缺血后適應(yīng)對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者心臟結(jié)構(gòu)及功能影響的Meta分析

趙琳 耿巍 田祥 張旗 宋達(dá) 楊穎 桑大森 傅向華

目前，ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）的年發(fā)病率波動(dòng)在43/10萬～144/10萬，院內(nèi)死亡率為4%～12%，1年內(nèi)死亡率10%[1］?？焖?、完整、持續(xù)地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈是治療急性STEMI的基石[1］。盡管進(jìn)行了有效的血運(yùn)重建及相關(guān)藥物治療，STEMI患者的死亡率仍然較高[2］。目前對(duì)于急性STEMI患者的治療中，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流過程本身也可對(duì)心肌造成損傷，即缺血再灌注損傷，降低了急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的獲益，造成心肌死亡，從而增加最終梗死面積。對(duì)急性心肌梗死動(dòng)物模型研究表明，致死性再灌注損傷增加的梗死面積占最終梗死面積50%[3］。

1986年，Murry等[4］首次提出，在持續(xù)心肌缺血前，反復(fù)短暫缺血再灌注交替進(jìn)行可以減少心肌梗死面積，此種方法被稱為缺血預(yù)適應(yīng)。然而，由于缺血預(yù)適應(yīng)需要在缺血事件前施行，這使得它無法在急性心肌梗死患者中得到應(yīng)用。2003年，Zhao等[5］一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，在45 min的持續(xù)心肌缺血后，進(jìn)行再灌注30 s/缺血30 s ，反復(fù)3個(gè)循環(huán)，可以將實(shí)驗(yàn)狗模型的梗死面積從47%降低到11%，這種心臟保護(hù)措施即為缺血后適應(yīng)。它可能與缺血預(yù)適應(yīng)有著共同的作用機(jī)制以減少致死性再灌注損傷[6］。隨后一些研究表明，缺血后適應(yīng)可以產(chǎn)生心臟保護(hù)作用[7-8］，而其他一些研究則得出了相反的結(jié)果[9-11］。

心臟核磁共振成像（cardiac magnetic resonance，CMR）已經(jīng)成為評(píng)估心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能最準(zhǔn)確可靠的工具之一[12］。對(duì)比釓增強(qiáng)CMR因高空間分辨率已被廣泛應(yīng)用于心肌梗死面積的評(píng)估[13-14］。此外CMR同時(shí)可以測(cè)量心肌挽救指數(shù)、微循環(huán)障礙、左心室舒張末期容積及心肌水腫程度，并以心肌水腫程度評(píng)估心肌危險(xiǎn)區(qū)域[15］。

最近，一些新的有關(guān)缺血后適應(yīng)對(duì)心臟結(jié)構(gòu)與功能影響的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已發(fā)表，結(jié)局指標(biāo)均是應(yīng)用CMR進(jìn)行評(píng)估[16-17］。因此本研究進(jìn)行Meta分析，探討對(duì)于急性STEMI患者，冠狀動(dòng)脈內(nèi)缺血后適應(yīng)聯(lián)合PCI與單純PCI相比，對(duì)心臟結(jié)構(gòu)與功能影響的優(yōu)劣性。

1 對(duì)象與方法

1.1 檢索方法

本研究依據(jù)PRISMA聲明[18］全面檢索了Medline、Embase、the Cochrane Central Register of Controlled Trials、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫及維普期刊數(shù)據(jù)庫所有關(guān)于缺血后適應(yīng)聯(lián)合PCI與單純PCI相比，對(duì)STEMI患者心臟結(jié)構(gòu)與功能影響的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)間為建庫至2018年4月30日。檢索詞包括：ST elevation Myocardial Infarction、ST elevated Myocardial Infarction、STEMI、Ischemic Postconditioning、Ischemic、Postconditioning、randomized controlled trial、ST段抬高型心肌梗死、缺血后適應(yīng)、缺血后處理、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及其相關(guān)的自由詞及同義詞。

