衛(wèi)生政策系統(tǒng)效應(yīng)失衡的成因分析

王曉杰 王 坤 霍麗麗 曹凈植 寧 南

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院，哈爾濱，150040

公共衛(wèi)生政策的目標(biāo)是合理分配衛(wèi)生資源，調(diào)節(jié)各方利益關(guān)系，促進(jìn)居民健康。其價(jià)值衡量標(biāo)準(zhǔn)是在符合政治、經(jīng)濟(jì)、文化、倫理觀念的前提下使健康保障利益最大化，并具有組織可行性及經(jīng)濟(jì)適用性。近年來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生政策成效顯著，但存在的深層問(wèn)題不容忽視。我國(guó)正在建設(shè)生命全周期的健康保障目標(biāo)，醫(yī)療保障供給側(cè)與需求側(cè)的矛盾日益凸顯，醫(yī)療服務(wù)不能滿足公眾日益增長(zhǎng)的健康需要。在衛(wèi)生投入快速增長(zhǎng)的今天，“看病難”的問(wèn)題依然沒有得到解決。筆者從系統(tǒng)效應(yīng)理論的角度研究我國(guó)衛(wèi)生政策系統(tǒng)效應(yīng)失衡現(xiàn)象及產(chǎn)生原因，為探索宏觀治理提供參考。

1 衛(wèi)生政策系統(tǒng)效應(yīng)的內(nèi)涵

1.1 系統(tǒng)思維的核心概念

在羅伯特·杰維斯的理論中，系統(tǒng)思維包含三個(gè)核心概念。首先是“系統(tǒng)”(System)的概念?！跋到y(tǒng)”具有兩個(gè)特征：一是組成系統(tǒng)的一系列要素是相互聯(lián)系的，其中某些組成部分或要素及其相互關(guān)系的變化會(huì)導(dǎo)致其他部分發(fā)生變化；二是系統(tǒng)的整體具有不同于部分的涌現(xiàn)屬性(Emergent)，也就是說(shuō)系統(tǒng)的整體并不等于部分之和。其次是“反饋”的概念。在系統(tǒng)中，某一要素或關(guān)系的變化會(huì)影響到其他要素或關(guān)系的改變，而這種改變又會(huì)影響其自身[1]。也就是說(shuō)系統(tǒng)各要素以及關(guān)系的變化會(huì)形成一個(gè)回路，即反饋過(guò)程。這個(gè)過(guò)程由于所帶來(lái)的方向上的不同，可以分為正反饋和負(fù)反饋。正反饋是指增強(qiáng)了同一方向上變化的壓力的反饋；負(fù)反饋是指在某一方向上變化所引發(fā)的作用力抵消了原有的變化，使系統(tǒng)回到最初狀態(tài)的反饋。第三個(gè)概念是“非線性”(Nonlinearity)。“非線性”具有這樣兩個(gè)特征：一是系統(tǒng)輸出的變化與輸入的變化并不對(duì)等，微小的輸入可能會(huì)導(dǎo)致巨大的輸出變化；二是系統(tǒng)的兩個(gè)輸入之和所產(chǎn)生的輸出并不等于兩個(gè)輸入各自產(chǎn)生的輸出之和[2]。

1.2 系統(tǒng)效應(yīng)的表現(xiàn)類型

非線性的系統(tǒng)效應(yīng)表現(xiàn)為以下三種類型。一是從對(duì)行為孤立的考察中無(wú)法預(yù)測(cè)最終結(jié)果。當(dāng)系統(tǒng)的各個(gè)要素相互影響時(shí)，每個(gè)要素所造成的影響范圍和趨向不止取決于自身，還取決于其他要素表現(xiàn)出來(lái)的狀態(tài)。二是行為體戰(zhàn)略的成功與否取決于其他行為體所采取的戰(zhàn)略。系統(tǒng)中的要素是相互關(guān)聯(lián)、相互影響的，因此，行為體能否達(dá)到目標(biāo)，很大程度上取決于其他行為體對(duì)該行為體的戰(zhàn)略所采取的行動(dòng)。三是行為體的行為會(huì)改變行為體的環(huán)境。行為體與行為體所處的環(huán)境是相互塑造的，一方面環(huán)境影響、制約行為體，另一方面行為體也會(huì)改變環(huán)境。

