基于“脾胃論”內(nèi)外合治輔助慢性阻塞性肺疾病患者機械通氣撤離對患者預后的影響研究

王益斐，周楊，馬黃鋼，李國法，葉艷陽，宣蘆莎，張赟華，酈岳

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發(fā)病。至2020 年COPD 將位居世界疾病經(jīng)濟負擔的第5 位，全球死亡原因的第3 位［1］。有創(chuàng)正壓機械通氣是COPD 并發(fā)呼吸衰竭的最佳治療方法之一，可以顯著改善患者肺部通氣和換氣功能，從而促進患者機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定［2］。然而，此類患者均不同程度地存在高分解代謝狀況，大多存在營養(yǎng)不良，導致感染進行性加重，撤機困難，所以行間隙性正壓通氣（IPPV）的COPD 患者胃腸道的營養(yǎng)吸收功能顯得尤為重要。本文以李東垣的“脾胃論”為理論依據(jù)，運用“培土生金法”結(jié)合寒熱辨證，中藥湯劑內(nèi)服。具體采用“甘平”代表方：參苓白術(shù)散，主治脾肺氣虛證；“甘溫”代表方：黃芪建中湯，主治脾肺虛寒證；“甘涼”代表方：麥門冬湯，主治脾胃陰虛證。外治采用“經(jīng)皮穴位電刺激療法”，針藥合用，內(nèi)外兼顧，二者分用各效，合用療效更佳，現(xiàn)將具體情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）》［3］相關診斷標準確診為COPD，經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管接受IPPV 的患者。（2）按照《中醫(yī)診斷學》［4］相關診斷標準確診為脾肺氣虛證、脾肺虛寒證或脾胃陰虛證。①脾肺氣虛證：咳嗽痰多色白，胸脘痞悶，納少便溏，神疲乏力，面色胱白，納差便溏，舌淡苔白膩，脈細弱而滑。②脾肺虛寒證：咳嗽無力，痰液清稀，聲低神疲，納果肢困，脘腹冷痛，得溫則舒，泄瀉完谷不化，腰膝酸冷、自汗盜汗，舌淡苔白，脈細弦。③脾胃陰虛證：咳逆上氣，咳痰不爽，或咳吐涎沫，口干咽燥，手足心熱，舌紅少苔，脈虛數(shù)。排除標準：（1）并發(fā)自發(fā)性氣胸、支氣管哮喘、肺間質(zhì)纖維化、肺栓塞等其他呼吸系統(tǒng)疾病者。（2）合并原發(fā)性心臟病、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤等疾病者。（3）有本研究所用藥物及療法應用禁忌證者。

1.2 一般資料 采用前瞻性隨機對照研究，選取2015 年11月—2017 年10 月收住諸暨市中醫(yī)醫(yī)院暨陽院區(qū)和浣東院區(qū)ICU 的COPD 急性發(fā)作需行IPPV 的患者160 例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法，將隨機數(shù)為4 的倍數(shù)患者納入對照組（n=42），其余患者由2 名中級及以上職稱的中醫(yī)師參照《中醫(yī)診斷學》［4］共同完成中醫(yī)辨證分型：肺脾氣虛證36 例（肺脾氣虛組），脾肺虛寒證45 例（脾肺虛寒組），脾胃陰虛證37 例（脾胃陰虛組）。本研究已經(jīng)本院倫理學委員會審核通過，患者對本研究可能帶來的風險及收益均已知悉，并簽署知情同意書。

1.3 方法 IPPV 患者初始采用壓力控制通氣（PCV）模式，限制氣道峰壓（＜35～40 cm H2O，1 cm H2O=0.098 kPa）和平臺壓（＜30 cm H2O），呼氣末正壓（PEEP）設置為內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）的70%～80%。入院后均接受常規(guī)治療：處理原發(fā)病，使用支氣管擴張劑，經(jīng)驗性應用抗生素或敏感抗生素，酌情應用糖皮質(zhì)激素等。對照組患者給予50 ml 溫開水鼻飼，2 次/d，治療14 d。肺脾氣虛組患者給予“參苓白術(shù)散”加減，組方為：黨參10 g、茯苓10 g、白術(shù)15 g、山藥10 g、白扁豆10 g、蓮子6 g、薏苡仁10 g、砂仁6 g、桔梗10 g、甘草6 g；脾肺虛寒組患者給予“黃芪建中湯”加減，組方為：黃芪15 g、大棗10 個、白芍15 g、桂枝10 g、生姜10 g、甘草10 g、飴糖50 g；脾胃陰虛組患者給予“麥門冬湯”加減，組方為：麥門冬42 g、半夏6 g、甘草6 g、人參9 g、粳米3 g、大棗4 枚。煎制方法：統(tǒng)一采用YJD20-GL 型煎藥機（北京東華原醫(yī)療設備有限公司生產(chǎn)），取上述中藥，稱重，裝入無紡布袋中，按計算量加水，浸泡30 min，煎30 min，放出藥液，濃縮、定容、過濾，包裝成100 ml 的煎劑。每次鼻飼50 ml，2 次/d（療程14 天）。肺脾氣虛組、脾肺虛寒組、脾胃陰虛組均采用“經(jīng)皮穴位電刺激治療”（TEAS）療法：選取足陽明胃經(jīng)足三里、豐隆兩組4 個穴位，在穴位上粘貼不干膠電極，采用XS-998 系列光電治療儀（南京小松醫(yī)療儀器研究所生產(chǎn)）治療，參數(shù)設置：疼痛刺激級別為2～3 級，頻率為100 Hz，強度不超過100 mA，30 min/次，1 次/d，治療7 d 為1 個療程，連續(xù)治療2 個療程。

