CBL教學(xué)法在心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

李明琰，劉 燕，何文凱

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 廣州 511447）

心內(nèi)科住院患者具有病情危重、進(jìn)展快、需要緊急處理等特點(diǎn)，規(guī)培醫(yī)師在短時間內(nèi)掌握疾病的診療方法有一定困難，采用合適的教學(xué)模式極為重要。案例教學(xué)法（CBL）以臨床病例為基礎(chǔ)、學(xué)生為主導(dǎo)，即在帶教教師的指導(dǎo)下根據(jù)自己掌握的理論知識及背景材料發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)而討論、分析和解決問題。CBL 教學(xué)法有望提高規(guī)培住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量[1-2]。本研究中，我們擬探討CBL 教學(xué)法對心內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師的培訓(xùn)效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015 年1 月至2017 年12 月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院番禺院區(qū)心內(nèi)科36 名規(guī)培醫(yī)師為研究對象，序貫分為CBL 教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組，對兩組性別構(gòu)成、平均年齡、學(xué)歷構(gòu)成進(jìn)行對比。

1.2 方法

由具備規(guī)培住院醫(yī)師帶教資格的心內(nèi)科專科醫(yī)師進(jìn)行帶教，每周一次。傳統(tǒng)教學(xué)組采用傳統(tǒng)的教學(xué)查房模式，即由帶教教師選擇病例，進(jìn)行床旁示教查房，規(guī)培醫(yī)師（一般為所查患者的管床醫(yī)師）匯報病例，帶教教師補(bǔ)充詢問病史和查體，組織規(guī)培醫(yī)師分析、討論病例，最后由帶教教師進(jìn)行病例總結(jié)。

CBL 教學(xué)組在查房前2～3 天帶教教師選取信息完整的典型病例，按照教學(xué)大綱列出重要知識點(diǎn)及自學(xué)參考書目，并給出所選擇病例的診療過程以及清晰的臨床思路、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和參考文獻(xiàn)。根據(jù)病例設(shè)置3～5 個需要規(guī)培醫(yī)師深入探討的問題。結(jié)合所選病例設(shè)計(jì)臨床思路推演引導(dǎo)方案，以規(guī)培醫(yī)師為主體進(jìn)行床邊查房，規(guī)培醫(yī)師匯報病史及進(jìn)行心血管系統(tǒng)查體，其他規(guī)培醫(yī)師指出存在的問題和遺漏之處，再由帶教教師對病史進(jìn)行補(bǔ)充、詢問，對不規(guī)范查體手法進(jìn)行糾正和示范?；氐绞窘淌?，對所查病例進(jìn)行以規(guī)培醫(yī)師為主體的分析討論，制訂診療方案，再由帶教教師進(jìn)行提問、總結(jié)。在心內(nèi)科培訓(xùn)結(jié)束后應(yīng)用批判性思維能力調(diào)查表評價兩組的批判性思維能力。

1.3 教學(xué)效果評價

規(guī)培醫(yī)師輪科結(jié)束時對兩組進(jìn)行理論考試、臨床技能考核和問卷調(diào)查。（1）理論考試為閉卷形式，內(nèi)容以心內(nèi)科常見病、多發(fā)病的定義、診斷、鑒別診斷、診療原則為重點(diǎn)。（2）臨床技能考核分為心血管系統(tǒng)查體、心電圖診斷和除顫儀的使用。（3）無記名填寫批判性思維能力調(diào)查表[3]，了解兩組在尋求真相、開放思想、分析能力、自信心、求知欲、系統(tǒng)化能力、認(rèn)知成熟度方面的異同。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 基本情況對比

兩組性別構(gòu)成、學(xué)歷構(gòu)成差異均無顯著性（P＞0.05），兩組平均年齡比較無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基本情況比較（x±s）

