎn)因素應(yīng)用兩種模型分別估計(jì)合并OR值及其95%CI，所得結(jié)果相差不大，提示本次Meta分析結(jié)果可靠(表4)。

圖3 未抗病毒治療因素相關(guān)的Egger′s 線性回歸圖

圖4 未抗病毒治療因素相關(guān)的Egger′s檢驗(yàn)圖

表4 各因素的固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算結(jié)果

注：通過表4對不同質(zhì)影響因素進(jìn)行了混合效應(yīng)模型分析，發(fā)現(xiàn)不同質(zhì)影響因素的固定效應(yīng)模型值與隨機(jī)效應(yīng)模型值基本一致，說明各組研究之間異質(zhì)性小，可以進(jìn)行組間數(shù)據(jù)合并

討 論

目前，國內(nèi)外對于乙型肝炎肝硬化合并原發(fā)性肝癌相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究較少，大多存在規(guī)模偏小、研究人群局限以及實(shí)驗(yàn)結(jié)果不一致等問題，且HC進(jìn)入HCC好發(fā)期的自然病程一般在10～20年，既往多數(shù)相關(guān)研究并未將自然病程因素的影響考慮在內(nèi)，那些HC病程短尚未發(fā)生HCC，而實(shí)際上存在HCC潛在危險(xiǎn)因素的患者容易對實(shí)驗(yàn)結(jié)果造成干擾[2]。而本次納入研究的12篇文獻(xiàn)，其中7篇均為HC自然病程>10年，3篇HC病程在8～9年之間，僅有2篇HC病程<5年，且這2篇文獻(xiàn)均對自然病程因素進(jìn)行了Logistic多因素回歸分析，P值>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明自然病程對Meta分析結(jié)果影響不明顯[3,6]。

本研究在廣泛查閱相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思維和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，系統(tǒng)分析乙型肝炎肝硬化合并原發(fā)性肝癌的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示，男性、飲酒史、吸煙史、肝癌家族史、糖尿病病史、不良飲食習(xí)慣、未經(jīng)抗病毒治療以及HBV DNA高復(fù)制狀態(tài)、HBsAg陽性、抗-HBe陽性、HBeAg陽性為主要危險(xiǎn)因素。

其中吸煙是 HCC發(fā)生的危險(xiǎn)因素已獲得共識，陳萍等[12]報(bào)道 吸煙者發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于健康人群。 分析原因可能與下列因素有關(guān)[13]，第一，煙草的煙霧中含有亞硝銨 、芳香胺及多環(huán)芳烴多種致癌物質(zhì) ，以上物質(zhì)在肝臟中代謝和解毒 ，肝臟長期暴露于這些物質(zhì)中可誘發(fā)肝癌；第二 ，煙草的煙霧可使抑癌基因P53失活 ，增加原癌基因neu等的表達(dá)，導(dǎo)致患癌風(fēng)險(xiǎn)升高 ；第三，煙草的煙霧可以促進(jìn)肝臟產(chǎn)生 α-1蛋白酶 ，導(dǎo)致肝細(xì)胞破壞，增加患癌風(fēng)險(xiǎn)。HC患者肝臟代謝及解毒能力較差，煙草煙霧中的有毒化學(xué)物質(zhì)對肝臟的影響增大，從而加速了 HC向 HCC的轉(zhuǎn)變。

而長期大量飲酒導(dǎo)致HCC 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) ，其具體機(jī)制尚不完全清楚 ，考慮與以下因素有關(guān) ：第一 ，重度飲酒是肝硬化的形成主要原因，在肝硬化的基礎(chǔ)上可進(jìn)展為 HCC ；第二 ， 肝臟每日只能代謝一定量的乙醇 ，當(dāng)酒精攝入量超過肝臟的代謝能力時 ，血液中乙醇的代謝產(chǎn)物乙醛就會升高蓄積 ，而乙醛具有致癌性。

而本研究同時發(fā)現(xiàn)男性以及不良飲食習(xí)慣也與HCC發(fā)生密切相關(guān)，造成這一結(jié)果可能與男性群體嗜酒、吸煙較多有關(guān)，而不良飲食習(xí)慣如經(jīng)常食用油炸、煙熏及腌制的食物會不同程度的加重肝臟負(fù)擔(dān)，造成損害。