本文創(chuàng)新點/不足：

（1）創(chuàng)新點：本文以“脾胃論”為基礎，依托“脾肺相生的母子關系”，以“培土生金”理論為指導，結(jié)合患者寒熱辨證，辨析“溫涼寒熱”的藥性，遣藥組方，配合“經(jīng)皮穴位電刺激”療法，有效地改善慢性阻塞性肺疾病急性加重機械通氣患者的營養(yǎng)狀況和呼吸力學指標，從而縮短間隙性正壓通氣總時間、自主呼吸試驗次數(shù)、住ICU 時間及住院總時間，進而改善整體預后。

（2）不足：慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者的撤機問題，影響因素多，需綜合分析治療，不能僅靠單一中醫(yī)藥手段進行治療，且中醫(yī)證型是入住ICU 當天確定的，但隨著病情發(fā)展變化隨時可能轉(zhuǎn)變證型，本研究以7 d 為1 個療程，可能會對整體研究有所影響，使研究結(jié)論有一定局限性，需要細化并排除各種可能影響研究結(jié)果的因素，進一步擴大樣本量的深入研究。

IPPV 期間，呼吸機采用NELLCOR PURITAN BENNETT 840 Ventilator System，每日8：00～10：00 記錄呼吸力學指標，包括呼吸淺快指數(shù)、內(nèi)源性PEEP、肺順應性、氣道阻力。患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)、導致呼吸衰竭的原發(fā)病得到控制，提示患者進入IPPV 撤機階段，立即進行自主呼吸試驗（SBT），否則繼續(xù)進行IPPV 治療。

1.4 觀察指標

1.4.1 記錄患者一般情況 性別、年齡、病程、吸煙史（既往吸煙＞100 支）、插管前急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）評分。

1.4.2 呼吸力學指標及生化指標 呼吸力學指標：記錄插管前（T1）及IPPV 第1 天（T2）、第5 天（T3），進入撤機階段時（T4）4 個時間點呼吸淺快指數(shù)（f/VT）、PEEPi、肺順應性、氣道阻力。生化指標：C 反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白細胞計數(shù)（WBC）、清蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）和總蛋白（TP）。

1.4.3 醫(yī)療指標 記錄所有患者IPPV 總時間、SBT 次數(shù)、拔管后無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）使用率、48 h 后再次氣管插管率、院內(nèi)病死率、住ICU 時間、住院時間。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用IBM SPSS 21.0 Statistics 軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（QR）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。多組間兩個以上時間點計量資料比較，采用雙因素重復測量方差分析，如果存在統(tǒng)計學差異，即以Bonferroni 檢驗進行兩兩比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 4 組患者性別、年齡、病程、吸煙史、APACHE Ⅱ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 不同時間點呼吸力學指標比較 治療方法與時間在f/VT、PEEPi、肺順應性、氣道阻力上存在交互作用（P＜0.05）；治療方法在f/VT、PEEPi、肺順應性、氣道阻力上主效應顯著（P＜0.05）；時間在f/VT、PEEPi、肺順應性、氣道阻力上主效應顯著（P＜0.05）。T3、T4 時間點肺脾氣虛組、脾肺虛寒組、脾胃陰虛組的f/VT 低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；T4 時間點肺脾氣虛組f/VT 低于脾胃陰虛組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。T3 時間點脾肺虛寒組PEEPi 低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在T4 時間點肺脾氣虛組、脾肺虛寒組、脾胃陰虛組PEEPi 低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。T3 時間點肺脾氣虛組、脾肺虛寒組肺順應性高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；T4 時間點肺脾氣虛組、脾肺虛寒組、脾胃陰虛組肺順應性高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。T4 時間點肺脾氣虛組、脾胃陰虛組氣道阻力低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 生化指標比較 治療前4 組CRP、PCT、WBC、ALB、PA、TP 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后4 組CRP、ALB、PA、TP 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后肺脾氣虛組、脾肺虛寒組、脾胃陰虛組CRP低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后脾胃陰虛組PCT 低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后肺脾氣虛和脾胃陰虛組ALB 低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后肺脾氣虛組、脾肺虛寒組、脾胃陰虛組PA、TP 低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

