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    放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄帶成像、醋酸與靛胭脂染色內(nèi)鏡對(duì)胃黏膜病變的臨床價(jià)值

    2019-05-05 09:23:58胡瑩丁百靜李宗先
    安徽醫(yī)藥 2019年5期
    關(guān)鍵詞:清晰度白光微血管

    胡瑩,丁百靜,李宗先

    作者單位:蕪湖市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科,安徽 蕪湖 241000

    胃癌是我國(guó)常見的消化道腫瘤之一[1],其發(fā)病率和死亡率居我國(guó)惡性腫瘤之首,2015年中國(guó)胃癌新發(fā)病例約為67.9萬(wàn)例,胃癌死亡病例約為49.8萬(wàn)例[2]。晚期胃癌經(jīng)過手術(shù)、化療等積極治療,5年存活率仍不到20%,早期腫瘤經(jīng)過治療后,5年存活率高于90%[3],因此,胃癌的早發(fā)現(xiàn)、早治療是關(guān)鍵。隨著色素內(nèi)鏡、窄帶成像(NBI)、放大內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用,使得胃黏膜表面微血管及微結(jié)構(gòu)顯示更加清晰[4-7]。本研究主要通過靛胭脂-醋酸染色聯(lián)合放大內(nèi)鏡對(duì)胃黏膜進(jìn)行觀察,探討其相關(guān)的應(yīng)用價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料選取2015年9月至2016年12月于蕪湖市第二人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心行常規(guī)內(nèi)鏡檢查的病人。納入標(biāo)準(zhǔn):常規(guī)白光內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)黏膜異常,包括①顏色發(fā)生改變;②表面粗糙;③血管網(wǎng)模糊;④黏膜局部隆起或凹陷;⑤局部胃壁硬度改變。排除標(biāo)準(zhǔn):①進(jìn)展期胃癌;②黏膜下病變;③有胃部手術(shù)史;④有嚴(yán)重精神疾病、心肺腦等疾病者。病人或其近親屬對(duì)該檢查知情同意,本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。最終納入134例,男性79例,女性55例,年齡范圍為32~78歲,年齡(54.0±10.3)歲。

    1.2 研究器材主機(jī):Olympus CV-260SL;胃鏡:Olympus GIF-H260Z及NBI系統(tǒng);一次性活檢鉗:南京邁創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司;靛胭脂:南京微創(chuàng)科技有限公司;實(shí)用白醋:江蘇恒順醋業(yè)股份有限公司。

    1.3 方法選擇具有5年以上內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行操作,并由同一名上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行審核,選擇具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)生進(jìn)行病理診斷,并由同一名上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行審核。常規(guī)白光內(nèi)鏡觀察病變,沖洗黏膜表面黏液及附著物,觀察病變顏色、大小、形態(tài)、范圍,充氣吸氣觀察黏膜硬度。隨后通過內(nèi)鏡操作按鈕轉(zhuǎn)換NBI模式(結(jié)構(gòu)強(qiáng)調(diào)B 8模式),觀察病變顏色、范圍、背景黏膜顏色。后使用放大內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像(ME-NBI)仔細(xì)觀察病變部位及周邊黏膜的表面結(jié)構(gòu)及微血管情況,并記錄。接著恢復(fù)常規(guī)白光模式,經(jīng)活檢孔將濃度1.5%醋酸20 mL均勻噴灑于可疑黏膜表面,可見出現(xiàn)白化,20 s后接著噴灑0.2%靛胭脂20 mL,觀察至少5 min,觀察黏膜著色情況。黏膜不著色是指染色后開始均被染成藍(lán)色,2~3 min后病灶表面的染色劑大部分退去,病灶表面以胃黏膜顏色為主,周邊區(qū)域保持藍(lán)色。著色不良指染色后開始均被染成藍(lán)色,2~3 min后病灶表面局部色素附著不良,表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀或斑片狀著色不均,著色均勻指胃黏膜為均勻藍(lán)色。后放大模式下觀察病灶腺管及微血管形態(tài)并記錄。觀察結(jié)束后,在病變最顯著部位行病理組織學(xué)檢查,一般取1~3塊。

    1.4 圖像清晰度評(píng)分及診斷標(biāo)準(zhǔn)表面微結(jié)構(gòu)、微血管清晰度、病變邊界清晰度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):顯示不清為1分;模糊可辨為2分;較清晰為3分;非常清晰為4分。內(nèi)鏡下參考標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)八尾建史教授的VS分類標(biāo)準(zhǔn)[8],將微血管及微腺管形態(tài)分為規(guī)則,不規(guī)則,消失3類,判斷病變與周邊黏膜是否具有清晰的邊界線,分為存在和不存在2類。具備以下兩項(xiàng)者可診斷為癌性病變:(1)有明確的分界線;(2)不規(guī)則或消失的微血管結(jié)構(gòu)或微表面結(jié)構(gòu)。參考SaKaKi分型對(duì)胃小凹進(jìn)行分型。根據(jù)國(guó)外相關(guān)研究[9-11],醋酸-靛胭脂染色內(nèi)鏡下參考標(biāo)準(zhǔn):黏膜不著色者判斷為早期胃癌或癌前病變;顯示著色不良者判斷為腸上皮化生或低級(jí)別瘤變;著色均勻者判斷為正常胃黏膜或炎性改變。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)采用維也納分型[12],定義慢性胃炎、慢性胃炎伴腸上皮化生、萎縮、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變?yōu)榉前┬圆∽?,定義高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變?yōu)榘┬圆∽儭?/p>

