重慶地區(qū)室內環(huán)境與兒童支氣管哮喘的相關性研究

王玲，郭蓉，楊歡，袁小平

支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是一種以慢性氣道炎癥為特征的異質性疾病，是兒童常見的慢性疾病之一［1］。有研究指出全世界有近3 億人患有哮喘，約1/2 的哮喘患者為兒童［2］。室內環(huán)境在哮喘的發(fā)作和惡化中起著重要作用，室內是家庭團聚、休息、學習的主要場所，而兒童在室內停留的時間較長［3］，研究表明過敏和哮喘的發(fā)病率高和病死率高是由于現(xiàn)代室內環(huán)境中的過敏原和刺激物暴露所致［4］。因此，室內環(huán)境與兒童哮喘的關系極為密切，控制哮喘應從兒童室內環(huán)境的改善做起。本研究調查哮喘兒童室內環(huán)境的現(xiàn)狀，并探討兒童哮喘與室內環(huán)境的相關因素，并提供家庭干預措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年5—7 月重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院呼吸中心診治的哮喘患兒作為病例組。符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》［5］中的相關診斷標準。根據(jù)性別、年齡按1∶1 匹配選取2017 年8—9月于本院呼吸中心診治的非哮喘兒童作為對照組。本研究通過本院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）哮喘患兒均符合哮喘診斷標準［5］；（2）年齡8 個月～16 歲；（3）家屬及患兒均知情同意。排除標準：（1）有先天性心臟病、腫瘤及遺傳疾病者；（2）有急性創(chuàng)傷史及精神障礙疾病的家長；（3）問卷無效或資料不完整者。

1.3 研究方法

1.3.1 調查問卷的制定 在瑞典Dampness in Buildings and Health （DBH）［6］問卷的基礎上結合實際住宅特征進行調整補充，擬定“兒童支氣管哮喘相關因素調查問卷”，課題組共同擬定50 條問卷條目，征求專家意見進行修改后30 條，Chonbach's α 系數(shù)為0.7，內容效度（CVI）為0.98。問卷內容包含一般資料、室內環(huán)境（包括地板和墻面的材料、室內取暖方式、廚房燃料類型、兒童室內活動區(qū)霉菌污染和室內潮濕、冬季窗戶玻璃凝水現(xiàn)象及室內煙霧、家養(yǎng)寵物、患兒床上用物材質及清潔程度等）（見表1）。

1.3.2 資料收集方法 調查前向家長及患兒說明本研究的目的，獲得知情同意后發(fā)放問卷，問卷填寫時間控制在10 min 左右，由患兒主要照顧者負責問卷填寫并當場回收問卷。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic 回歸分析分析室內環(huán)境與兒童哮喘的相關性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 調查結果與分組 共發(fā)放問卷750 份，收回730 份，剔除不合格問卷18 份，有效問卷712 份，有效回收率為94.9%。最終病例組納入356 例，對照組納入356 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表2）。

表1 調查問卷具體內容Table 1 Questionnaire contents

2.2 室內環(huán)境 病例組和對照組枕芯材質、被褥材質、枕芯清洗頻率、床單清洗頻率、鮮花接觸頻率、霉菌生長、漏水、冷凝水、母孕期被動吸煙、兒童被動吸煙、寵物飼養(yǎng)、毛絨玩具及蟑螂/老鼠接觸頻率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其余室內環(huán)境情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表3）。

2.3 室內環(huán)境與兒童哮喘相關性的單因素Logistic 回歸分析 以是否患哮喘為因變量，枕芯材質、被褥材質、枕芯清洗頻率、床單清洗頻率、鮮花接觸頻率、霉菌生長、漏水、冷凝水、母孕期被動吸煙、兒童被動吸煙、寵物飼養(yǎng)、毛絨玩具接觸頻率、蟑螂/老鼠接觸頻率為自變量（賦值見表4）進行單因素Logistic回歸分析，結果顯示，枕芯材質、被褥材質、枕芯清洗頻率、床單清洗頻率、鮮花接觸頻率、霉菌生長、漏水、冷凝水、母孕期被動吸煙、兒童被動吸煙、寵物飼養(yǎng)、毛絨玩具接觸頻率、蟑螂/老鼠接觸頻率與兒童哮喘相關（P＜0.05，見表5）。

表2 兩組一般資料比較Table 2 Comparison of general data between two groups

表4 室內環(huán)境與兒童哮喘相關性的Logistic 回歸分析賦值表Table 4 Assignment of variables in Logistic regression analysis of correlation between indoor environment and childhood asthma