表14 組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data in four groups

2.4 醫(yī)療指標比較 4 組患者IPPV 總時間、SBT 次數(shù)、住ICU 時間、住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。4組患者NPPV 使用率、48 h 后再次插管率、院內(nèi)病死率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。肺脾氣虛組、脾肺虛寒組、脾胃陰虛組IPPV 總時間、住ICU 時間、住院時間短于對照組，SBT 次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

2.5 安全性評價 4 組患者治療期間血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能指標、心電圖檢查均無明顯異常。脾肺虛寒組發(fā)生不良事件2例（腹瀉）、對照組2例（腹脹1例、便秘1例），對癥治療后均在2 d 內(nèi)好轉(zhuǎn)，未影響后續(xù)研究，整個治療過程均未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應。

3 討論

重癥COPD 患者急性加重期極易發(fā)生呼吸衰竭，IPPV 是不可缺少的呼吸支持手段［5］。COPD 機械通氣患者臨床常見明顯的胃腸動力障礙，加重了患者營養(yǎng)不良的狀況，降低了呼吸肌的強度和耐力，使IPPV 撤離成為COPD 患者治療中的重點和難點。西醫(yī)注重局部器官的功能，但實際上機械通氣能否撤離與患者全身狀況關系更為密切。中醫(yī)依據(jù)“五行學說”的理論，提出“培土生金”的方法，健脾益肺，通過改善胃腸道的吸收運化之功，進而提高肺臟的宣發(fā)肅降能力［6］。但針對COPD 機械通氣患者，病情危重，且寒熱錯雜、虛實夾雜。本研究采用前瞻性隨機對照研究方法，基于“脾胃論”理論基礎，將“中藥湯劑”和“經(jīng)皮穴位電刺激”結(jié)合，內(nèi)外兼治，輔助應用于COPD 患者的機械通氣撤離。歐雅麗［7］的系統(tǒng)評價資料顯示培土生金法能有效改善COPD 患者臨床癥狀和肺功能指標，改善病情預后，提高患者生存質(zhì)量。本研究將傳統(tǒng)“培土生金法”與“寒熱辨證”相結(jié)合，能更準確地辨證施治，輔助臨床撤機。“經(jīng)皮穴位電刺激”是中醫(yī)傳統(tǒng)穴位針灸理療與現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，該方法既保留了傳統(tǒng)中醫(yī)針灸的優(yōu)點，有效避免了疼痛、感染、斷針等風險，且操作簡便，更易于推廣應用，具有較強的臨床實用價值。針與藥有異有同，異在一為外治、一為內(nèi)服，一主調(diào)經(jīng)治氣、一主補虛安臟；同則在于均可“驅(qū)邪扶正、平衡陰陽，皆為活人法”。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有的針藥合用相關論述，歷代中醫(yī)大家更是推崇針藥并用并不斷探求其優(yōu)勢所在［8］。本研究中采用的“足三里、豐隆”是足陽明胃經(jīng)腧穴，具有健脾化痰之功效。徐升等［9］研究發(fā)現(xiàn)對COPD 患者，運用“培土生金”法取穴治療，能改善患者的營養(yǎng)狀況、肺功能，使炎癥指標下降，縮短機械通氣病時間，改善整體預后。壽依群等［10］研究發(fā)現(xiàn)，對肺俞穴經(jīng)皮電神經(jīng)刺激能降低COPD 患者的痰腫瘤壞死因子。本研究結(jié)果顯示，中醫(yī)藥“內(nèi)外合治”可顯著縮短IPPV 總時間，顯著降低SBT 次數(shù)，減少住ICU 時間及住院時間。但對NPPV 使用率、48 h 后再次插管率、院內(nèi)病死率等醫(yī)療指標上并無優(yōu)勢。

表24 組患者不同時間點呼吸力學指標比較Table 2 Comparisons of respiratory mechanics indicators at different time points in four groups

