補腎疏肝湯聯合心理干預對心理應激致卵巢儲備功能低下患者的臨床療效觀察

馮敬華 孔麗蔚 李柳麗

545005廣西科技大學醫(yī)學院，廣西柳州1

545006柳州市中醫(yī)院中醫(yī)婦科，廣西柳州2

卵巢儲備功能低下(DOR)是指卵巢產生卵子能力減弱，卵泡質量下降，即以女性生育能力下降及性激素的缺乏為主要特征，表現為月經稀發(fā)、月經量少、閉經、不孕、圍絕經期癥狀等。隨著現代生活競爭壓力的增加，女性社會角色的轉變及受教育程度的提高，目前臨床上女性出現DOR 的年齡越來越小，發(fā)病率逐年升高，文獻報道，卵巢儲備功能降低在人群中的發(fā)生率10%[1]，如不能及時診治，大約需1～6年可能發(fā)展為卵巢功能早衰(POF)[2]。未老先衰給女性帶來了極大的心理壓力，嚴重影響了女性的身心健康。本次主要研究心理應激致DOR 患者的中醫(yī)證型，并以補腎疏肝中藥聯合心理干預雙管齊下治療，探討這一綜合療法對患者卵巢功能恢復及心理抑郁、焦慮評分的影響及療效，為卵巢儲備功能及生育功能恢復提供治療思路。

資料與方法

2015年9月-2017年3月收治由心理應激原因引起的DOR患者56例。用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)進行心理測評，在月經周期的基礎期檢測抗苗勒管激素(AMH)、促卵泡生長激素(FSH)、雌二醇(E2)，并在當天做陰道B 超查雙側卵巢竇卵泡數，符合以下診斷標準的患者進入研究范圍并簽署知情同意書。按照隨機分組原則分為對照組或治療組。心理應激測評標準：根據《臨床心理學》采取HAMD 進行測評[3]，其中重度抑郁≥35分，中度抑郁20～34 分，輕度抑郁8～19 分，無抑郁≤7分；采取HAMA進行測評，其中重度焦慮≥35 分，中度焦慮20～34 分，輕度焦慮8～19 分，無焦慮≤7 分。西醫(yī)診斷標準：年齡20～38 歲，月經周期的基礎期AMH＞0.086 ng/mL，12 mIU/mL＜FSH＜40 mIU/mL，基礎期雙側卵巢竇卵泡數＜5 個，HAMD 評分＞8 分，HAMA評分＞7分。排除標準：非心理應激因素或器質性疾病導致的DOR 患者，卵巢早衰患者。以上標準根據《抗苗勒管激素與卵巢儲備評估》制定[4]。中醫(yī)辨證標準：符合《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)-中藥新藥治療月經不調的臨床研究指導原則》，患者出現月經不定期，或月經量或多或少[5]，腎虛證與肝郁氣滯證的辨證標準：主癥：①腰骶酸痛；②經前乳脹；③煩躁易怒。次癥：①頭暈耳鳴；②性欲減退；③小腹脹痛；④舌脈：舌暗苔薄白，脈沉弦尺弱。以上證候主癥必備1項，次癥具備其中≥2項。

試驗方法：治療組給予補腎疏肝湯劑口服治療為主(熟地黃10 g，菟絲子10 g，枸杞子10 g，山茱萸8 g，當歸8 g，川芎5 g，白芍8 g，柴胡5 g，香附5 g，酸棗仁10 g，茯神10 g)，并定期到心理咨詢診室由心理咨詢師做心理干預治療，主要以認知行為治療、人際關系治療、家庭關系治療、運動療法、音樂療法為主。對照組給予補佳樂+黃體酮膠囊周期序貫治療，月經周期第5 天口服補佳樂，1 mg/d，連用21 d，于服補佳樂的第11 天加服黃體酮膠囊，200 mg/d，連用10 d，與補佳樂同時停藥，撤藥后待月經來潮第5 天開始下個周期用藥。治療組與對照組均連續(xù)治療3 個月，療程結束后觀察兩組患者的心理測評結果、血激素變化、B 超下竇卵泡數數量、癥狀改善情況，收集整理數據，進行統(tǒng)計學分析，比較兩組治療的有效性和差異性。

療效判定標準：①痊愈：月經周期、經期、經量正常，其他癥狀基本消失，B 超檢查及血清性激素正常；②顯效：月經周期恢復(28±7)d，經期7 d內，經量30～80 mL，其他癥狀基本消失或減輕，B 超檢查及血清性激素接近正常；③有效：月經周期、經期、經量較前改善，及其他癥狀減輕，B 超檢查好轉，血清性激素有波動；④無效：治療后月經周期、經期、經量無改善，B 超檢查及血清激素測定無明顯變化[5]。

表1 兩組治療前后HAMD及HAMA評分比較(±s，分)

表1 兩組治療前后HAMD及HAMA評分比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，?P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義；與對照組治療后比較，△P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

組別 n 年齡(歲) 治療前HAMD 治療后HAMD 治療前HAMA 治療后HAMA對照組 28 35.23±2.60 22.65±2.32 10.38±4.11? 16.84±3.32 10.22±3.21?治療組 28 34.89±3.22 22.77±2.41 7.85±2.23?△ 16.45±3.62 7.87±3.54?△

表2 兩組治療前后卵巢激素水平及雙側卵巢竇卵泡數量(AFC)比較(±s)

表2 兩組治療前后卵巢激素水平及雙側卵巢竇卵泡數量(AFC)比較(±s)

注：與本組治療前比較，?P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義；與對照組治療后比較，△P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

