腰椎間盤突出癥術(shù)中神經(jīng)根鞘內(nèi)及其周圍用藥療效研究

李奕軍，唐福波，張家立*，楊輝，陳德強(qiáng)，鄧文仕，黃國(guó)珠，魏衛(wèi)兵，陳震

本研究通過(guò)術(shù)中使用椎旁神經(jīng)藥物（羅哌卡因、曲安奈德、維生素B12混合液）阻滯法治療腰椎間盤突出癥，比既往單獨(dú)使用地塞米松、利多卡因、維生素B12可能具有更強(qiáng)、更持久、更全面的抗炎、止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)作用；混合液配合神經(jīng)根鞘內(nèi)注射可能作用更為直接，達(dá)到快速起效的目的；混合液聯(lián)合明膠海綿可能使藥物稀釋彌散的時(shí)間更久，作用時(shí)間更長(zhǎng)，為術(shù)后神經(jīng)根性疼痛患者的臨床治療、提高術(shù)后療效提供重要依據(jù)。

傳統(tǒng)的骶管注射或硬膜外置管用藥是治療腰椎間盤突出癥（LDH）的常用保守治療方法，且有較好的治療效果［1］。另外，已有研究證實(shí)術(shù)中使用神經(jīng)阻滯藥物可以減少LDH 或神經(jīng)損傷術(shù)后早期水腫反應(yīng)引起的神經(jīng)根性疼痛，并提高手術(shù)效果，其主要應(yīng)用的椎旁神經(jīng)阻滯藥物包括地塞米松、維生素B12、利多卡因和0.9%氯化鈉溶液，這些藥物分別具有局部神經(jīng)根周圍的抗炎、止痛和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的作用［2-3］。幾種藥物的組合符合藥代動(dòng)力學(xué)和藥物個(gè)體化原則，其安全性、可行性和實(shí)用價(jià)值已被證實(shí)［4-5］。本研究組前期亦證實(shí)了神經(jīng)阻滯藥物可以緩解LDH 術(shù)中引起的神經(jīng)根疼痛［6-7］。然而，用于神經(jīng)根及其周圍的神經(jīng)阻滯藥物作用時(shí)間短。為此，本研究自制3 種藥物混合液，并觀察其神經(jīng)根鞘內(nèi)及其周圍用藥能否提高神經(jīng)根及其周圍的藥物作用時(shí)間，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，提高術(shù)后療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均為具有典型神經(jīng)癥狀的LDH；（2）MRI 或CT 平掃示椎間盤突出并壓迫相應(yīng)神經(jīng)根，有或無(wú)椎管狹窄；（3）經(jīng)系統(tǒng)保守治療后癥狀無(wú)改善或加重。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎X 線動(dòng)力位片示有腰椎不穩(wěn)或滑脫；（2）MRI 平掃示多節(jié)段椎間盤突出；（3）術(shù)后同一椎間盤節(jié)段復(fù)發(fā)。

1.2 研究對(duì)象 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2015 年3月—2018 年3 月于廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院行椎板開窗髓核摘除、神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù)治療的LDH 患者90例。其中男51 例，女39 例；年齡30～85 歲，平均年齡（54.5±11.7）歲；病程3～30 個(gè)月，平均病程（13.6±4.6）個(gè)月；納入患者均為單節(jié)段椎間盤突出，并根據(jù)腰椎MRI 或CT 提示L4/5椎間盤突出49 例，L5/S1椎間盤突出24 例，L3/4椎間盤突出7 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A 組（n=30，給予神經(jīng)根鞘內(nèi)及其周圍用藥）、B 組（n=30，給予神經(jīng)根鞘內(nèi)用藥）、C 組（n=30，不做特殊處理）。

