不同方式門靜脈左支分流術用于小兒肝外門靜脈高壓的對照研究

呂忠俊 李付奎 時明濤 李紅曉

目前，肝外門靜脈高壓(EPH-PVT)常用的手術方法為胃冠狀靜脈-門靜脈左支分流術(CV-LPV)，但部分患兒胃冠脈直徑較短，不適用這種手術方式[1]。研究發(fā)現(xiàn)，移植門靜脈系統(tǒng)血管間置、門靜脈主干-門靜脈左支分流術(iPV-LPV)在胃冠靜脈直徑較短病例中適用，安全性較高[2]。本研究以60例EPH-PVT患兒為研究對象，分析不同門靜脈左支分流術對其的治療價值，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

納入南陽市中心醫(yī)院2013年2月至2018年2月收治的EPH-PVT患兒60例，根據(jù)手術方式將其分成A組(n=32)、B組(n=28)。A組男17例，女15例，年齡3～12歲，平均(8.5±2.6)歲；Child-Pugh分級：A級25例、B級7例；臨床表現(xiàn)：嘔血12例、黑便32例、腹腔積液13例。B組男16例，女12例，年齡3～12歲，平均(8.5±2.7)歲；Child-Pugh分級：A級22例、B級6例；臨床表現(xiàn)：嘔血14例、黑便28例、腹腔積液11例。研究方案經(jīng)本院倫理委員會通過。

二、診斷標準

診斷參考《肝·門靜脈高壓癥外科學》[3]：①伴上消化道出血表現(xiàn)，如黑便、嘔血等；②CT、B超等提示脾大，且伴脾功能亢進、門靜脈海綿樣變；③CT提示肝外門靜脈有血栓形成。

三、納入與排除標準

納入標準：①符合上述診斷標準，臨床診斷明確；②近7 d內(nèi)無β受體阻滯劑治療史；③無門靜脈左支分流術禁忌；④既往無消化道手術史；⑤患兒家屬知情同意。排除標準：①肝腎綜合征；②肝腫瘤；③肝纖維化；④心、腦、肺等重要臟器損害；⑤凝血功能障礙；⑥重度感染。

四、手術方法

兩組術前均行常規(guī)CT、B超、血常規(guī)等檢查，常規(guī)進行對癥處理，告知術前注意事項。A組行iPV-LPV術：選取仰臥位，于上腹肋緣下行切口，常規(guī)探查腹腔，對腸系膜上靜脈壓力進行檢測，造影劑選用76%泛影葡胺，注入血管中，觀察胃冠靜脈狀態(tài)，將臍靜脈顯露，測定臍靜脈壓，并注造影劑。將門靜脈左支暴露，選取矢狀部腹側(cè)，于該處縱向劈開。經(jīng)造影結(jié)果提示胃冠靜脈較短，不宜行CV-LPV術。術者對門靜脈主干進行解剖，將下門靜脈主干、海綿樣變處顯露，探查血管，間置血管標準為直徑≥5cm。針對門靜脈左支、間置血管行吻合，間斷縫合前壁，將門靜脈主干予以阻斷，對間置血管端與行端側(cè)行吻合。待操作完畢后，將阻斷鉗撤出，術后抗感染。B組行CV-LPV術：體位、切口、造影等均與A組相同，將門靜脈左支暴露，對矢狀部腹側(cè)縱向劈開，游離胃冠靜脈，并予以離斷。選取食管端進行結(jié)扎，行門靜脈左支、胃冠靜脈吻合，術后抗感染。

五、觀察指標

圍術期指標：手術時間、術中出血量、術后進食時間、術后下床活動時間、住院時間。血流量：分別在術前及術后2周、6周各測1次，受檢前空腹時間≥8 h，由相同醫(yī)師操作，儀器為彩色多普勒血流顯像儀(深圳，邁瑞DC-28)，分別測定肝動脈、門靜脈的血流量，各處均測3次，取均值作為最終結(jié)果。血清指標：分別在術前、術后6周各采集3 mL空腹靜脈血，分離血清，采用酶法測定血清蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)水平。記錄并發(fā)癥發(fā)生率。