1.3 衛(wèi)生政策系統(tǒng)效應(yīng)的特征

公共衛(wèi)生政策是指國(guó)家、政府與社會(huì)在不同社會(huì)歷史時(shí)期，為改善社會(huì)衛(wèi)生狀況、預(yù)防社會(huì)疾病流行、保護(hù)公眾健康而提出的系列行動(dòng)方案與方針策略[3]。公共衛(wèi)生政策的系統(tǒng)效應(yīng)應(yīng)該體現(xiàn)下列特征。一是公共衛(wèi)生政策是特定政府對(duì)特定社會(huì)環(huán)境下如何妥善處理主要社會(huì)矛盾沖突的最優(yōu)政策選擇，衛(wèi)生政策系統(tǒng)效應(yīng)應(yīng)體現(xiàn)公共精神和公共利益的最大化，使最大多數(shù)人的福利、個(gè)人福利和社會(huì)整體福利最大化。二是公共衛(wèi)生政策是將社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題控制在可控范圍內(nèi)，使人類需要的滿足程度和機(jī)會(huì)均等程度最大化。三是公共衛(wèi)生政策的制定與實(shí)施一定要放在特定的社會(huì)環(huán)境下，必須在廣闊的政治、地理框架中分析、論證，不能獨(dú)立于社會(huì)的整體環(huán)境之外，并充分考慮到相互關(guān)聯(lián)要素和環(huán)境的反作用帶來(lái)的影響和后果。四是公共衛(wèi)生政策要解決社會(huì)共同性需要和社會(huì)問(wèn)題，是一種前進(jìn)和發(fā)展，因此各要素應(yīng)相互作用達(dá)到正反饋，盡量消除負(fù)反饋，減少衛(wèi)生系統(tǒng)的回歸狀態(tài)。

2 衛(wèi)生政策系統(tǒng)效應(yīng)失衡的表現(xiàn)

公共衛(wèi)生政策系統(tǒng)效應(yīng)失衡是指公共衛(wèi)生政策設(shè)立的目標(biāo)沒有實(shí)現(xiàn)，負(fù)面效應(yīng)顯著以及各要素的相互作用導(dǎo)致政策的效果被抵消，也就是負(fù)反饋使得系統(tǒng)狀態(tài)出現(xiàn)回歸或消退。

2.1 碎片化制度使醫(yī)療保障公平性降低

目前，我國(guó)醫(yī)療保障制度的碎片化現(xiàn)象比較突出，嚴(yán)重影響了醫(yī)療保障制度的公平性。一是醫(yī)療保障體系制度分設(shè)。醫(yī)療保障制度是以城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民為主體的三個(gè)醫(yī)療保障制度體系，依據(jù)主體不同設(shè)立不同的繳費(fèi)制度、補(bǔ)償制度，提供不同的醫(yī)療服務(wù)待遇。制度體系被人為地分割為諸多“碎片”，造成保障水平懸殊、倫理價(jià)值相悖[3]。二是行業(yè)醫(yī)療保障待遇差別較大。鐵路醫(yī)保一直以較高的醫(yī)療待遇獨(dú)立于各行業(yè)醫(yī)保，有自己的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償制度，保持行業(yè)的特殊待遇，與其他行業(yè)差異較大。

2.2 供給體系中醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥分割使衛(wèi)生資源浪費(fèi)嚴(yán)重