2.4 室內環(huán)境與兒童哮喘相關性的多因素Logistic 回歸分析 以是否患哮喘為因變量，以單因素Logistic 回歸分析中有意義的變量為自變量（賦值見表4）進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，枕芯材質、被褥材質、枕芯清洗頻率、床單清洗頻率、鮮花接觸頻率、霉菌生長、漏水、冷凝水、母孕期被動吸煙、兒童被動吸煙、蟑螂/老鼠接觸頻率與兒童哮喘有相關性（P＜0.05，見表6）。

表5 室內環(huán)境與兒童哮喘相關性的單因素Logistic 回歸分析Table 5 Univariate Logistic regression analysis of correlation between indoor environment and childhood asthma

表3 病例組和對照組室內環(huán)境比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of indoor environment between case group and control group

3 討論

本研究利用病例對照研究的方法，探討兒童哮喘室內環(huán)境的主要危險因素。同時提供家庭干預的有效措施，降低哮喘患兒發(fā)病率，提高哮喘兒童的生活質量，對哮喘兒童的疾病控制及康復具有重要的實際意義?，F(xiàn)從以下幾方面進行探討。

3.1 塵螨與哮喘的相關性及家庭干預措施 屋塵螨是導致哮喘的一種常見過敏原，英國65%哮喘兒童出現(xiàn)過敏化［7］。研究發(fā)現(xiàn)居室地毯、床墊和家具套是塵螨滋生的主要場所，亦是人群暴露的主要危險因素［8］。本研究通過多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)枕芯、被褥材質與兒童哮喘有相關性，研究結果得出，4 種枕芯材質在哮喘兒童家庭中的使用率分別為人造海綿及合成纖維90.2% 、羽絨4.2%、谷物3.7%、橡膠2.0%，結果分析得出，與橡膠材質相比較，人造海綿及合成纖維的枕芯與兒童哮喘發(fā)病率有明顯相關性（OR=9.628），在被褥材質的使用中，合成纖維、羽絨被、毛毯、蠶絲被、棉被5 種材質使用率分別為：18.5%、11.2%、3.1%、9.0%、58.1%。結果分析得出合成纖維、蠶絲被、羽絨材質的被褥使用與兒童哮喘有明顯的相關性（OR=8.561、10.302、3.485）。被褥及枕芯的清洗頻率及晾曬不及時使得兒童哮喘發(fā)病率顯著提高，本研究結果顯示，每年清洗1 次枕芯比每個月清洗1 次的哮喘發(fā)病率明顯提高（OR=10.088），床單清洗頻率中3～6 個月清洗1 次相較于每半月清洗1 次的哮喘發(fā)病率明顯增高（OR=7.551），這與國內現(xiàn)有研究結果一致［9-10］。

表6 室內環(huán)境與兒童哮喘相關性的多因素Logistic 回歸分析Table 6 Multivariate Logistic regression analysis of correlation between indoor environment and childhood asthma

本研究發(fā)現(xiàn)，人造海綿、合成纖維、蠶絲被、毛毯、羽絨材質的被褥枕芯與兒童哮喘有明顯的相關性，這可能與此類材質易產生粉塵、滋生螨蟲，且易潮濕的性質有關。本研究中少部分兒童家庭使用防塵罩。國外研究表明，給兒童的床墊、枕頭和羽絨被安裝防塵螨套減少了45%需緊急住院治療的嚴重哮喘發(fā)作兒童［11］。有研究學者提出對家屬及兒童進行集中教育，使用防螨面罩及有高效空氣過濾器（HEPA）膜的吸塵器來解決塵螨、貓、真菌和蟑螂等過敏原對防護過敏有明顯作用［12］。殷少軍等［13］指出，對于粉塵螨的防護應該全面，不僅只在家中，在學校等公共區(qū)域也應注意，尤其注意衣服表面的顆粒，回到家后應立即更換干凈衣物。程滿等［14］指出床是塵螨最為集中的地方，加之城市化及空調、暖氣的日漸普及，床上更為塵螨生長提供了良好環(huán)境，應為塵螨防護的重中之重。有研究表明使用合適類型的床墊，并定期更換使用新的床墊，使用不能透過塵螨的床墊罩能夠有效減少床上塵螨［15］。兒童床上用品清洗或晾曬的頻率過少更加劇了螨蟲的滋生。故提倡容易對粉塵螨過敏的兒童應半月清洗1 次床單，每月清洗或暴曬枕芯，或進行專門的除螨除塵處理。在太陽曝曬過程中能保證被褥干燥，并通過紫外線的作用阻礙螨蟲和細菌的生長。國外研究表明使用清潔劑并高溫（＞60 ℃）定期清洗床上用品及衣物，對床墊做日常吸塵，吸塵時用防螨的濾網罩住出風口對除螨也有滿意的效果［16］。