1.3 治療方法 患者均全身麻醉，取俯臥位，常規(guī)行椎板開窗髓核摘除、神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù)；然后配置好3種藥物的混合液，其比例為0.2%羅哌卡因注射液1 支（10 ml∶20 mg）+曲安奈德注射液1 支（1 ml∶40 mg）+維生素B12注射液1 支（2 ml∶0.5 mg）。在關(guān)閉術(shù)口前，A 組用注射器吸取混合液0.3～0.5 ml 行神經(jīng)根鞘內(nèi)注射，然后將2 塊明膠海綿（6.0 cm×2.0 cm×0.5 cm）用剩余混合液浸泡后覆蓋在神經(jīng)根及骨窗；B 組用注射器吸取混合液0.3～0.5 ml 行神經(jīng)根鞘內(nèi)注射；C 組椎間盤減壓后不做特殊處理。放置引流管后逐層縫合傷口。手術(shù)由同一組醫(yī)師（主任或副主任醫(yī)師）完成。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后3 組均未使用脫水、非甾體類抗炎藥和糖皮質(zhì)激素。引流量＜60 ml/d 時(shí)（術(shù)后2～3 d）拔除引流管。若患者腰背部疼痛不明顯，囑其戴腰圍下床活動(dòng)及進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo) 收集患者一般資料（包括性別、年齡、病程、突出節(jié)段）、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后神經(jīng)根性疼痛情況；記錄術(shù)前、術(shù)后第1、3、6、10天視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分，第3、6、10 天日本骨科學(xué)會(huì)治療評(píng)估評(píng)分法（JOA）評(píng)分；觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，重復(fù)測(cè)量資料比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用 LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 3 組患者性別、年齡、病程，突出節(jié)段比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后神經(jīng)根性疼痛情況比較 3 組患者術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后神經(jīng)根性疼痛情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B 組、C 組術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)于A 組，術(shù)后神經(jīng)根性疼痛發(fā)生率高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C 組術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)于B 組，術(shù)后神經(jīng)根性疼痛發(fā)生率高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.3 VAS 評(píng)分比較 干預(yù)方式與時(shí)間在VAS 評(píng)分上存在交互作用（P＜0.05）；干預(yù)方式、時(shí)間在VAS 評(píng)分上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。B 組、C 組術(shù)后第1、3、6、10 天VAS 評(píng)分高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C 組術(shù)后第1、3、6、10 天VAS 評(píng)分高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A 組、B 組、C 組術(shù)后第1、3、6、10 天VAS 評(píng)分均低于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

2.4 JOA 評(píng)分比較 干預(yù)方式與時(shí)間在JOA 評(píng)分上存在交互作用（P＜0.05）；干預(yù)方式、時(shí)間在患者JOA 評(píng)分上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。B 組、C 組術(shù)后第6、10天JOA 評(píng)分低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C 組術(shù)后第6、10 天JOA 評(píng)分低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A 組、B 組、C 組術(shù)后第3、6、10 天JOA 評(píng)分均高于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

表13 組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the 3 groups

2.5 不良反應(yīng) 3 組患者均無(wú)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

椎板開窗髓核摘除、神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù)是治療LDH的經(jīng)典術(shù)式，其具有操作安全、創(chuàng)傷小、療效確切、費(fèi)用低廉、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，A 組、B 組、C 組術(shù)后第1、3、6、10 天VAS 評(píng)分均低于本組術(shù)前；A 組、B 組、C 組術(shù)后第3、6、10 天JOA 評(píng)分均高于本組術(shù)前，說(shuō)明傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除、神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù)治療LDH 能明顯緩解患者腰腿痛等癥狀，療效確切。

