腎上腺囊腫的臨床診治體會

孫宏亮 張志強 王毅 王琦 劉睿 于德新

腎上腺囊腫是較少見的腎上腺良性疾病，尸檢結果中其發(fā)病率約0.064%～0.180%，以單側(cè)發(fā)病為主，女性多于男性，男女比例約1∶2[1]。大多數(shù)腎上腺囊腫無功能、無癥狀，故早期發(fā)現(xiàn)困難，多數(shù)病例為體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。2014年11月至2017年11月我院共收治腎上腺囊腫患者25例，對腎上腺囊腫的診斷、鑒別診斷及治療有所體會，現(xiàn)結合相關文獻復習報告如下。

對象與方法

一、一般資料

25例患者中男9例，女16例，男女比例約1∶1.8，年齡從1 h～68歲，平均年齡41.7歲。8例患者表現(xiàn)為腰痛，2例表現(xiàn)為腹痛，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)13例，外傷后意外發(fā)現(xiàn)1例，因新生兒敗血癥發(fā)現(xiàn)1例。均為單側(cè)，左側(cè) 19例，右側(cè)6例，左右側(cè)比例為3.2∶1。超聲檢查：腎上腺區(qū)低回聲，其中4例病灶囊壁可見不規(guī)則鈣化。CT平掃+增強：20例患者表現(xiàn)為腎上腺區(qū)圓形或類圓形低密度影，腎上腺囊腫邊緣光滑，壁薄，一般不超過3 mm，5例患者囊壁有點狀鈣化；21例囊腫為單房性，4例為多房性；直徑3～14 cm；4例囊腫囊壁出現(xiàn)輕度強化。

二、治療方法

25例患者中22例接受手術治療，其中4例行腹腔鏡下腎上腺囊腫切除術(經(jīng)腹腔途徑3例、經(jīng)后腹腔途徑1例)，18例行腹腔鏡腎上腺囊腫去頂減壓術(經(jīng)腹腔手術10例、經(jīng)后腹腔手術8例)。另3例采取保守治療，定期隨訪。

結 果

22例手術患者術后恢復良好，無發(fā)熱等圍手術期并發(fā)癥發(fā)生。術后病理：內(nèi)皮性囊腫10例，其中血管瘤2例；假性囊腫11例；上皮性囊腫1例；未發(fā)現(xiàn)腫瘤源性囊腫和寄生蟲性囊腫病例。術后隨訪10個月～4年，門診復查B超均未見囊腫復發(fā)。3例保守治療患者中， 1例新生兒患兒行經(jīng)皮囊腫穿刺引流術，另2例患者選擇定期隨訪，隨訪6個月未見囊腫明顯增大。

討 論

腎上腺囊腫一直被認為是發(fā)生率很低的良性疾病，但隨著影像學診斷水平的提高和人們健康意識的增強，腎上腺囊腫的檢出率明顯提高。腎上腺囊腫男女比例約1∶2，單側(cè)多見，左右側(cè)發(fā)病無明顯差異，發(fā)病年齡多為30～50歲。腎上腺囊腫的病因仍不清楚，其發(fā)病與腎上腺淋巴管阻塞擴張、腎上腺內(nèi)血管膨脹擴張、腎上腺先天性發(fā)育異常、腎上腺組織出血或腫瘤內(nèi)出血和寄生蟲感染等原因有關。腎上腺組織出血多數(shù)由于應激、創(chuàng)傷、高血壓、應用促腎上腺皮質(zhì)激素及分娩等原因造成，而腫瘤內(nèi)出血較少見[2]。

腎上腺囊腫分為假性囊腫、內(nèi)皮囊腫、上皮囊腫和寄生蟲性囊腫[3]。假性囊腫其內(nèi)容物為漿液性或血性液體，有時可見血塊或機化組織。主要是由于腎上腺組織或腎上腺腫瘤內(nèi)部出血形成，還可能是由于腫瘤囊性退行性變、血管性腫瘤及先天畸形引起[4]。內(nèi)皮囊腫又稱單純性囊腫，主要有3種類型：血管瘤性囊腫，囊壁間可見含鐵血黃素沉著；淋巴管瘤性囊腫，因淋巴管膨脹擴張形成[5]；錯構瘤性囊腫臨床上少見，由腎上腺淋巴管擴張繼發(fā)惡變造成。上皮性囊腫又稱真性囊腫，包括胚胎性囊腫、腎上腺囊腺瘤、真性或潴留性囊腫3類[6]。寄生蟲性囊腫較為少見，其中最常見的類型為包蟲性囊腫。

