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    植骨與非植骨治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折遠期療效比較

    2019-05-05 09:23:58馮偉劉紀恩勾瑞恩曹珺
    安徽醫(yī)藥 2019年5期
    關鍵詞:植骨組間切口

    馮偉,劉紀恩,勾瑞恩,曹珺

    作者單位:鄭州市第一人民醫(yī)院骨科,河南 鄭州 450000

    跟骨骨折多由高能量損傷所致,約占全身骨折的2%,75%的骨折涉及距下關節(jié)面,致殘率高達30%[1]。骨折復位后跟骨內部易形成骨質缺損區(qū),有學者認為骨缺損>2 cm時,必須一期植骨填補空腔,以避免關節(jié)面塌陷、骨不愈合等[2-3]。然而反對者則認為,植骨并不能起到有效支撐及防止關節(jié)面的再塌陷的作用,并且增加術后感染及切口不愈合等風險,且增加病人負擔[4]。傳統(tǒng)爭議的焦點集中在骨折術后關節(jié)面是否塌陷、骨折愈合情況及并發(fā)癥多少等方面,卻忽略了遠期患足功能改善的整體情況。Sanders等[4]長達20年的隨訪結果認為植骨并不能提高跟骨骨折病人遠期患足功能,并且會導致更多的并發(fā)癥。就SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折是否植骨,一直是備受學者們關注爭議。為此我們對144例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折采用植骨與非植骨內固定治療,旨在探討術中植骨與否對術后患足功能的影響情況。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料鄭州市第一人民醫(yī)院2011年4月至2014年12月期間收治的144例閉合性跟骨骨折;Sanders分型:Ⅱ型74例,Ⅲ型70例。根據術中是否植骨分為非植骨組76例,其中,男47例,女29例,年齡(35.7±2.1)歲;植骨組68例(自體髂骨20例,同種異體骨48例),其中,男46例,女22例,年齡(34.1±5.2)歲。兩組病人的性別、年齡、骨折類型、受傷機制、入院時間等基線資料相當,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。所有納入病人對研究內容知情同意。

    1.2 納入與排除標準納入標準:(1)閉合性新鮮跟骨骨折;(2)SandersⅡ、Ⅲ型骨折;(3)術前患肢功能正常,依從性良好,術后隨訪資料完整。排除標準:(1)跟骨病理性骨折、開放性骨折;(2)全身情況差及存在手術禁忌證者。

    1.3 觀察指標與療效評定術后定期隨訪,最長達5年,隨訪時間(3.4±1.1)年。重點比較末次隨訪時患足的Bohler角和Gissane角;術后患足Kofoed評分及Maryland評分情況。

    1.4 手術方法及圍手術期處理

    1.4.1手術方法 所有手術由固定醫(yī)師完成,術中病人是否植骨隨機選擇。病人健側臥位,麻醉成功后,止血帶驅血,自外踝下2 cm做弧形切口,長約4~5 cm。骨膜下銳性剝離,翻開軟組織瓣,充分暴露跟骨外側壁,適當內翻跟骨可獲得距下關節(jié)面顯露,撬開跟骨外側壁骨折塊,復位關節(jié)面骨塊,使距下關節(jié)面恢復平整。糾正跟骨塌陷,恢復跟骨高度。鈍性擠壓跟骨內外側壁,恢復跟骨的寬度,用骨膜剝離器擠壓,使外側壁平整。斯氏針臨時固定,透視下骨折復位滿意和關節(jié)面平整后,觀察組直接鈦板固定。對照組于骨缺損處給予植骨(其中20例病人,術中取同側自體髂骨塊;其余48例病人,選擇同種異體骨置入,骨條置入前,全部在地塞米松+慶大霉素混合液中浸泡0.5 h),然后選用大小合適的解剖型鈦板固定。放置引流管,全層縫合切口。

    1.4.2圍手術期處理 術前完善跟骨側位及軸位X線片,完善跟骨CT等檢查,明確骨折類型。急診施術62例,其余82例因入院時軟組織腫脹嚴重,予患肢抬高、制動、消腫止痛、改善循環(huán)處理,待腫脹減輕,皮膚出現皺褶后施術。