然而術(shù)后早期切口疼痛及神經(jīng)根性疼痛是LDH 術(shù)后常見(jiàn)的癥狀，也是影響患者早期療效的主要原因之一。本研究90 例患者中有35 例（38.9%）出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)根性疼痛，與其他研究結(jié)果相似［8］。目前認(rèn)為，導(dǎo)致神經(jīng)根炎癥及水腫的病因主要包括：（1）在椎間盤切除術(shù)過(guò)程中機(jī)械牽拉對(duì)神經(jīng)根的刺激作用，導(dǎo)致炎性遞質(zhì)的合成和釋放、毛細(xì)血管通透性增加，并引起局部水腫。（2）周圍炎性損傷因素的化學(xué)刺激。神經(jīng)根和神經(jīng)鞘在不同種類的炎性因子刺激下進(jìn)行電傳導(dǎo)，引發(fā)神經(jīng)根性疼痛。周圍骨神經(jīng)根軟組織損傷產(chǎn)生的腫瘤壞死因子α（TNF-α）可激活單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞［9］，也作用于神經(jīng)根并誘發(fā)化學(xué)性神經(jīng)根性疼痛［10-11］。（3）神經(jīng)根性疼痛閾值下降，對(duì)周圍損傷因素敏感。術(shù)后產(chǎn)生的炎性遞質(zhì)可刺激神經(jīng)根和神經(jīng)節(jié)的滲出，引起神經(jīng)缺血和水腫，降低神經(jīng)根性疼痛閾值［12］。（4）切開組織水腫、炎癥滲出增加亦可刺激神經(jīng)根及腰肌引起腰腿疼痛。（5）神經(jīng)根缺血再灌注損傷。此外，有研究表明，P38 絲裂原活化蛋白激酶（P38MAPK）可被局部缺血和炎性因子直接激活，從而間接刺激白介素（IL）-1、IL-6、TNF-α 和環(huán)氧合酶2（COX-2）的上調(diào)，加快細(xì)胞傳導(dǎo)過(guò)程中神經(jīng)傳導(dǎo)和退變的進(jìn)程，誘發(fā)神經(jīng)根性疼痛，而將抑制P38 分泌的藥物注入神經(jīng)根鞘內(nèi)，便可減少神經(jīng)根性疼痛的發(fā)生［13］。同時(shí)在炎性因子刺激下誘導(dǎo)產(chǎn)生的COX-2 可以刺激前列腺素類物質(zhì)的釋放，導(dǎo)致神經(jīng)根性疼痛的發(fā)生，將藥物注入神經(jīng)根鞘內(nèi)可以減少COX-2 的產(chǎn)生，達(dá)到阻滯神經(jīng)根沖動(dòng)傳導(dǎo)和減輕疼痛的目的［14］。

表23 組患者術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后神經(jīng)根性疼痛情況比較Table 2 Comparison of postoperative bedridden time，postoperative hospital stay and postoperative radicular pain among the 3 groups

表33 組患者不同時(shí)間VAS 評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of VAS scores among 3 groups at different times

表33 組患者不同時(shí)間VAS 評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of VAS scores among 3 groups at different times

注：與A 組比較，aP＜0.05；與B 組比較，bP＜0.05；與術(shù)前比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后第1 天 術(shù)后第3 天 術(shù)后第6 天 術(shù)后第10 天A 組 30 7.0±0.8 2.2±0.6c 1.7±0.7c 1.5±0.5c 1.5±0.5c B 組 30 7.2±0.9 2.4±0.5ac 2.4±0.8ac 2.0±0.6ac 1.8±0.6ac C 組 30 7.0±0.7 3.9±0.6abc 4.2±0.8abc 2.5±0.5abc 2.3±0.5abc F 值 F交互=10.260，F(xiàn)組間=130.460，F(xiàn)時(shí)間=717.961 P 值 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時(shí)間＜0.001

表43 組患者不同時(shí)間JOA 評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of JOA scores among 3 groups at different times

表43 組患者不同時(shí)間JOA 評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of JOA scores among 3 groups at different times

注：與A 組比較，aP＜0.05；與B 組比較，bP＜0.05；與術(shù)前比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后第3 天 術(shù)后第6 天 術(shù)后第10 天A 組 30 10.7±1.0 21.2±0.7c 24.0±0.7c 24.5±0.7c B 組 30 10.8±0.7 21.4±0.9c 23.1±0.8ac 23.4±0.7ac C 組 30 10.6±1.3 21.3±0.9c 21.9±0.7abc 22.4±0.9abc F 值 F交互=12.446，F(xiàn)組間=39.693，F(xiàn)時(shí)間=4076.974 P 值 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時(shí)間＜0.001

