常被忽視的皰疹病毒相關(guān)急性肝衰竭

高原 陳煜

急性肝功能衰竭(ALF)是一種罕見卻預(yù)后極差的疾病，在美國，每年可導(dǎo)致約2 000人死亡[1]。一般認(rèn)為，單純皰疹病毒(HSV)很少引起ALF，但因不易診斷，其確切的肝衰竭致病率尚不清楚[2-4]。Little等[3]在ALFSG數(shù)據(jù)庫中通過自由詞檢索“HSV”或“皰疹”以識別所有可能的HSV病例。對共檢出的106例病例進(jìn)行人工評估，確診HSV-ALF的標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)尸檢或肝組織病理學(xué)診斷HSV，和(或)血清HSV DNA 陽性；高度懷疑HSV-ALF的標(biāo)準(zhǔn)是沒有組織或HSV DNA診斷，但血清學(xué)陽性以及臨床表現(xiàn)與HSV感染一致；可能的HSV-ALF診斷標(biāo)準(zhǔn)是其他急性肝衰病因被排除，血清學(xué)不完整但有提示性指標(biāo)，對確認(rèn)或高度懷疑的病例整合進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

接受評估的106例患者中，20例被確認(rèn)或高度懷疑(13個確認(rèn)，7個高度懷疑)，可能HSV-ALF為13例，73例為非HSV被排除。在13例確診的HSV病例中，明確8例為新診斷病例，意味著在死亡/出院時尚未確定HSV診斷。其中3例通過肝組織病理確診，7例通過尸檢確診，3例通過死后血清樣本核酸測序確診。20例確診/高度懷疑的HSV病例中，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)中位數(shù)7 792 IU / L，其他肝炎病毒病例1 730 IU / L，其余非HSV ALF病例AST 2 977 IU / L(表1);90%的確診/高度懷疑的HSV病例AST> 1 900 IU / L，且35%超過10 000 IU / L。75%的確診/高度懷疑的HSV病例在入院時存在發(fā)熱，而病毒性肝炎病例僅36%，非病毒性肝炎病例19%。皮疹通常被認(rèn)為存在于暴發(fā)性HSV感染中，但在本研究入組病例中并不常見，HSV組中僅20%出現(xiàn)皮疹，而病毒性肝炎病例中為8.3%，非病毒性肝炎病例中為6%(表1)。40%的確診/高度懷疑的HSV病例在第21 d存活，病毒性肝炎病例為56%，非病毒性肝炎病例62%。20例確診/高度懷疑的HSV病例中有7例合并其他病原的嚴(yán)重感染：包括念珠菌、炎克雷伯菌、曲霉菌和毛霉菌病。20例確診/高度懷疑的HSV病例中有5例存在免疫抑制，4例是圍產(chǎn)期患者。懷孕和免疫抑制患者以及其他病原的嚴(yán)重感染可能導(dǎo)致HSV組觀察到高死亡率;然而，20例確診/高度懷疑的HSV病例中只有6例接受了阿昔洛韋治療。

總之，HSV-ALF發(fā)病罕見而且確診較難：醫(yī)療人員在20例確診/高度懷疑的HSV病例中至少8例存在漏診，因確診過晚相應(yīng)治療已難以改善預(yù)后。HSV確診需要組織學(xué)(見圖1)或病毒核酸檢測陽性，此兩者結(jié)果回報都存在數(shù)天時間的延遲。特征性臨床表現(xiàn)包括萎靡不適、發(fā)熱、非常高的轉(zhuǎn)氨酶水平，尤其是AST顯著增高以及疾病的快速進(jìn)展。HSV-ALF預(yù)后不良，且很可能合并另一種嚴(yán)重感染。它很少被醫(yī)生認(rèn)知及確診，故很少給予阿昔洛韋治療。我們應(yīng)在日常工作中應(yīng)對HSV保持警惕，對可疑病例進(jìn)行HSV-IgM檢測作為最快速的初始篩查，同時需考慮在發(fā)熱和非常高的轉(zhuǎn)氨酶同時出現(xiàn)時立即開始抗病毒治療。

A：壞死區(qū)邊緣肝細(xì)胞的核內(nèi)包涵體，伴有邊緣染色質(zhì)和磨玻璃樣核形成的清晰暈環(huán)，黑色箭頭示一個典型的Cowdry體(蘇木精和伊紅染色，400倍)； B：來自同一份肝組織的HSV免疫組織化學(xué)染色可見明顯染色陽性的Cowdry體(箭頭，400倍)

圖1一例圍產(chǎn)期HSV感染患者的肝組織活檢病理檢查結(jié)果

表1 HSV-ALF與其他病毒性和非病毒性ALF的特征(中位數(shù)范圍)