本研究患者的APACHE Ⅱ評分較高，提示患者病情危重。f/VT 高，且同時WBC、CRP、PCT 高，提示患者支氣管肺部感染嚴重，祛除誘因后，由于COPD 患者基礎肺功能差，脫機拔管后再次氣管插管的概率較大P［11］。肺順應性主要與肺泡表面活性物質(zhì)減少引起的表面張力增高和肺不張、肺水腫導致的肺容積減少有關［12］。肺順應性對慢性阻塞性肺疾病患者肺組織彈性及氣道阻力異常情況具有積極的反映價值［13］，因此對慢性阻塞性肺疾病患者治療過程中，改善胸肺順應性也是治療的重點，但相關藥物對慢性阻塞性肺疾病患者肺順應性的影響研究相對不足［14］。進入撤機階段時，中醫(yī)藥干預組的WBC、PCT、CRP 值與對照組比較，均有下降，但僅CRP值的差異有統(tǒng)計學意義；而WBC、PCT值均無統(tǒng)計學意義。這說明決定患者最后脫機拔管成功的不完全是感染因素。本研究結(jié)果表明，只有將患者的整體營養(yǎng)狀況改善，才能有更多的機會成功脫離呼吸機，甚至減少死亡的風險。周丹丹等［15］等指出，對于急性COPD 住院患者進行營養(yǎng)風險評估發(fā)現(xiàn)，中、重度營養(yǎng)風險的患者，其機械通氣率和病死率均較輕度營養(yǎng)風險組顯著增高，提示營養(yǎng)風險狀況與預后具有較大的相關性。血清ALB、PA、TP 均在肝臟合成，ALB t1/2為20 d，PA t1/2為2 d。PA 作為負性急性時相蛋白，在應激狀態(tài)下迅速降低，較ALB 更能反映近期的蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良機械通氣患者PA 迅速降低，PA 維持低水平或進一步降低提示預后不良。張志成等［16］指出機械通氣患者血清低蛋白水平影響脫機能力，影響患者預后。本研究結(jié)果進入撤機階段，中醫(yī)藥干預組患者的血清ALB、PA、TP 明顯高于對照組，進而整體預后較對照組好，與前人的研究結(jié)果相一致。整體醫(yī)療指標上，本研究顯示，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎之上輔以“中藥湯劑、經(jīng)皮穴位電刺激”較常規(guī)西醫(yī)治療，能降低IPPV總時間、SBT 次數(shù)、住ICU 時間、住院總時間；但未能降低NPPV 使用率、48 h 后再次插管率、院內(nèi)病死率等醫(yī)療指標，尤其在降低院內(nèi)病死率這一重要預后指標上并無優(yōu)勢。但如果增大樣本例數(shù)，也有望得出對中醫(yī)藥治療效果有利的結(jié)論。

表34 組患者生化指標比較（±s）Table 3 Comparison of biochemical indexes in four groups

表34 組患者生化指標比較（±s）Table 3 Comparison of biochemical indexes in four groups

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) CRP（mg/L） PCT（μg/L） WBC（×109/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 42 56.35±31.93 31.99±20.39 1.09±3.31 1.38±0.90 7.93±2.26 8.09±3.11肺脾氣虛組 36 54.51±22.66 18.24±20.82a 1.58±2.99 1.11±0.64 8.8±5.58 6.81±2.57脾肺虛寒組 45 61.18±21.81 19.79±10.03a 1.05±1.98 1.14±1.12 8.4±4.18 7.12±2.04脾胃陰虛組 37 62.76±26.68 21.92±18.13 a 1.10±1.79 0.84±0.55 7.45±2.55 7.11±1.75 F 值 0.857 5.056 0.339 2.568 0.865 2.14 P 值 0.465 0.002 0.797 0.056 0.461 0.097images/BZ_78_1205_1574_1226_1604.pngimages/BZ_78_1779_1580_1800_1610.pngimages/BZ_78_1087_2047_1108_2077.png組別 ALB（g/L） PA（mg/L） TP（g/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 28.60±3.86 30.42±4.50 153.3±30.10 214.17±47.38 52.89±9.89 60.05±12.18肺脾氣虛組 28.87±2.98 32.27±2.56a 146.88±44.20 249.13±58.85a 50.41±11.10 65.87±6.26a脾肺虛寒組 29.29±2.84 31.21±2.34 138.73±27.84 240.34±51.82a 54.04±10.24 64.07±5.87a脾胃陰虛組 28.93±2.76 32.34±2.02a 143.91±22.82 255.51±29.49a 51.17±11.49 64.76±4.72a F 值 0.362 3.596 1.572 6.209 0.962 4.125 P 值 0.781 0.015 0.198 0.001 0.412 0.008images/BZ_78_1685_2047_1707_2077.png

表44 組患者醫(yī)療指標比較Table 4 Comparison of medical indicators in four groups

綜上所述，基于“脾胃論”內(nèi)外合治法可安全應用于COPD 患者的機械通氣及撤離過程中。在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎之上聯(lián)合中藥湯劑及經(jīng)皮穴位電刺激治療可成功改善患者的營養(yǎng)狀況及呼吸力學指標，從而縮短COPD 患者的機械通氣撤離時間及SBT 需求次數(shù)，降低ICU 住院時間及總住院時間，是一種安全有效的治療方法，值得在臨床推廣應用。

作者貢獻：王益斐進行研究設計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；酈岳、周楊、馬黃鋼、李國法、葉艷陽、宣蘆莎進行研究實施、評估、資料收集；張赟華進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。