超聲彈性成像及超聲造影預(yù)測(cè)甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值探討

樊金芳 余小情 陶玲玲 叢 陽(yáng) 周 偉,2*

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）轉(zhuǎn)移的最主要形式，是反映疾病嚴(yán)重程度的重要指征，術(shù)前明確診斷可對(duì)治療方案的選擇提供充足的依據(jù)。常規(guī)超聲對(duì)診斷PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定的優(yōu)勢(shì)，具有較高的診斷特異度，但敏感度低[1-2]。彈性成像和超聲造影（contrast enhanced ultrasonography，CEUS）是近年來(lái)新技術(shù)，對(duì)甲狀腺癌的定性診斷較多[3-4]，但是少有文獻(xiàn)報(bào)道其與淋巴結(jié)的關(guān)系，本研究旨在探討PTC 的超聲彈性成像及CEUS 與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。

方 法

1、研究對(duì)象

2015 年1 月-2017 年12 月在我院手術(shù)證實(shí)為PTC 的患者238 例，均為孤立性結(jié)節(jié)，其中男61 例，女177 例，年齡19 ～83 歲，平均47.1±13.0 歲；結(jié)節(jié)最大徑65mm，結(jié)節(jié)最小徑2.2mm，均值為11.1±8.7mm。

2、儀器和檢查方法

2.1 儀器：應(yīng)用Esaote Mylab 90 彩色多普勒超聲診斷儀，頻率為4 ～13MHz。線陣探頭L522，造影探頭用L523。

2.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)：均行超聲造影和彈性成像并經(jīng)手術(shù)證實(shí)為PTC 的患者，且均行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)明顯或經(jīng)穿刺證實(shí)為惡性的行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，剔除了因位置較深和呼吸太大等原因?qū)е聫椥詧D像不合格的病例，同時(shí)還剔除了造影和彈性圖像缺失的病例。

2.3 常規(guī)超聲和彈性成像：患者仰臥位，先行常規(guī)超聲檢查，記錄結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、侵犯包膜（結(jié)節(jié)緊貼包膜或突出包膜外，與包膜分界不清，定義為侵犯包膜）等。然后切換到彈性成像模式。手持探頭垂直頸部，調(diào)節(jié)取樣框大?。ㄐ〗Y(jié)節(jié)，取樣框大于病灶范圍的2 ～3 倍，較大結(jié)節(jié)，取樣框放置最大，1/3 為甲狀腺正常組織，2/3 為結(jié)節(jié)），然后輕微振動(dòng)，盡量使病灶處于圖像的中央位置，且顯示屏的“彈簧”圖標(biāo)為3 個(gè)以上并持續(xù)保持3 ～4s，以能夠清晰顯示各組織的層次硬度為宜，存儲(chǔ)靜態(tài)及動(dòng)態(tài)圖像。由兩名彈性成像經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師在均不知道最終病理的情況下回放彈性圖像、進(jìn)行彈性評(píng)分，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，討論解決。甲狀腺?gòu)椥栽u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下（不同顏色代表不同組織的硬度，灰色代表中間硬度，綠色代表病灶區(qū)比中間硬度更軟，紅色代表病灶區(qū)的硬度比中間硬度更硬）：1 分：結(jié)節(jié)整體為綠色；2 分：結(jié)節(jié)整體為綠色，內(nèi)夾雜少許紅色和（或）灰色；3 分：結(jié)節(jié)內(nèi)紅色與綠色和灰色之和的比例相近；4 分：結(jié)節(jié)整體為紅色，伴有少許綠色和（或）灰色；5 分：結(jié)節(jié)整體及周邊均為紅色，內(nèi)部伴或不伴少許綠色和（或）灰色（見(jiàn)圖1）。

2.4 CEUS 常規(guī)簽署知情同意書(shū)：由資深醫(yī)師進(jìn)行甲狀腺造影，選取L522 探頭，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注入1.2ml 聲諾維(sonoVue)，留取3 分鐘動(dòng)態(tài)圖像。選取、回放圖像，然后由2 名甲狀腺造影經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師獨(dú)立分析圖像，得出數(shù)據(jù)結(jié)果，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，討論解決。造影評(píng)估指標(biāo)如下[5]：①灌注強(qiáng)度：病灶灌注達(dá)峰時(shí)的灌注強(qiáng)度與周圍正常甲狀腺比較，分為高灌注、低灌注、等灌注（其中低灌注包含無(wú)灌注和點(diǎn)狀灌注的情況）；②灌注均勻度：病灶灌注達(dá)峰時(shí)內(nèi)部灌注的均勻情況，分為均勻灌注、不均勻灌注(包括局部不灌注)。

3、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSSl9.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析所有數(shù)據(jù)。單因素分析用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、病理診斷結(jié)果

238 例PTC 患者中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移64 例，其中單中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者34 例，單頸側(cè)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者5 例，兩組均有轉(zhuǎn)移的患者25 例。

2、PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析結(jié)果

常規(guī)超聲顯示年齡＞45 歲、＞8.95mm、邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、侵犯包膜、后方聲影對(duì)PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。PTC 是否在峽部、鈣化與否、是否垂直、有無(wú)聲暈對(duì)PTC 的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