組別 AMH(ng/mL) FSH(mIU/mL) E2(pg/mL) 雙側AFC(個)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 0.75±0.66 0.85±072 13.32±3.32 12.53±3.31 23.55±5.32 25.22±4.46 6.82±2.67 6.55±3.21治療組 0.82±0.54 1.45±1.24?△ 14.12±3.52 7.24±2.32?△ 24.22±5.30 42.22±4.44?△ 7.25±2.45 12.58±2.20?△

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以(±s)表示，采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義；計數資料用率(%)表示，采用χ2檢驗。

結 果

兩組HAMD、HAMA 評分比較：治療前，兩組患者均存在中度抑郁和輕度焦慮，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組HAMD、HAMA 評分明顯低于治療前本組水平，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，兩組患者抑郁焦慮處于輕度水平，均比治療前明顯緩解，而治療組HAMD、HAMA 評分又明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療后治療組患者的抑郁焦慮明顯好于對照組，見表1。

治療前后卵巢的激素水平和竇卵泡數比較：對照組治療后激素水平和竇卵泡數未改善，卵巢功能未恢復正常，治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，治療組治療后明顯好于治療前，明顯好于對照組，FSH 下降，AMH 和E2升高，雙側竇卵泡數數量增多，卵巢功能基本恢復正常，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

兩組療效比較：多數患者有效，其中以月經癥狀和心理癥狀改善為有效的評價指標，但兩組有效率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

討 論

2016年我國放開二孩生育政策后，主要生育人群＞35 歲占60%，＞40 歲占50%。這個年齡的女性處于生育高齡期，即DOR 的狀態(tài)[6]。DOR 病因復雜，與遺傳學異常、免疫因素、酶缺陷、婦科手術、放化療、病毒感染、環(huán)境污染、毒物接觸、手機輻射、噪音污染、過多使用促排卵治療、不恰當的避孕措施、慢性病及婦科病、過度減肥、精神心理因素異常等有關。不良情緒、學習緊張、生活壓力、家庭不和睦、緊張人際關系、經濟困難、環(huán)境變遷等都屬于應激源，長期刺激超過身體正常應激反應后就引發(fā)了生理及心理的紊亂失衡，引起病理性變化。長期不良心理應激通過影響下丘腦-垂體-卵巢軸的神經內分泌功能引起卵巢功能下降，表現為月經失調、生殖力下降、內分泌異常等。DOR 是卵巢功能受損的輕度階段，繼續(xù)發(fā)展則成為嚴重的POF，因此在DOR 階段積極治療顯得尤為重要?，F代醫(yī)學主要以抗氧化劑、脫氫表雄酮、生長激素、各種促排卵方案等改善卵巢功能及受孕能力，以雌孕激素改善月經失調，但激素藥物使用有禁忌證，促排卵藥物失敗率也較高，停藥后病情反復，因此目前亟待多角度認識、多療法結合、個體化治療。

表3 兩組療效比較(n)

本研究發(fā)現心理應激引起的DOR 患者存在焦慮、抑郁心理問題，中醫(yī)辨證屬于腎虛肝郁型，其表現屬于月經先后不定期、月經后期、月經過少、閉經、絕經前后諸癥、不孕等范疇。心理應激屬于中醫(yī)情志致病的范疇，《素問·陰陽應象大論》指出“怒傷肝，喜傷心，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎”?！兜は姆āち簟分赋觯骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！鼻橹具^極，憂思郁怒，首害氣機，肝氣郁結，疏泄失常，婦人以血為本，氣血失調，沖任血海虧少不能滿溢，可導致月經后期、閉經；氣郁血滯，瘀停胞脈，不能攝精成孕，可致不孕?！熬貌〖澳I”，氣郁日久致腎的陰陽虧損。《傅青主女科》云“經水出諸腎”，腎陰不足，精虧血少，沖任血虛，胞宮胞脈失養(yǎng)，經水漸斷。腎陽不足，不能溫化腎精以生天癸、通達沖任、溫養(yǎng)胞宮，致腎-天癸-沖任-胞宮軸的功能低下，經水難生，胎元難成，因此心理應激導致的DOR 與肝郁腎虛有關。中醫(yī)治療原則為補腎疏肝，活血調經。自擬補腎疏肝湯方中熟地黃、菟絲子、枸杞子、山茱萸補腎固精；柴胡、香附疏肝理氣解郁；當歸、川芎、白芍養(yǎng)血活血調經；酸棗仁、茯神養(yǎng)心安神。諸藥合用，共奏補腎養(yǎng)血、疏肝解郁、活血調經、養(yǎng)心安神之功效。針對女性患者個體心理應激源綜合運用認知行為療法、人際關系療法、家庭關系療法、運動療法、音樂療法等配合中藥治療更能提高協(xié)同治療效果。本研究結果表明補腎疏肝湯聯合心理干預可使FSH下降，AMH 和E2升高，雙側竇卵泡數數量增多，對女性的卵巢功能有明顯的保護作用，對月經失調癥狀有明顯的改善，療效顯著，又沒有治療的禁忌證，有性激素使用禁忌證的患者更適合，更容易使患者長期堅持。

綜上所述，中藥聯合心理干預對于心理應激導致的女性卵巢儲備功能下降有明顯的保護和改善作用，可以有效延緩卵巢功能的進一步衰退，在疾病初期干預、治病求因，重視心理因素治療、中西醫(yī)綜合治療、個體化治療，既符合中醫(yī)“治未病”“治病必求于本”的思想，也符合現代預防醫(yī)學的理念和患者提高生命質量的需求。