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分析內(nèi)容:(1)圖像清晰度及輪廓清晰度的比較為秩和檢驗(yàn)。(2)統(tǒng)計(jì)NBI、ME-NBI、染色內(nèi)鏡、染色放大內(nèi)鏡對(duì)早期胃癌及癌前病變的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率,并對(duì)準(zhǔn)確率行McNemar檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(3)內(nèi)鏡診斷與病理診斷的一致性采用Kappa值。κ≤0.4時(shí),表明一致性較差;0.4<κ≤0.6,表明中度一致;0.6<κ≤0.8,表明較高度一致;κ>0.8表示高度一致性。

    2 結(jié)果

    2.1 結(jié)果概述134例納入者中最終檢出150處病變,病理檢查確診早癌18例,高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變20例,低級(jí)別25例,萎縮、腸化40例,炎癥47例,典型檢查見圖1(病人為54歲男性,主訴為上腹部隱痛不適1年,平素體健,電子胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)幽門前區(qū)黏膜病變)。

    2.2 清晰度ME-NBI與染色放大內(nèi)鏡在顯示病變表面微結(jié)構(gòu)方面相似,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察微血管方面,NBI放大內(nèi)鏡清晰度總分明顯高于染色放大內(nèi)鏡(P<0.05),見表1。

    表1 胃黏膜內(nèi)鏡檢查134例圖像清晰度評(píng)分結(jié)果/例

    2.3 顯示病灶輪廓方面NBI放大內(nèi)鏡(總分485分)與染色放大內(nèi)鏡(總分473分)相似,染色內(nèi)鏡(總分433分)與NBI(總分456分)相似,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),均高于普通內(nèi)鏡(總分369分),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見圖2。

    表2 胃黏膜病變的5種方法內(nèi)鏡診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果比較

    2.4 內(nèi)鏡判斷結(jié)果與病理結(jié)果相比較ME-NBI內(nèi)鏡診斷結(jié)果與病理結(jié)果具有極高一致性,染色放大內(nèi)鏡、NBI、染色內(nèi)鏡的內(nèi)鏡診斷與病理結(jié)果具有較高一致性,常規(guī)白光的內(nèi)鏡診斷與病理診斷具有中度一致性,在準(zhǔn)確率方面,五組之間通過配對(duì)χ2檢驗(yàn),χ2值為13.331,P值為0.009 8,按照α=0.05水準(zhǔn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可以認(rèn)為ME-NBI、染色放大內(nèi)鏡、NBI、染色內(nèi)鏡、常規(guī)白光內(nèi)鏡在內(nèi)鏡診斷方面效果是不同的,常規(guī)白光內(nèi)鏡準(zhǔn)確率較低。見表2。

    3 討論

    早期胃癌普通內(nèi)鏡下常常難以被發(fā)現(xiàn),如何提高早期胃癌的檢出率是我們此次研究的重點(diǎn)。窄帶成像是一種新型內(nèi)鏡下診斷技術(shù),在NBI模式下,血紅蛋白對(duì)窄波的藍(lán)綠光吸收率高,血管為暗色,與背景黏膜形成對(duì)比,結(jié)合放大內(nèi)鏡可以更加精確的顯示黏膜表面的微小變化,根據(jù)病變表面微血管、微腺體及有無(wú)邊界,可以發(fā)現(xiàn)及鑒別早期消化道癌。染色內(nèi)鏡是指通過各種途徑將色素噴灑至觀察的黏膜,使病灶與正常黏膜顏色對(duì)比更加明顯。醋酸-靛胭脂為日本專家報(bào)告的一種內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)早期胃癌的新方法,靛胭脂為對(duì)比染色劑,沉積于黏膜皺襞,不被黏膜吸收,可以顯示出黏膜的細(xì)微凹凸改變及其立體結(jié)構(gòu),醋酸能夠使黏膜上皮細(xì)胞蛋白質(zhì)的三級(jí)結(jié)構(gòu)發(fā)生可逆性改變,黏膜表面出現(xiàn)一過性白化,聯(lián)合靛胭脂噴灑病灶可增強(qiáng)對(duì)比度,根據(jù)病灶及周邊黏膜染色情況及白化褪色時(shí)間的長(zhǎng)短判斷病灶性質(zhì)。

    本研究發(fā)現(xiàn),ME-NBI可以清楚的顯示病灶表面的微血管、表面微結(jié)構(gòu),對(duì)早期胃癌有高的準(zhǔn)確率,與病理結(jié)果有高的一致性。在顯示胃黏膜病變方面,NBI、染色內(nèi)鏡均較常規(guī)白光內(nèi)鏡清晰,目前內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)(ESD)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)已經(jīng)是早期胃癌治療的重要手段,準(zhǔn)確的判斷病灶范圍是很重要的,與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致[13-17]。普通白光內(nèi)鏡特異度較高,而且易于實(shí)施,因此我們認(rèn)為其仍然可以作為早期胃癌的篩選方法,與國(guó)外報(bào)道一致[18]。

    綜上所述,普通白光內(nèi)鏡仍可以作為早期胃癌篩查的常規(guī)手段,ME-NBI可以進(jìn)一步明確病變性質(zhì),如不具備NBI系統(tǒng),也可以選擇醋酸-靛胭脂染色。

    (本文圖1,2見插圖5-2)

    圖1 幽門前區(qū)早癌1例:1A為白光內(nèi)鏡下IIc型發(fā)紅病變;1B為NBI弱放大可見邊界清晰,病灶周邊腺管增大;1C為ME-NBI示病灶分界線清晰,微表面結(jié)構(gòu)欠規(guī)則,微血管紊亂;1D為醋酸聯(lián)合靛胭脂染色后病變有清晰邊界 圖2 內(nèi)鏡檢查胃黏膜病變病灶輪廓清晰度評(píng)價(jià)

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