胰腺侵襲性纖維瘤病的診療進展

任項項 田雨

中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院普外科 ，沈陽 110000

【提要】 胰腺侵襲性纖維瘤病是侵襲性纖維瘤病的一種類型，呈局部浸潤性生長，無遠處淋巴結和鄰近器官轉移，常認為是良性疾病。對于胰腺侵襲性纖維瘤病診斷和治療沒有一個金標準，易被誤診為胰腺惡性腫瘤，從而行不必要的手術治療。本文總結已報道的胰腺侵襲性纖維瘤病的臨床特點，為胰腺侵襲性纖維瘤病的診斷和治療提供參考。

胰腺侵襲性纖維瘤病是侵襲性纖維瘤病(aggressive fibromatosis，AF)的一種類型，又稱為韌帶樣纖維瘤病，或韌帶樣瘤，多發(fā)生于纖維組織，細胞呈局部浸潤性生長，無遠處轉移潛力，生長緩慢[1]，但術后易出現(xiàn)局部復發(fā)[2]。在所有腫瘤中AF的發(fā)病率約為0.03%，在所有軟組織腫瘤中約占3%[3]。AF通常發(fā)生于腹壁外、腹壁、腹腔內(nèi)，其中腹內(nèi)型AF發(fā)病率約為15%[3]。腹內(nèi)型AF中胰腺侵襲性纖維瘤病發(fā)病率極低，英文文獻總共報道了22例[4-21]，其中胰尾部7例，貫穿整個胰腺4例，胰頭體部2例，胰體尾部1例，胰頭部8例；中文文獻僅報道3例[22]，均位于胰頭部。胰腺AF又稱胰腺良性非上皮性纖維瘤，是一種生長緩慢、呈局部浸潤、富含膠原纖維成分的纖維組織腫瘤，認為是交界性腫瘤[23-24]。

一、病因

普遍認為AF是由過度增生的單克隆纖維母細胞形成的腫瘤，大多起源于肌肉組織或筋膜組織，呈局部浸潤性生長，很少發(fā)生遠處淋巴結及鄰近器官轉移[25]。但其在生物學行為上表現(xiàn)出惡性腫瘤的特征，包括侵犯周圍鄰近器官和局部復發(fā)率較高[26]。AF大多數(shù)為散發(fā)性，也有報道可能存在一定的家族性發(fā)病[27]。胰腺AF病因多認為與腹內(nèi)型AF相似，可能與物理、遺傳及內(nèi)分泌等因素相關，外傷和手術史也可能在其發(fā)病中起重要作用。目前的報道中女性患者占多數(shù)，因此本病可能與雌激素有關[28]。

二、臨床特點

1．臨床表現(xiàn)：因胰腺位置較深，其腫物初始對周圍組織無浸潤時無任何臨床癥狀，也無典型的局灶特異性癥狀。隨著腫瘤的增大或者累及相應臟器則可出現(xiàn)相應癥狀，一般為上腹部疼痛，無后背部放射性疼痛。由于腹部疼痛出現(xiàn)慢性厭食，可有體重減輕。胰腺AF瘤體大小不等，多為幾厘米至幾十厘米[22]。通常不會壓迫膽總管，幾乎不出現(xiàn)無痛性黃疸，但少數(shù)患者膽紅素升高。臨床上胰腺AF常被誤診為胰腺癌或慢性胰腺炎。

2．影像學表現(xiàn)：胰腺AF的CT及MRI影像學資料較少。CT影像學表現(xiàn)腫物多為實性，呈低密度或等密度，無明顯暗液性區(qū)，增強期可見不均勻強化，未強化區(qū)域可有條狀低密度影[29]；胰腺組織呈現(xiàn)慢性炎癥改變。MRI表現(xiàn)為T1WI上等高信號，腫物邊界不清，T2WI抑制序列不均勻高信號，腫物邊緣呈浸潤性生長，其內(nèi)可見多發(fā)條索樣低信號，DWI呈不均勻高信號，增強后信號顯著強化，但條索樣影未強化[30]。