醫(yī)療保障體系設(shè)計(jì)一方面是引導(dǎo)看病群體下沉，即小病進(jìn)社區(qū)，社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)報(bào)銷比例提高，大醫(yī)院報(bào)銷比例逐漸降低。但由于醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)資源在大醫(yī)院，基層醫(yī)療服務(wù)能力較低、基層藥品供給不到位，醫(yī)療保障體系不對(duì)稱，有些省會(huì)城市的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心根本沒有醫(yī)保報(bào)銷，使得農(nóng)村和城市患者流向大醫(yī)院。大醫(yī)院一號(hào)難求，基層醫(yī)院門可羅雀，特別是城市二級(jí)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院衛(wèi)生資源浪費(fèi)嚴(yán)重。醫(yī)保體系離不開醫(yī)療體系和醫(yī)藥體系的配合，沒有醫(yī)療和醫(yī)藥體系的配套機(jī)制，無(wú)法完成醫(yī)療保障的目標(biāo)。醫(yī)保與醫(yī)藥、醫(yī)療體制在設(shè)計(jì)上相互分離，互不銜接,制約了全民醫(yī)保制度的實(shí)施效果[4]。

2.3 醫(yī)療供需體系分割使“看病難”問(wèn)題難以解決

醫(yī)療保障供給體系與醫(yī)療需求體系相互分割，使“看病難”問(wèn)題無(wú)法破解。醫(yī)療資源的倒三角與醫(yī)療需求的正三角不相匹配，醫(yī)療資源集中在大醫(yī)院、大城市，醫(yī)療需求集中在農(nóng)村和基層。醫(yī)療保障的供給體系包括醫(yī)療體系、醫(yī)藥體系和人才體系。首先基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品不全，尤其是常見病和慢性病藥品供給不到位，難以滿足公眾的基本需求。二是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏醫(yī)療人才。三是醫(yī)療設(shè)備、床位設(shè)置更多地配給大醫(yī)院，人們更愿意去大醫(yī)院首診和治療。

2.4 醫(yī)療服務(wù)體系市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)使醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用大幅上升

公立醫(yī)院屬于非營(yíng)利性組織，理論上不應(yīng)該以營(yíng)利為目的，而應(yīng)該追求社會(huì)利益[5]。醫(yī)療服務(wù)體系市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)，一方面造成衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的公平性下降，另一方面使衛(wèi)生費(fèi)用大幅上升[6]。醫(yī)療服務(wù)是特殊領(lǐng)域，是絕對(duì)的賣方市場(chǎng)，患者沒有消費(fèi)決定權(quán)。在這樣一個(gè)特殊的領(lǐng)域，實(shí)行市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)，醫(yī)生只靠道德約束，醫(yī)院作為市場(chǎng)主體，在沒有財(cái)政資金支持的情況下，市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)的結(jié)果就是拼利潤(rùn)，于是大處方、大檢查成為必然。中國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用經(jīng)過(guò)30年的增長(zhǎng)，2007年才突破1萬(wàn)億大關(guān)；此后僅用4年的時(shí)間增長(zhǎng)1萬(wàn)億；后來(lái)用3年時(shí)間增長(zhǎng)了另外1萬(wàn)億；此后2015和2016僅有2年時(shí)間就增長(zhǎng)了1萬(wàn)億，其中60%-70%源于醫(yī)院。2016年比2012年衛(wèi)生總費(fèi)用上漲64%，而在衛(wèi)生總費(fèi)用上漲的同時(shí)，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次、醫(yī)院病床使用率、醫(yī)院病床工作日都只增長(zhǎng)不到1%，入院人數(shù)也只增長(zhǎng)27.27%。見表1。

2.5 制度不配套使分級(jí)診療難以落實(shí)