2.2 理論和臨床技能考核成績對比

與傳統(tǒng)教學(xué)組相比，CBL 教學(xué)組的理論及心血管系統(tǒng)查體、心電圖判圖成績均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.05）。除顫儀操作考核成績，傳統(tǒng)教學(xué)組略高于CBL 教學(xué)組，但兩組間差異無顯著性（P＞0.05），見表2。

表2 兩組考核成績比較（x±s，分）

2.3 批判性思維能力對比

CBL 教學(xué)組批判性思維能力總評分高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有顯著性（P＜0.05）。認(rèn)知成熟度CBL 教學(xué)組評分低于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異無顯著性（P＞0.05），其他子量表評分均為CBL 教學(xué)組高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有顯著性（P＜0.05），見表3。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)模式存在一定的局限性

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程是醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)向臨床醫(yī)師、從事臨床工作必不可少的重要環(huán)節(jié)[4]，學(xué)校教育偏重于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識傳授，對臨床思維能力、醫(yī)患溝通技巧培養(yǎng)不足，需要在臨床學(xué)習(xí)階段給予補(bǔ)充。傳統(tǒng)的規(guī)培教學(xué)模式以教師授課為主，雖取得了一定成效，但仍存在規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)積極性不高，不能主動將理論知識與臨床病例相聯(lián)系等問題，從而導(dǎo)致規(guī)培醫(yī)師的理論學(xué)習(xí)與臨床工作脫節(jié)，臨床技能及?？圃\斷思維能力不足等情況。

3.2 CBL 教學(xué)法能有效調(diào)動心內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)主動性

心內(nèi)科疾病以急危重癥為主，病種多、病情復(fù)雜、進(jìn)展迅速、變化快。規(guī)培醫(yī)師在心內(nèi)科培訓(xùn)時間有限，往往不能接觸到所有病種。在有限的時間內(nèi)通過更為有效的查房方式使規(guī)培醫(yī)師掌握常見病、危重病診療方法極為重要。CBL 教學(xué)法于20 世紀(jì)80 年代末引入我國并被廣泛使用，它以事先尋找適當(dāng)?shù)牡湫桶咐龑?dǎo)學(xué)生對案例進(jìn)行分析和討論為特征[5]。CBL 教學(xué)法是一種體驗(yàn)式和情景式教學(xué)，以臨床案例為基礎(chǔ)、學(xué)習(xí)者為中心，充分發(fā)揮學(xué)習(xí)者的積極主動性。在規(guī)培中采用CBL 教學(xué)法，可使規(guī)培醫(yī)師了解與案例相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，師生共同探討，通過師生之間的交流溝通培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師分析問題、解決問題及制訂解決方案的能力。

3.3 CBL 教學(xué)法能有效提升心內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師的專業(yè)理論水平和實(shí)踐能力

本研究中，在心內(nèi)科規(guī)培教學(xué)中，CBL 教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，取得了更好的教學(xué)效果。CBL 教學(xué)組規(guī)培醫(yī)師有更強(qiáng)的自主學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)熱情，能將理論知識應(yīng)用于臨床實(shí)踐，達(dá)到了對臨床知識真正理解、長期記憶的效果，且臨床思維得到訓(xùn)練。在出科考核中CBL 教學(xué)組規(guī)培醫(yī)師理論成績、心血管系統(tǒng)查體、心電圖判圖成績均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，除顫儀操作考核不差于傳統(tǒng)教學(xué)組。批判性思維對醫(yī)師的臨床決策能力有重要影響，是醫(yī)師進(jìn)行臨床工作的必備素質(zhì)。本研究中，CBL 教學(xué)組規(guī)培醫(yī)師批判性思維得到更好的擴(kuò)展，開放思想、系統(tǒng)化能力、分析能力、自信心、求知欲均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。

綜上所述，我們認(rèn)為，為了提高臨床教學(xué)質(zhì)量，在心內(nèi)科臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，將CBL 教學(xué)法應(yīng)用于心內(nèi)科臨床教學(xué)，可以進(jìn)一步提高教學(xué)效果，培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師的批判性思維能力。

表3 兩組批判性思維能力評分比較（x±s，分）