關(guān)于肝癌家族史是否是HC并發(fā) HCC的危險(xiǎn)因素，目前暫無定論。Schütte等[14]報(bào)道具有肝癌家族史的肝炎患者HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是無肝癌家族史者的128.4倍，本研究納入了患者一級親屬和二級親屬的肝癌家族史情況，發(fā)現(xiàn)病例組中一級親屬患病的構(gòu)成比明顯高于對照組，HC并發(fā) HCC不僅與家族史有關(guān) ，而且血緣關(guān)系越近 ，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高 。 歐洲進(jìn)行的關(guān)于家族史與HCC 的研究也認(rèn)為近親屬有 HCC家族史的 HC患者發(fā)生 HCC 的風(fēng)險(xiǎn)升高 ，與本研究結(jié)果相一致 ，但是尚需進(jìn)一步分析環(huán)境與基因的相互作用[15]。

本研究也發(fā)現(xiàn)糖尿病是HC患者發(fā)生HCC的危險(xiǎn)因素。雖然有不少文獻(xiàn)報(bào)道了糖尿病與肝癌之間存在一定相關(guān)性，但二者因果關(guān)系很難界定，因?yàn)樘悄虿∫彩歉窝椎囊豁?xiàng)并發(fā)癥即肝源性糖尿病[16]。本研究納入的文獻(xiàn)顯示病例組患糖尿病人數(shù)明顯高于對照組，說明糖尿病是HC轉(zhuǎn)變?yōu)镠CC的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，但對于糖尿病與肝癌的因果關(guān)系則需要更多的臨床研究來證明。

HBV DNA高復(fù)制狀態(tài)、HbsAg陽性，抗-Hbe陽性常被認(rèn)為是發(fā)生HCC的高危因素[17-18]。其致癌機(jī)制可能是通過HBV DNA整合到肝細(xì)胞中，致使抑癌基因p53發(fā)生等位基因的缺失和點(diǎn)突變[19]。而抑癌基因p53突變與肝癌的發(fā)生密切相關(guān)。本研究HBV DNA(拷貝數(shù)/mL)≥104、HBsAg陽性，抗-HBe陽性病例組均高于對照組，表明HBV DNA高復(fù)制狀態(tài)、HBsAg陽性，抗-HBe陽性是HCC發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，與以往的相關(guān)研究結(jié)論一致。有研究[20]顯示抗病毒藥物能夠有效抑制乙型肝炎病毒復(fù)制，從而減少HCC的發(fā)生。本研究未抗病毒人數(shù)病例組顯著高于對照組，提示抗病毒治療是避免HCC發(fā)生的保護(hù)性因素。Jiang等[21]研究發(fā)現(xiàn)血清 HBeAg 陽性是 HCC發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果基本一致，分析原因?yàn)檠錒BeAg 陽性表示 乙型肝炎病毒持續(xù)復(fù)制狀態(tài)，肝細(xì)胞持續(xù)壞死 ，同時細(xì)胞再生加快，造成自發(fā)突變率上升，另外加之黃曲霉素B 及酒精等外源性因素導(dǎo)致 DNA損傷，最終導(dǎo)致 HCC發(fā)生。

綜上所述，乙型肝炎肝硬化患者如同時合并男性、飲酒史、吸煙史、肝癌家族史、糖尿病病史、不良飲食習(xí)慣、未經(jīng)抗病毒治療以及HBV DNA高復(fù)制狀態(tài)、HBsAg陽性、抗-HBe陽性、HBeAg陽性均是原發(fā)性肝癌的高危人群。乙型肝炎肝硬化并發(fā)原發(fā)性肝癌是多種危險(xiǎn)因素共同參與的結(jié)果，在日常的臨床工作中，在對乙型肝炎肝硬化患者進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測以外，還需對患者的飲酒史、吸煙史、日常飲食習(xí)慣、糖尿病病史、肝癌家族史以及是否行有效的抗病毒治療進(jìn)行追蹤調(diào)查，盡可能早期積極地對相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，并定期監(jiān)測，防止原發(fā)性肝癌的發(fā)生。