分級(jí)診療是緩解大醫(yī)院人滿為患的重要措施。但是由于目前公立醫(yī)院處在差額撥款的制度框架下，為了彌補(bǔ)財(cái)政投入不足，大型醫(yī)院不遺余力地吸引患者，形成強(qiáng)大的虹吸效應(yīng)。而分級(jí)診療對(duì)資源配置的調(diào)整，實(shí)質(zhì)上是對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院利益的重新分配。患者是醫(yī)院收入的主要來(lái)源，大醫(yī)院不愿意放棄已經(jīng)擁有的資源，而基層醫(yī)院缺乏吸引患者的能力，分級(jí)診療在利益博弈下只能流于形式。梁潔等對(duì)我國(guó)分級(jí)診療現(xiàn)狀(2011-2015)進(jìn)行了數(shù)據(jù)分析，二、三級(jí)醫(yī)院入院人數(shù)總體增速明顯放緩，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次增速逐年下降，2015 年出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)[7]，其原因就是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員水平、設(shè)備、激勵(lì)等制度不配套，單純靠行政命令，缺少能平衡各方訴求的利益分享機(jī)制，分級(jí)診療的推行難免陷入利益博弈的泥潭。

2.6 藥品采購(gòu)機(jī)制不健全使基本藥品供應(yīng)體系紊亂

基本藥品采購(gòu)機(jī)制能保證醫(yī)保用藥的合理性。但是基本藥品采購(gòu)體系需要藥品流通體系、藥品定價(jià)體系聯(lián)動(dòng)機(jī)制，否則就會(huì)出現(xiàn)藥品供應(yīng)體系的紊亂，財(cái)政支付能力面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)[8]。一是出現(xiàn)政府采購(gòu)藥品價(jià)格倒掛現(xiàn)象，即出現(xiàn)政府采購(gòu)價(jià)高于市場(chǎng)價(jià)的現(xiàn)象。由于藥品采購(gòu)權(quán)利過(guò)大，藥品企業(yè)用各種方法進(jìn)入醫(yī)保目錄，權(quán)利尋租現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。二是價(jià)格便宜且有效的藥品逐步在市場(chǎng)中消失，高價(jià)藥品逐漸占據(jù)主要市場(chǎng)。三是藥價(jià)虛高導(dǎo)致醫(yī)療資源嚴(yán)重浪費(fèi)。藥品流通環(huán)節(jié)過(guò)多，使得藥品進(jìn)入基本藥物目錄的價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于出廠價(jià)格，加重了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)?；舅幬镎咝枰t(yī)療體制和流通體制相互銜接，如果缺少系統(tǒng)其他要素的配合和正向反饋，預(yù)期目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。更重要的是，藥品高價(jià)現(xiàn)象蠶食了大量醫(yī)保資金，無(wú)形中拉低了醫(yī)療保障水平。

表1 5年衛(wèi)生總費(fèi)用與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)情況

注：數(shù)據(jù)來(lái)源于2012-2016年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒。

3 衛(wèi)生政策系統(tǒng)效應(yīng)失衡的成因

3.1 衛(wèi)生政策缺乏整體設(shè)計(jì)

當(dāng)前衛(wèi)生政策缺少頂層設(shè)計(jì)，缺少宏觀制度安排，出現(xiàn)了醫(yī)療保障領(lǐng)域的內(nèi)卷化現(xiàn)象，即非理想型的變革形態(tài)，是沒有實(shí)際發(fā)展的變革和增長(zhǎng)[9]。衛(wèi)生政策多元分割運(yùn)行既不公平也有損效率，各個(gè)制度自成一體，與其他制度沒有銜接。當(dāng)與其他制度對(duì)接時(shí)，一是出現(xiàn)錯(cuò)位，即銜接不到位，如醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理模式與醫(yī)保支付方式不相匹配[10]；二是政策效果相抵，預(yù)期效果被蠶食；三是制度分割運(yùn)行、配套機(jī)制滯后的格局嚴(yán)重影響效率。