針對(duì)傳統(tǒng)椎板開窗減壓術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛情況，目前的主要治療方法有術(shù)后甘露醇脫水療法、糖皮質(zhì)激素沖擊療法和使用非甾體類抗炎藥，有些患者則需要聯(lián)合強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物，但效果有限且不良反應(yīng)多［15-16］。而有些學(xué)者已研究證實(shí)術(shù)中使用神經(jīng)阻滯藥物可以減少LDH 或神經(jīng)損傷術(shù)后早期水腫引起的神經(jīng)根性疼痛，并能提高手術(shù)效果，減少全身不良反應(yīng)的發(fā)生，其主要應(yīng)用的椎旁神經(jīng)阻滯藥物包括地塞米松、維生素B12、利多卡因和0.9%氯化鈉溶液［2-3］。然而，用于神經(jīng)根及其周圍的神經(jīng)阻滯藥物作用時(shí)間短、療效有限，仍有進(jìn)一步研究的必要性。本研究組選擇術(shù)中神經(jīng)根鞘內(nèi)注射藥物及其周圍用浸泡過(guò)的明膠海綿覆蓋，達(dá)到消炎、消腫作用，而且明膠海綿浸泡藥物后，藥物能緩慢釋放，延長(zhǎng)作用時(shí)間；同時(shí)，羅哌卡因及曲安奈德作用時(shí)間優(yōu)于利多卡因及地塞米松。本研究中使用的藥物是曲安奈德注射液、羅哌卡因注射液和維生素B12注射液的混合物。曲安奈德最大的作用特點(diǎn)是其強(qiáng)大的抗炎作用，可減輕化學(xué)、免疫和物理等因素所引起的炎癥。羅哌卡因具有長(zhǎng)期效應(yīng)和強(qiáng)大的麻醉性能，是一種酰胺局部麻醉劑，對(duì)神經(jīng)根的麻醉作用可以防止局部病灶向大腦中樞發(fā)送疼痛信號(hào)以達(dá)到止痛效果［17］。低濃度的羅哌卡因可以產(chǎn)生明顯的感覺(jué)阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯分離，并阻斷皮下刺激的傳導(dǎo)，給予神經(jīng)系統(tǒng)休息、調(diào)整和修復(fù)的機(jī)會(huì)。維生素B12可以為神經(jīng)組織提供營(yíng)養(yǎng)，減少受損神經(jīng)的異常放電，間接緩解疼痛［18］。幾種藥物的組合符合藥代動(dòng)力學(xué)和藥物個(gè)體化原則，其安全性，可行性和實(shí)用價(jià)值已被以前的研究證實(shí)［4-5］。本研究結(jié)果顯示，B 組、C 組術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)于A 組，術(shù)后神經(jīng)根性疼痛發(fā)生率高于A 組；C 組術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)于B 組，術(shù)后神經(jīng)根性疼痛發(fā)生率高于B 組；干預(yù)方式與時(shí)間在VAS評(píng)分上存在交互作用，干預(yù)方式、時(shí)間在VAS 評(píng)分上主效應(yīng)顯著，B 組、C 組術(shù)后第1、3、6、10 天VAS 評(píng)分高于A 組，C 組術(shù)后第1、3、6、10 天VAS 評(píng)分高于B 組；干預(yù)方式與時(shí)間在VAS 評(píng)分上存在交互作用，干預(yù)方式、時(shí)間在VAS 評(píng)分上主效應(yīng)顯著，B 組、C 組術(shù)后第1、3、6、10 天VAS 評(píng)分高于A 組，C 組術(shù)后第1、3、6、10 天VAS 評(píng)分高于B 組；說(shuō)明用羅哌卡因注射液、曲安奈德注射液、維生素B12注射液3 種混合液浸泡明膠海綿覆蓋神經(jīng)根及骨窗，能夠增強(qiáng)鎮(zhèn)痛療效，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少術(shù)后神經(jīng)根性疼痛的發(fā)生，比單純神經(jīng)根鞘內(nèi)注射羅哌卡因注射液、曲安奈德注射液、維生素B12注射液3 種混合液效果更優(yōu)。另外，術(shù)后早期功能鍛煉能使患者快速康復(fù)，降低住院費(fèi)用，提高患者滿意度。