3.2 植被花粉等與哮喘的相關性及家庭干預措施 本研究結果得出，室內經常放置鮮花對兒童哮喘的發(fā)病有影響（OR=5.678），這與花粉過敏有關。有研究報道，在重慶渝中地區(qū)，松屬、構屬、柏屬為春季主要致敏花粉，而夏秋季以篙屬花粉占主導地位［17］?？諝庵酗h散的各種致敏花粉是引起季節(jié)性哮喘的一組重要變應原，在花粉過敏的患者中30%～40%伴有過敏性哮喘。因此，避免接觸花粉首要就是確定暴露的時間-地點，需要確認花粉種類，有針對性地進行防護［12］。國外學者認為，家庭使用防螨面罩及有HEPA 膜的吸塵器對預防花粉過敏有較好作用［13］。

3.3 室內潮濕與哮喘的相關性及家庭干預措施 目前國內外對于室內潮濕與哮喘關系的研究日益增多，研究表明室內潮濕與兒童哮喘有直接關系［18-19］。住宅中出現(xiàn)任何潮濕表征均會顯著增加兒童哮喘的發(fā)生率，本研究顯示，冷凝水、漏水與兒童哮喘的發(fā)病率之間有相關性（OR=3.952，OR=2.411），這與國內外研究結果一致［20-21］。有研究表明，室內潮濕與兒童哮喘患病率有顯著關系［10］，針對室內潮濕，羅嘉瑩等［22］在研究中指出，空氣凈化器能降低臥室內霉菌濃度與細菌濃度，減少霉菌對哮喘患者的影響。其次，室內應經常通風，對于室內潮濕較明顯的住宅應減少加濕器的使用［23］。

3.4 室內有害氣體與哮喘的相關性及家庭干預措施人一生所吸入的空氣總量中，超過50%的部分源于室內空氣［24］，孕婦吸煙與后代患哮喘或喘息密切相關，這種關系在嬰兒出生后1 年內尤為明顯。當兒童≥6歲時，患哮喘或喘息的風險明顯上升［25］。本研究結果顯示，母孕期被動吸煙與兒童哮喘的發(fā)病直接相關（OR=11.523）。國內學者李園等［26］指出香煙煙霧暴露可致幼兒期兒童IgE 表達升高，哮喘緩解期患兒的尿液可鐵寧含量升高，哮喘兒童住院率增加。張宏偉等［27］指出母孕期吸煙或兒童被動吸煙會使得兒童哮喘患病率提高3 倍，唐路路［28］研究也表明母孕期被動吸煙與兒童哮喘有顯著關系。本研究結果顯示，兒童被動吸煙與哮喘發(fā)病有顯著相關性（OR=17.717）。因此，更應該對大眾進行健康教育，提倡孕期戒煙，消除可誘發(fā)哮喘發(fā)生的高危因素，對于已患有哮喘的兒童，也應該對其家庭成員進行戒煙教育，改善患者的成長環(huán)境，將疾病的危害降至最低。

目前許多新型人造建筑材料在住宅中得到廣泛使用，其中大部分材料會產生揮發(fā)性有機物［29］。相關調查表明，新裝修住宅的室內甲醛濃度嚴重超標［30］。在本研究中，室內5 種地面材質使用率分別為瓷磚或大理石84.7%、水泥地面8.7%、木地板5.8%、塑料地板0.3%、地毯0.6%，由于地面材質使用的多樣性及不均衡性，結果得出地面及墻壁材質類型與兒童哮喘無明顯的相關性。國內學者沈麗等［31］研究指出與普通建材（水泥和石灰）相比，實木、強化木等可能更具有誘發(fā)學齡前兒童出現(xiàn)哮喘類癥狀的風險。韓亞娟［32］對哈爾濱地區(qū)環(huán)境進行調查，發(fā)現(xiàn)地毯容易滋生螨蟲及藏匿毛發(fā)、皮屑等致敏物質，大量使用使得室內空氣質量受到很大影響，增加了兒童哮喘患病率，建議謹慎選用。室內地面及墻壁材料的選擇，是居家環(huán)境整治的重要內容，一般建議室內裝修應選擇綠色裝修材料，購買環(huán)保家具，房間地面不要只使用一種材料，墻壁不建議使用石灰等粉塵較多的材料；兒童房不要涂成五顏六色，色漆會使室內的苯增加；室內應盡量少用地毯，最好不選擇合成地毯。地板最好選擇瓷磚、大理石等材料；室內經常開窗通風保證充足的陽光，殺死居室中的致病微生物、抑止細菌繁殖、凈化空氣。