腎上腺囊腫多無臨床癥狀，多為偶然發(fā)現(xiàn)，癥狀主要取決于囊腫的大小及對周圍臟器的擠壓，較大囊腫壓迫周圍臟器可出現(xiàn)腰腹部不適及腰腹部腫塊，左側(cè)囊腫擠壓胃腸道可引發(fā)消化道癥狀[7]，出血性囊腫可因發(fā)熱、急腹癥、甚至休克而就診，極少數(shù)患者可因囊腫壓迫腎動脈引起高血壓，術后血壓可恢復正常。另有少數(shù)腎上腺激素分泌增加者會有相應癥狀，本組2例伴腎上腺激素分泌增加的患者，均為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，但無明顯相關表現(xiàn)，術后激素水平均恢復正常。

超聲檢查是發(fā)現(xiàn)腎上腺囊腫的有效方法，檢出率在95%以上，多表現(xiàn)為腎上腺區(qū)低回聲。CT檢查是診斷腎上腺囊腫最可靠的方法，可檢查出直徑為1 cm的囊腫，CT表現(xiàn)為腎上腺區(qū)圓形或類圓形低密度影，囊腫邊緣光滑，壁薄，一般不超過3 mm，部分患者囊壁可有點狀鈣化，囊腫多為單房性，少數(shù)具有多房性。如囊腫較大， MRI和 CT多平面重建可顯示病灶與相鄰組織器官的關系，有利于病灶準確定位[8]。

單純性腎上腺囊腫的診斷并不困難，但當囊腫較大時，因腎上腺區(qū)空間較小，囊腫與周圍臟器緊密相連，則需與周圍臟器囊腫相鑒別，如肝囊腫、腎囊腫、脾囊腫和胰腺囊腫。超聲、CT及MRI檢查有助于鑒別診斷，彩超可見腎上腺囊腫于呼吸時隨腎臟一起上、下移動，可與肝囊腫、脾囊腫及胰腺囊腫相鑒別[9]。CT增強檢查基本可以明確囊性病變，CT三維重建可以明確囊腫與周圍臟器的位置關系。當與胰腺囊腫鑒別困難時，可行血淀粉酶等相關檢查。腎囊腫、肝囊腫及腎上腺囊腫均可行囊腫去頂減壓術，而胰腺囊腫則需要行內(nèi)引流術，由于腎上腺囊腫與胰腺囊腫手術方式的不同，術前與胰腺囊腫的鑒別診斷尤為重要。如術前不能明確來源，術中需充分探查，明確囊腫來源后再決定手術方案。

腎上腺囊腫雖屬于良性病變，但有約7%的假性囊腫因腫瘤內(nèi)出血導致，主要為嗜鉻細胞瘤、腎上腺轉(zhuǎn)移癌等[10]，CT平掃為囊性，稍高密度伴斑點狀鈣化，增強掃描腫瘤性囊腫的囊壁均有不同程度的強化，可予以鑒別。當出現(xiàn)以下情況時，應高度懷疑惡性囊腫的可能， 如超聲檢查囊腫內(nèi)為混雜性回聲、CT顯示有斑點狀鈣化、血沉較高、腎上腺動脈造影提示新血管形成等， 經(jīng)皮穿刺細胞學檢查可明確診斷[11]。

腎上腺囊腫生長緩慢，對于無任何癥狀且直徑<3 cm的囊腫，多予以保守治療，定期隨訪。手術治療方式有傳統(tǒng)開放手術和腹腔鏡手術，由于腹腔鏡手術具創(chuàng)傷小、術后恢復快等諸多優(yōu)點，近年來腎上腺手術基本采用腹腔鏡手術。腹腔鏡手術主要有經(jīng)腹與經(jīng)腰兩種途徑，對于右側(cè)腎上腺囊腫，囊腫較大或靠近肝臟位置，我科多采用經(jīng)腹途徑，經(jīng)腹途徑具有空間大的優(yōu)點，可以充分游離囊腫周圍組織，避免對肝臟的損傷[12]；對于左側(cè)腎上腺囊腫，一般采用經(jīng)腰途徑，可避免損傷或干擾腹腔臟器，且具有不破壞腹膜的優(yōu)點[13]。術前明確排除腫瘤可能性后，可行后腹腔鏡腎上腺囊腫去頂減壓術，抽吸囊液后，切除大部分囊壁，為保留腎上腺實質(zhì)允許有少許囊壁殘留。

總之，腎上腺囊腫是發(fā)病率較低的良性疾病，具體病因不清，多數(shù)患者無明顯臨床癥狀，因腎上腺出血及腫瘤性出血導致急腹癥而就診的患者，容易被誤診，故術前需要完善相關檢查明確診斷，排除其他相鄰臟器囊腫及腎上腺腫瘤源性囊腫，少數(shù)患者需術中探查才能明確診斷，相關內(nèi)分泌指標可作為診斷參考。目前對于腎上腺囊腫的手術主要通過腹腔鏡腎上腺囊腫去頂術，手術創(chuàng)傷小，恢復快，可保留腎上腺實質(zhì)，預后良好。