衛(wèi)生領(lǐng)域具有區(qū)別于其他領(lǐng)域的特殊性，由于存在信息不對(duì)稱和道德風(fēng)險(xiǎn)，政府和市場(chǎng)都有失靈的局限性，因而在這個(gè)領(lǐng)域不能全部放開實(shí)行市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，也不能全部由政府控制取消市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)。在醫(yī)院的創(chuàng)收機(jī)制沒有根本改變的情況下，醫(yī)藥分家、分級(jí)診療就不能歸于理性，因?yàn)樵谛畔⒉粚?duì)稱的條件下，醫(yī)療市場(chǎng)完全屬于賣方市場(chǎng)，政府要保障在市場(chǎng)失靈時(shí)規(guī)劃市場(chǎng)、設(shè)計(jì)規(guī)則。因此，需要政府在衛(wèi)生領(lǐng)域進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)、整體設(shè)計(jì)。

3.2 衛(wèi)生政策的制定缺乏科學(xué)性

政策是由法定主體經(jīng)過(guò)法定程序用官方語(yǔ)言表述出來(lái)的關(guān)于某一特定項(xiàng)目或領(lǐng)域的具有社會(huì)公共權(quán)威性的規(guī)定。政策制定只有科學(xué)、合理才能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。政策制定的科學(xué)性是指政策制定過(guò)程要考慮到政策目標(biāo)合理，符合國(guó)家、公眾的利益，并且要考慮到所涉及的各方面因素、主體和后果。首先，政策的科學(xué)性取決于決策者主觀自覺性，即決策者公權(quán)力的使用，保證決策主體沒有使公權(quán)力私有化，也就是沒有利用公權(quán)力為自己或自己的利益集團(tuán)尋租。其次是沒有主觀夸大政策的實(shí)施效果。第三，決策者要充分考量各方利益關(guān)系的平衡。由于各個(gè)利益主體方作用方向不同，在許多決策問(wèn)題中，常遇到目標(biāo)之間存在沖突和不可公度性的情形[11]。系統(tǒng)思維就是要把重點(diǎn)放在分析事物整體的、綜合的屬性上，著重揭示其多樣的聯(lián)系和復(fù)雜事物的運(yùn)動(dòng)規(guī)律[12]。在公正可行的前提下，盡量做到兼顧各方利益，權(quán)衡輕重。第四是沒有出現(xiàn)政策實(shí)施對(duì)環(huán)境的誤判。在決策過(guò)程中對(duì)外部環(huán)境及其運(yùn)行方向有正確的判斷并使決策與環(huán)境的運(yùn)行相互協(xié)調(diào)。這四個(gè)方面的因素都可能導(dǎo)致衛(wèi)生政策決策科學(xué)性受損。

衛(wèi)生政策是決策者、組織管理者、服務(wù)主體、服務(wù)對(duì)象就某些服務(wù)形成共識(shí)，不同社會(huì)利益主體采取的集體行動(dòng)[12]。在政策執(zhí)行過(guò)程中，各利益方會(huì)采取政策效果有利于自己的行為，導(dǎo)致出現(xiàn)政策制定的理想化成份在實(shí)踐中脫節(jié)的問(wèn)題。這也正是系統(tǒng)的整體具有不同于部分的涌現(xiàn)屬性，也就是說(shuō)系統(tǒng)各要素以及關(guān)系的變化會(huì)形成一個(gè)回路，于是會(huì)出現(xiàn)一方面的利益作用影響其他人的利益，局部獲利而其他人損失的現(xiàn)象，政策指向與實(shí)施出現(xiàn)背離。