李園等［26］指出燃燒產生的持久性自由基誘導哮喘氣道高反應性，是哮喘發(fā)生的重要原因之一，除了香煙、裝修等空氣污染物外，O3、NO2、炭黑等也參與兒童哮喘發(fā)生、發(fā)展。本研究發(fā)現(xiàn)，燃料種類的使用與兒童哮喘的發(fā)病沒有明顯相關性。針對室內燃煤的問題陳敏慧等［33］研究結果表示，燃煤帶來的室內空氣污染可以增加兒童哮喘發(fā)生。在室內使用煤氣爐、木材，其不完全燃燒的產物會誘發(fā)兒童哮喘或加重哮喘癥狀。因此，遠離家庭及職業(yè)環(huán)境等空氣污染源，盡量減少有直接煙霧產生的烹煮方式，同時應有效通風，倡導使用吸油煙機，加強廚房與其他房間的間隔，例如裝置玻璃推拉門等，使用空氣凈化器、定期清洗空調過濾器，提高室內空氣的質量。

3.5 室內動物、玩具與哮喘的相關性及家庭干預措施

寵物的皮膚、毛發(fā)、鱗片等會帶來大量的微生物，所攜帶的多種病原是人獸共患的，如貓毛、狗毛攜帶的狂犬病毒、鉤端螺旋體、弓形蟲、螨蟲等，這些病原物可以由寵物直接傳播給兒童，嚴重影響著兒童的健康與衛(wèi)生安全。研究發(fā)現(xiàn)，家養(yǎng)寵物是哮喘的危險因素［34］。NIU 等［35］研究結果表明毛絨玩具與寵物的飼養(yǎng)與哮喘發(fā)病有直接關系，本研究結果與之相似。劉苗苗等［36］指出，晚上與寵物同室睡的兒童哮喘患病率（18.75%）明顯高于不與寵物同室睡的兒童（6.50%）。有學者發(fā)現(xiàn)，老鼠過敏原是巴爾的摩市區(qū)嚴重哮喘的主要因素［37］。就動物與玩具的接觸史而言，其變應原具有廣泛性，患者應及時診斷出具體的過敏原種類并積極避免過敏原，應注意不可在室內飼養(yǎng)寵物，在移出寵物的同時，對環(huán)境進行徹底清潔，搬走被污染的家具，清洗墻面，更換新床墊；家中盡量不使用地毯、布藝沙發(fā)、毛絨玩具。若確實有寵物應每周給寵物洗澡2 次等。對于家中蟑螂/老鼠的出沒，國外研究指出，殺蟲餌價格便宜，低毒性，適合廣泛運用，能持續(xù)消滅蟑螂，能較好改善哮喘癥狀［38］。

總之，不良室內環(huán)境對兒童哮喘有一定的影響，枕芯材質、被褥材質、枕芯清洗頻率、床單清洗頻率、鮮花接觸頻率、霉菌生長、漏水、冷凝水、母孕期被動吸煙、兒童被動吸煙、蟑螂/老鼠接觸與兒童哮喘相關。本研究通過了解室內環(huán)境，為兒童哮喘的預防和控制策略提供理論依據(jù)，針對室內蟑螂/老鼠、潮濕、寵物、床上用物等問題可以進行簡單有針對性的家庭干預，提出具體干預措施，而室內裝修、家居材料、烹煮燃料等方面可能受地域、人文等的影響。最終通過健康教育等方式提高家長健康意識，促進家長行為的改變，采取措施降低室內污染，減少哮喘的發(fā)病率、復發(fā)率，以提高哮喘兒童的生活質量。

本研究局限性：

首先，問卷是由患兒父母依據(jù)回憶進行回顧性填寫，由于患兒病情受重視的差異及病程時間的影響，父母親在居住環(huán)境情況等方面出現(xiàn)忘記或記憶錯誤的情況；其次，本研究采用問卷調查法進行間接評價室內揮發(fā)性有機物濃度、霉菌/潮濕成分等，可能存在暴露的潛在錯誤分類；最后，作為哮喘預防的第一步，本研究僅選擇了1 個城市進行研究，確認結果的持久性和普遍性需要選擇更多的城市進一步研究。

作者貢獻：王玲進行研究設計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；郭蓉、楊歡進行研究實施、評估、資料收集；袁小平進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。