超聲造影和彈性成像結(jié)果顯示：灌注不均勻彈性成像評(píng)分＞4 分(圖2)對(duì)PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1、2)（P均＜0.05）。超聲造影灌注模式(低、等、高灌注)、有無(wú)灌注缺損、有無(wú)環(huán)形灌注對(duì)PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)（P均＞0.05）。

3、PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析（logistic回歸）結(jié)果

對(duì)單因素統(tǒng)計(jì)有意義的參數(shù)進(jìn)行多因素分析，發(fā)現(xiàn)年齡、大小、侵犯包膜、彈性評(píng)分與PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表3）。

討 論

圖1 A. 評(píng)分1 分。B. 評(píng)分2 分。C. 評(píng)分3 分。D. 評(píng)分4 分。E. 評(píng)分5 分。

圖2 伴有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC。A.常規(guī)超聲。B.彈性圖像評(píng)分5 分。C.造影灌注不均勻。D.IV區(qū)淋巴結(jié)。

表1 伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PTC 的常規(guī)超聲、彈性成像各項(xiàng)參數(shù)的單因素分析

表2 伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PTC 的超聲造影的各項(xiàng)參數(shù)的單因素分析

表3 PTC 的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與患者超聲特征、彈性成像、超聲造影的多因素Logistic 回歸分析

近年來(lái)，隨著人們意識(shí)的提高和超聲技術(shù)的發(fā)展，PTC 的檢出率逐年上升。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其主要轉(zhuǎn)移方式，也是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的高危因素。超聲是公認(rèn)的甲狀腺及其淋巴結(jié)的首選檢查方式，但對(duì)頸部淋巴結(jié)檢出率低[1-2，6]，分析其原因可能為淋巴結(jié)小、圖像不典型、超聲醫(yī)師掃查不仔細(xì)等等[2]。因此，我們借助PTC癌結(jié)節(jié)超聲彈性成像及超聲造影來(lái)補(bǔ)充。

彈性成像因能獲得組織的硬度信息，對(duì)常規(guī)超聲起到一定的補(bǔ)充作用，它是在均勻外力作用下根據(jù)組織的硬度不同而產(chǎn)生不同的形變。形變?cè)叫?，病癥越硬，惡性程度也越高。Moon 等[7]對(duì)126 例PTMC使用彈性評(píng)分法研究認(rèn)為彈性成像對(duì)預(yù)測(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移價(jià)值有限，但研究發(fā)現(xiàn)癌結(jié)節(jié)高彈性評(píng)分對(duì)甲狀腺被膜侵犯有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。Xu 等[8]、江珊等[9]及Hong 等[10]認(rèn)為彈性評(píng)分法不能作為判斷PTC、PTMC 有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的指標(biāo)。與本研究不符，可能與病灶大小、邊界、深度以及醫(yī)師操作過(guò)程振動(dòng)頻率、施力大小等因素有關(guān)；Rago 等[11]認(rèn)為SR 值和彈性評(píng)分越高，結(jié)節(jié)的硬度越大，惡性可能性越大，但對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性未做評(píng)估。陳剛等[12]研究亦發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組癌結(jié)節(jié)的彈性SR 值明顯高于淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組，與本研究觀點(diǎn)相符。本研究中單因素及多因素均表明彈性評(píng)分與PTC 的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有相關(guān)性。以彈性評(píng)分4 分為節(jié)點(diǎn)，大于4 分，彈性預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度，特異度，準(zhǔn)確度分別為：65.6%，91.9%，84.9%。

彈性成像對(duì)預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定的價(jià)值，但是敏感度較低，而CEUS 能更好地反映病變內(nèi)微血管信息，可動(dòng)態(tài)觀察血流灌注特點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于甲狀腺。陶玲玲等[13]對(duì)72 例PTC 研究發(fā)現(xiàn)CEUS 的灌注程度以及灌注均勻性與PTC 有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況組間不存在相關(guān)性。灌注均勻性與本研究結(jié)果不符，分析可能與其病例數(shù)較少有關(guān)。崔秋麗等[14]對(duì)6l 例PTC 的CEUS 分析研究發(fā)現(xiàn)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組癌結(jié)節(jié)呈等及高灌注發(fā)生率高于未轉(zhuǎn)移組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究觀點(diǎn)一致。本研究中，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的等、高灌注的發(fā)生率高于未轉(zhuǎn)移組，但單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陶玲玲等[15]對(duì)99 例甲狀腺結(jié)節(jié)的CEUS 研究發(fā)現(xiàn)，惡性結(jié)節(jié)中不均勻灌注的結(jié)節(jié)比率（79.2%）高于均勻灌注的結(jié)節(jié)（20.8%）。本研究癌結(jié)節(jié)的CEUS 不均勻灌注時(shí)，淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率比均勻灌注要高，單因素分析表明與PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有相關(guān)性，分析可能為PTC 惡性程度高，增殖速度快，發(fā)生缺血壞死有關(guān)。

本研究存在一定局限性，首先，本研究只納入了圖像及病理資料比較全的部分病例，病例選擇可能存在偏倚；其次，本研究是回顧性研究，有些因素未納入，需要在以后的工作中擴(kuò)充樣本量后再分析。

總之，超聲彈性成像及超聲造影對(duì)預(yù)測(cè)PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定的輔助作用，可以幫助臨床更好的制定治療方案。