值得注意的是，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)證，如椎間盤突出節(jié)段不穩(wěn)定，巨大椎間盤突出、開窗難以切除者，椎體后緣離斷或較大的后縱韌帶鈣化，中央管狹窄，極外側(cè)椎間盤突出等，因上述情況常需切除更多的骨質(zhì)而影響腰椎節(jié)段穩(wěn)定性，從而再次引起術(shù)后腰腿痛，因此常需融合固定術(shù)。術(shù)中減壓操作要?jiǎng)幼鬏p柔、術(shù)野清楚、減壓徹底，對(duì)于神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損傷，一般為牽拉傷，術(shù)中助手牽拉神經(jīng)拉鉤時(shí)應(yīng)特別注意要領(lǐng)，要十分輕柔，避免過(guò)度向中線牽拉。開窗不能太小，保持術(shù)野清楚，如突出的間盤特別大，寧可犧牲部分小關(guān)節(jié)以獲得充分的側(cè)方暴露。少數(shù)為誤切損傷，如發(fā)現(xiàn)誤切，應(yīng)盡量做端端吻合。預(yù)防該類損傷的要點(diǎn)是始終堅(jiān)持“不見(jiàn)神經(jīng)根不切間盤”的原則。術(shù)中使用髓核鉗切除突出、變性及游離的髓核組織時(shí)，注意一定要讓鉗口閉合后再進(jìn)入椎間隙，避免損傷神經(jīng)根，并且盡可能多地切除髓核組織，以防止術(shù)后復(fù)發(fā)。在手術(shù)結(jié)束前，椎間隙內(nèi)應(yīng)反復(fù)沖洗，取盡殘留的椎間盤碎片；松開神經(jīng)拉鉤，觀察神經(jīng)根的活動(dòng)度，如能自由地橫向移動(dòng)1 cm，表明神經(jīng)根減壓充分、神經(jīng)根已松弛，否則應(yīng)再探查椎間盤切除是否徹底，或是否伴有神經(jīng)根管狹窄。如伴有神經(jīng)根管狹窄需做根管擴(kuò)大，只需沿神經(jīng)根走行方向切除部分下位椎骨的上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣即可。術(shù)后應(yīng)囑患者積極進(jìn)行直腿抬高及腰背肌功能康復(fù)鍛煉：術(shù)后第1 天即開始主動(dòng)或被動(dòng)地進(jìn)行直腿抬高練習(xí)，2 次/d，有助于防止神經(jīng)根粘連，也有助于防止股四頭肌失用性萎縮；若患者腰背部疼痛不明顯，適度的腰背肌功能鍛煉可以促進(jìn)傷口局部的血液循環(huán)，減輕水腫、炎性反應(yīng)及防止腰背肌的萎縮，從而減輕術(shù)后神經(jīng)根性疼痛的程度。

但本研究樣本量少，研究時(shí)間較短，需進(jìn)一步行多中心、大樣本、長(zhǎng)時(shí)間前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)闡述神經(jīng)根鞘內(nèi)注射上述3 種混合液聯(lián)合其浸泡的明膠海綿覆蓋神經(jīng)根及骨窗在LDH 術(shù)后的干預(yù)療效。

綜上所述，神經(jīng)根鞘內(nèi)注射混合液聯(lián)合其用藥物浸泡的明膠海綿覆蓋神經(jīng)根及骨窗可能通過(guò)提高藥物的作用時(shí)間，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，明顯促進(jìn)LDH 術(shù)后早期恢復(fù)，減輕術(shù)后神經(jīng)根性疼痛，減少臥床時(shí)間及住院時(shí)間，提高術(shù)后療效。

作者貢獻(xiàn)：李奕軍、唐福波進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文章可行性分析；唐福波進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；李奕軍進(jìn)行結(jié)果的分析和解釋，撰寫論文并進(jìn)行論文、英文的修訂；黃國(guó)珠、魏衛(wèi)兵、陳震進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；楊輝、陳德強(qiáng)、鄧文仕進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；張家立負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。