3.3 對(duì)政策效應(yīng)的非線性反應(yīng)認(rèn)知不足

系統(tǒng)的運(yùn)行會(huì)產(chǎn)生行為體非本意的非線性結(jié)果。一種情況是在衛(wèi)生政策決策時(shí)孤立地考察各個(gè)要素的訴求和行為，決策者無(wú)法預(yù)知政策的反饋方向，也就無(wú)法預(yù)知政策的結(jié)果。比如分級(jí)診療制度孤立地考察患者分流情況，忽視了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的訴求，使其政策目標(biāo)不能實(shí)現(xiàn)。二是在衛(wèi)生政策決策時(shí)如果不能從各利益主體的角度出發(fā)，預(yù)知利益主體的行為和狀態(tài)，就無(wú)法把握政策運(yùn)行結(jié)果。例如2016年出臺(tái)的二類疫苗管理?xiàng)l例，對(duì)供貨渠道進(jìn)行重大調(diào)整，各利益方相互博弈致使某種疫苗斷貨。三是在衛(wèi)生政策決策和執(zhí)行過(guò)程中未能把環(huán)境變化因素考慮在內(nèi)。當(dāng)一項(xiàng)政策實(shí)施后，如果不能把環(huán)境變化因素考慮在政策中，原有政策可能就滯后了，這就是政策的滯后反饋。由于出現(xiàn)非線性的反應(yīng)，政策的預(yù)期結(jié)果往往難以實(shí)現(xiàn)，甚至可能出現(xiàn)反方向的效果。

3.4 政策執(zhí)行中出現(xiàn)偏差

衛(wèi)生政策的執(zhí)行就是執(zhí)行人通過(guò)建立組織機(jī)構(gòu)，使用各種資源，宣傳、實(shí)施政策內(nèi)容，達(dá)到政策目標(biāo)的活動(dòng)過(guò)程。我國(guó)衛(wèi)生政策運(yùn)行很多時(shí)候沒有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，其中一部分問(wèn)題就是政策執(zhí)行偏差問(wèn)題，主要分為兩個(gè)方面：主觀故意偏差和客觀因素導(dǎo)致的偏差。主觀故意是指在政策執(zhí)行過(guò)程中的選擇性執(zhí)行或象征性執(zhí)行。選擇性執(zhí)行是指執(zhí)行人在政策界限不明確時(shí)或政策操作標(biāo)準(zhǔn)不明確時(shí)選擇對(duì)自己有利的政策執(zhí)行路徑，為了局部利益罔顧公共利益，偏離了政策的預(yù)期目標(biāo)。象征性執(zhí)行是指在政策沒有強(qiáng)制性指標(biāo)的情況下，在形式上和程序上執(zhí)行政策，而在內(nèi)容上和實(shí)質(zhì)上偏離政策的指向，出現(xiàn)政策異化的現(xiàn)象，妨礙衛(wèi)生政策職能的實(shí)現(xiàn)，使衛(wèi)生政策喪失合法性和合理性。政策的執(zhí)行缺少嚴(yán)格的界限、操作程序使得政策在執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)變形?？陀^因素主要有執(zhí)行主體對(duì)政策的認(rèn)知程度和環(huán)境因素。執(zhí)行者是否與政策制定者達(dá)成統(tǒng)一的認(rèn)知是政策是否執(zhí)行到位的重要因素。執(zhí)行主體的認(rèn)知程度是其自身無(wú)法控制的，因此可歸結(jié)為客觀因素。此外政策執(zhí)行需要具備一定的環(huán)境和條件，外部環(huán)境因素包括資源、時(shí)間節(jié)點(diǎn)以及利益相關(guān)者的合理認(rèn)知[13]。外部環(huán)境是否具備執(zhí)行政策的條件也是影響政策執(zhí)行效果的重要因素。

綜上所述，我國(guó)衛(wèi)生政策設(shè)計(jì)存在著責(zé)任不均衡、利益不協(xié)調(diào)、制度不配套、體制不相容、目標(biāo)價(jià)值不統(tǒng)一等諸多問(wèn)題，解決這些問(wèn)題需要政策制定和政策執(zhí)行兩個(gè)層面的治理，應(yīng)在保障公共利益最大化的前提下，使衛(wèi)生政策的制定和執(zhí)行過(guò)程更加科學(xué)合理，以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生政策預(yù)期效果。