    術后處理:非植骨組病人術后平均2~3 d拔出引流管,植骨組平均5~6 d拔出引流管;植骨組病人于術后4周開始患肢負重鍛煉,非植骨組于術后8周開始負重鍛煉。負重前以下肢肌力訓練和踝泵練習為主;開始負重后,緩慢去除拐杖,逐漸增加患肢負重力量直至正常。

    1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件包進行統(tǒng)計分析,計量資料以±s表示。計量資料采用t檢驗(組間比較為成組t檢驗,組內比較為配對t檢驗)。計數資料以率和頻數表示,組間比較采用χ2檢驗及Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準a=0.05。

    表1 SandersⅡ、Ⅲ型骨折144例基線資料比較

    2 結果

    2.1 兩組比較結果非植骨組與植骨組相比,手術時間及術中出血量方面并無明顯優(yōu)勢(P>0.05),但術后切口愈合時間及平均住院日,非植骨組明顯優(yōu)于植骨組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

    表2 兩組SandersⅡ、Ⅲ型骨折術中及術后觀察指標比較/xˉ±s

    末次隨訪時,非植骨組Bohler角和Gissane角分別為32.7°±2.1°和137.1°±7.2°,植骨組Bohler角和Gissane角分別為31.6°±3.2°和134.1°±6.8°,與術前相比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

    表3 兩組SandersⅡ、Ⅲ型骨折病人手術前后影像學參數比較/(°,±s)

    表3 兩組SandersⅡ、Ⅲ型骨折病人手術前后影像學參數比較/(°,±s)

    組別非植骨組術前末次隨訪差值t值 P值植骨組術前末次隨訪差值t值 P值成組t值,P值術前末次隨訪例數76 68 Bhler角16.8±1.7 32.7±2.1-15.9±2.4 3.110 0.004 17.4±0.8 31.6±3.2-14.2±1.8 8.072 0.000 0.918,0.366 0.844,0.405 Gissane角150.7±4.8 137.1±7.2 13.6±14.3 3.155 0.003 154.9±5.3 134.1±6.8 20.8±16.1 2.735 0.010 0.039,0.969 0.138,0.891

    末次隨訪時,兩組病人的Maryland評分分別為(84.4±11.2)分和(81.7±9.4)分,組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);Kofoed評分分別為(81.4±10.7)分和(82.5±8.8)分,組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

    并發(fā)癥情況:同種異體骨置入組術后切口延遲愈合10例,感染1例;自體髂骨置入組病人術后出現不同程度的取骨部位疼痛,對癥處理后癥狀均獲得緩解。兩組病人術后半年隨訪時骨折全部愈合,植骨組發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎2例,非植骨組1例,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。典型病例見圖1。

    表4 兩組SandersⅡ、Ⅲ型骨折病人末次隨訪時足部功能恢復情況(/分,ˉ± s)

    表4 兩組SandersⅡ、Ⅲ型骨折病人末次隨訪時足部功能恢復情況(/分,ˉ± s)

    組別植骨組非植骨組t值 P值例數76 68 Maryland評分84.4±11.2 81.7±9.4 1.459 0.154 Kofoed評分81.4±10.7 82.5±8.8 1.098 0.280

    圖1 男,32歲,左側跟骨骨折,術中未予以植骨;A~D為術前跟骨側軸位X線片和跟骨CT;E、F為術后1周X線,顯示骨折復位良好,G、H為術后1年X線,骨折愈合良好,未見骨折移位、關節(jié)面塌陷

    3 討論

    跟骨是最大的跗骨,共有4個小關節(jié),由于復雜的解剖結構和力學特點,骨折后常波及周圍關節(jié)面,尤其以距下關節(jié)受累最為常見[5]。跟骨骨折后足部形態(tài)和生物力學穩(wěn)定性破壞嚴重,關節(jié)面塌陷、移位,容易誘發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎,甚至致畸致殘。其中SandersⅢ型骨折屬于關節(jié)內骨折,致殘率高[6]。關節(jié)內骨折的治療力爭解剖復位,主要以手術復位、釘板固定為主,并被廣泛使用[7]。但是,近年來亦有文獻報道小切口克氏針固定等微創(chuàng)療法也可取得較好的臨床效果[8]。手術治療旨在恢復跟骨解剖關系。因跟骨為松質骨,骨折復位后,中心殘留骨質缺損區(qū),但是跟骨周圍血運豐富,骨愈合能力較強,因此,目前就術中是否需要一期植骨及其遠期療效仍存在爭議[9]。