3．病理學表現(xiàn)：診斷胰腺AF的唯一標準是病理學檢查，可通過經(jīng)超聲引導下胰腺腫物穿刺活檢獲取診斷[31]。但由于瘤體大小不等，腫瘤位置較深，可能造成穿刺活檢困難，易出現(xiàn)假陰性。胰腺AF大體病理可見切面呈白色或灰白色，質地較韌，可見條狀紋理。與周圍脂肪組織界限不清，呈局部浸潤性。鏡下可見梭形成纖維細胞和肌成纖維細胞，形狀及排列較為一致，間質內(nèi)可見膠原纖維束，瘤體邊緣呈侵襲性生長，局部出現(xiàn)黏液變性、血管擴張、周圍淋巴細胞浸潤。細胞形態(tài)大多正常，細胞核內(nèi)有1～3個淡染的小核仁，染色均勻，膠原纖維內(nèi)可見水腫的細小血管，數(shù)量不等，裂隙狀、瘢痕樣改變[32]。免疫組織化學染色肌動蛋白和波形蛋白陽性，多形細胞增生，周圍伴膠原纖維增生。

4．遺傳學表現(xiàn)：部分AF患者可出現(xiàn)Y染色體缺失，8、20號染色體呈三體型，可能導致病變過程中纖維細胞異常增生[32]。胰腺AF是否均存在遺傳學異常有待進一步研究。

三、診斷及鑒別診斷

胰腺AF發(fā)病率低，加上對該疾病認識不足，易與間葉源性腫瘤混淆。由于腫塊呈浸潤性生長也常被誤診為胰腺惡性腫瘤。此外，還需與慢性胰腺炎、胰腺神經(jīng)纖維瘤相鑒別(表1)。因影像學表現(xiàn)往往不典型，無特征性的實驗室檢查指標，術前明確診斷幾乎無法完成，往往通過病理及免疫組織化學法來確診。對于胰腺占位病變者，無明顯臨床特征、不能通過實驗室檢查及影像學特征明確診斷的應當考慮是否存在該病的可能性。

表1 胰腺侵襲性纖維瘤鑒別診斷要點

四、治療及預后

目前對于胰腺AF的治療主要是手術切除。手術時應當完整切除瘤體，但對于腫瘤切除范圍沒有一個共識。腫瘤切除后需行術中冷凍病理檢查，至少應當切緣病理陰性。胰腺AF切除可根據(jù)腫瘤部位及范圍選擇不同的手術方式。腫瘤位于胰腺表面且局限時可行局部腫瘤切除；腫瘤局限于胰體尾部時可行胰體尾部切除術；腫瘤位于胰腺頭部且范圍較大可行保留十二指腸的胰頭腫瘤切除(主要術式為Beger式及改良式)，該手術并發(fā)癥較低，損傷較小，有一定優(yōu)勢；腫瘤較大，不能達到邊緣切除陰性時可行局部腫瘤切除，術后輔助其他治療。手術中盡量保留胰腺組織和減少損傷。對于那些姑息切除者或者侵犯重要臟器無法切除者，術后可輔助激素療法(三苯氧胺、他莫西芬)[33]、非甾體類抗炎藥物[33]、低劑量干擾素[34]以及系統(tǒng)性化療[35]。Wang等[19]報道了1例無法根治手術切除的胰腺AF患者，經(jīng)過口服非甾體類抗炎藥物后胰腺腫物消失，隨訪24個月未見復發(fā)。盡管為個例報道，但為臨床治療提供了方向。

總之，胰腺AF預后較好，完整的手術切除及術后輔助治療可減少術后局部復發(fā)。對于出現(xiàn)局部復發(fā)的患者仍可采用局部手術切除，對于不能完整切除的腫瘤，術后殘留的腫瘤可在數(shù)年內(nèi)再次復發(fā)進展。復發(fā)腫瘤的侵襲性更強，因此對于未出現(xiàn)遠處轉移的復發(fā)患者應盡早處理。

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