六、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、兩組圍術期指標比較

A組手術時間、術后下床活動時間及住院時間短于B組(P<0.05)，見表1。

二、兩組術前及術后2、6周肝動脈、門靜脈血流量比較

兩組術前肝動脈、門靜脈血流量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組術后2周、6周的肝動脈血流量高于術前，門靜脈血流量低于術前，且A組術后2周、6周的肝動脈血流量高于B組，門靜脈血流量低于B組(P<0.05)，見表2。

三、兩組術前、術后6周的血清蛋白S、蛋白C、ATⅢ比較

兩組術前血清蛋白S、蛋白C、ATⅢ水平比較無顯著差異(P>0.05)，兩組術后6周各指標水平均高于術前，且A組術后6周血清蛋白S、蛋白C水平高于B組(P<0.05)，見表3。

四、兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組腹水1例、分流道功能障礙1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，B組腹水2例、分流道功能障礙1例、再出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.28%，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(連續(xù)性校正χ2=0.365，P=0.546)。

討 論

本研究結(jié)果顯示，iPV-LPV術的手術時間、術后下床活動時間與住院時間較CV-LPV術明顯縮短，提示iPV-LPV術能促進患兒術后機體功能恢復。CV-LPV術已被證實能使EPH-PVT癥狀緩解，可糾正脾功能亢進狀態(tài)，對肝臟功能具有保護作用，有利于肝血流灌注的恢復[4]。然而，有研究發(fā)現(xiàn)針對部分胃冠靜脈較短、較細的患兒而言，不適宜該術式[5]。iPV-LPV術則能彌補上述不足，其不僅能解除患兒的不適癥狀，而且適用于胃冠靜脈較短、較細者。研究表明，CV-LPV的游離過程非常復雜，脾靜脈暴露難度大，手術操作需要較長時間[6]。而iPV-LPV術中門靜脈主干更易于暴露，這可能導致手術創(chuàng)傷小，有利于促進患兒身體功能恢復。

有研究指出，肝動脈血流量對改善肝臟微循環(huán)至關重要，其增高能糾正肝臟的慢性缺氧狀態(tài)，提高有氧代謝[7]。另有研究提示門靜脈血流量下降后，門靜脈壓也明顯下調(diào)，有利于改善肝功能[8]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組治療后肝動脈、門靜脈血流量較術前均明顯改善，其中iPV-LPV術的改善效果優(yōu)于CV-LPV術，具體表現(xiàn)為肝動脈血流量增高，而門靜脈血流量下降。

表1 兩組圍術期指標比較(±s)

表2 兩組術前及術后2、6周肝動脈、門靜脈血流量比較(±s，mL/min)

注：與術前比較，*P<0.05

表3 兩組術前、術后6周的血清蛋白S、蛋白C、ATⅢ比較(±s)

注：與術前比較，*P<0.05

可能的原因在于CV-LPV術門靜脈主干的暴露更簡單，能減少血管損傷，減少組織壓迫，而CV-LPV術中胃冠靜脈側(cè)支多，走行迂曲，剪切管壁時可能影響血流運行，引起血栓。研究表明CV-LPV術分流血管路徑長，容易導致周圍組織受擠壓，對局部血流量有不良影響[9]，與本研究結(jié)論基本吻合。

靜脈血栓形成對門靜脈高壓癥影響較大，而有學者證實靜脈血栓發(fā)生與蛋白S、蛋白C、ATⅢ缺乏存在關聯(lián)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患兒經(jīng)治療后，血清蛋白S、蛋白C、ATⅢ水平均增高，提示兩組術式均能降低靜脈血栓風險，其中iPV-LPV術能進一步上調(diào)血清蛋白S、蛋白C水平，這可能與肝臟血流的改善有關，通過糾正肝臟血流，能促使抗凝血物質(zhì)恢復正常。通過觀察兩組手術并發(fā)癥發(fā)生率，未見兩組間差異性，提示兩種術式安全性相當。

綜上，與CV-LPV術相比，iPV-LPV術能縮短患兒的手術時間及術后下床活動、住院時間，并進一步改善肝動脈、門靜脈血流量，上調(diào)血清蛋白S、蛋白C水平，且未增加并發(fā)癥風險。本研究因受病例納入時間、研究經(jīng)費等影響，導致樣本量少，未來將擴大樣本量對此進行分析和探討。