    本研究中共納入144例病人,隨機選擇是否植骨處理。其中植骨組68例,術前病人自行決定選擇植骨類型,術中植骨以填滿空腔為準。術后平均隨訪(3.4±1.1)年,所有病人均已取出內固定裝置。末次隨訪時,非植骨組在手術時間及術中出血量方面,與植骨組無明顯差別,但切口愈合時間及平均住院時間差異明顯。取自體髂骨組病人術后切口雖無明顯排異反應,但術后取骨部位疼痛明顯,增加了病人痛苦;同種異體骨植入組病人術后出現不同程度的排異反應,傷口滲液明顯,最終10例病人出現傷口延遲愈合,1例病人發(fā)生傷口感染。兩組病人術后半年隨訪時骨折全部愈合,植骨組發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎2例,非植骨組1例,差異無統(tǒng)計學意義。

    末次隨訪時,兩組患足功能恢復情況差異無統(tǒng)計學意義,與之前眾多研究結果相似[4]。末次隨訪時,非植骨組Bohler角和Gissane角分別為32.7°±2.1°和137.1°±7.2°,植骨組Bohler角和Gissane角分別為31.6°±3.2°和134.1°±6.8°,與術前相比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Maryland和Kofoed評分系統(tǒng)是評價跟骨骨折術后患足功能的重要指標,并被廣泛使用。在本研究,末次隨訪時,兩組Maryland評分分別為(84.4±11.2)分、(81.7±9.4)分,組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);Kofoed評分分別為(81.4±10.7)分和(82.5±8.8)分,組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究中植骨組病人術后4周即開始負重鍛煉,但是基于骨折穩(wěn)定性考慮,非植骨組術后8周開始負重鍛煉,這與張堅若等研究結果一致[2]。我們認為,植骨結合鈦板增加了早期跟骨關節(jié)面的抗壓能力,利于維持早期跟骨高度,但是植骨引起的排異反應使傷口感染、延遲愈合危險性增高。文獻報道傳統(tǒng)切口術后皮膚壞死等傷口相關并發(fā)癥為2%~11%,軟組織感染發(fā)生率為1.3%~7%,并且傷口并發(fā)癥與手術時間和出血量相關[10-11]。非植骨組病人術后既無排異反應,又無醫(yī)源性損傷,術后傷口滲血、滲液極少,愈合也率較高。事實證明非植骨組病人,骨折復位后僅依靠鈦板支撐,術后早期同樣可獲得良好的穩(wěn)定性。病人早期可在支具保護下拄拐下地活動,但是我們建議病人術后8周開始負重練習,并在此期間嚴格進行踝泵、下肢肌力康復鍛煉,預防深靜脈血栓及肌肉萎縮等并發(fā)癥。

    本研究發(fā)現植骨與否并非是決定術后患足功能的關鍵因素,與之前文獻報道結果一致[12-13]。跟骨為松質骨,植骨后支撐作用有限,并不能有效防止關節(jié)面的再塌陷;并且異體骨更容易導致排斥反應,增加術后感染及切口不愈合風險,增加病人經濟負擔;同時,植入的骨塊不易穩(wěn)定,有可能移位壓迫神經和肌腱。術中選擇合適的內固定裝置維持復位,實現解剖復位,內部松質骨可很快重建骨小梁;術后正確的康復鍛煉也是保證手術成功的重要因素。

    骨折復位后是否需要一期植骨,目前仍無共識,因此對跟骨治療方式的選擇應從跟骨骨折移位等實際情況出發(fā),結合病人身體狀況及功能要求,選擇適合病人的個體化治療方案,力求最大限度地恢復患足功能。本研究認為對于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折,良好復位和堅強內固定是治療的關鍵,早期配以支具保護和康復鍛煉,適當延長患肢負重時間,非植骨組可獲得更優(yōu)的臨床效果,并且隨著時間延長,植骨與否并無明顯區(qū)別。同時,由于不需植骨,可明顯降低病人經濟負擔,具有良好的社會效益和經濟效益,值得應用和推廣。

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