納入標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）研究對(duì)象為急性STEMI并接受急診PCI的患者；（2）共有兩個(gè)再灌注策略，即冠狀動(dòng)脈內(nèi)缺血后適應(yīng)聯(lián)合PCI或單純PCI；（3）研究結(jié)局以CMR評(píng)估包括最終心肌梗死面積、微循環(huán)障礙、心肌水腫、心肌挽救指數(shù)、左心室舒張末期容積及左心室射血分?jǐn)?shù)中的一個(gè)或多個(gè)指標(biāo)；（4）研究均為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）研究所納入的STEMI患者PCI術(shù)前經(jīng)血管造影提示心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombdysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)≥Ⅱ級(jí)；（2）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；（3）干預(yù)措施為遠(yuǎn)程缺血后處理；（4）研究分組＞2組。由2名心內(nèi)科醫(yī)師獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選、納入，分歧通過第3名醫(yī)師調(diào)解解決。

1.2 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)

從納入的所有研究中提取下列數(shù)據(jù)：研究設(shè)計(jì)、第一作者姓名、發(fā)表時(shí)間、國籍、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、分組人數(shù)、干預(yù)具體程序、左前降支受累率、多支血管病變率、結(jié)局指標(biāo)、隨訪時(shí)間、年齡、性別、胸痛時(shí)間、癥狀到球囊時(shí)間、Killip心功能分級(jí)情況、糖尿病、高血壓病、血脂異常及吸煙情況等。

2名心內(nèi)科醫(yī)師按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具獨(dú)立對(duì)納入的所有研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估[19］。每一評(píng)估條目均分為高風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)及不清楚。高風(fēng)險(xiǎn)表明高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，低風(fēng)險(xiǎn)表示低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，不清楚表示依據(jù)文章難以判定風(fēng)險(xiǎn)大小。數(shù)據(jù)提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估過程中遇到的分歧，通過第3名醫(yī)師調(diào)解達(dá)成一致。

1.3 結(jié)局指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)是：CMR評(píng)估的最終心肌梗死面積、左心室射血分?jǐn)?shù)。次要結(jié)局指標(biāo)：微循環(huán)障礙發(fā)生率、心肌水腫、心肌挽救指數(shù)、左心室舒張末期容積。心肌梗死面積是通過晚期釓增強(qiáng)CMR評(píng)估，大多以左心室質(zhì)量百分比表示[20］。左心室射血分?jǐn)?shù)及左心室舒張末期容積通過評(píng)估短軸圖像上收縮期及舒張期心內(nèi)膜及心外膜的輪廓來計(jì)算。心肌水腫是通過T2加權(quán)圖像進(jìn)行評(píng)價(jià)的，并以左心室質(zhì)量百分比表示[21-22］。微循環(huán)障礙發(fā)生率也是通過晚期釓增強(qiáng)CMR表示。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有統(tǒng)計(jì)分析均在STATA軟件完成。連續(xù)性變量由加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）及其95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示。WMD用于所有研究具有相同結(jié)局變量、相同測(cè)量方法或測(cè)量單位的數(shù)據(jù)。SMD為兩組估計(jì)均數(shù)差值除以平均標(biāo)準(zhǔn)差而得，用于針對(duì)結(jié)局變量測(cè)量方法或測(cè)量單位不同的數(shù)據(jù)，以此消除量綱的影響。二分類變量由相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）及其95%CI表示。研究間的異質(zhì)性由I2統(tǒng)計(jì)量來表示。當(dāng)I2＞50%時(shí)，表明研究間存在顯著異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并進(jìn)一步行亞組分析尋找異質(zhì)性來源；當(dāng)I2＜50%時(shí)，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。發(fā)表偏倚由漏斗圖定性評(píng)估，由Egger's線性回歸法定量評(píng)估。以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究的基本信息

通過檢索Medline（44篇）、Embase（124篇）、the Cochrane Central Register of Controlled Trials（41篇）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（24篇）、中國知網(wǎng)（33篇）、萬方數(shù)據(jù)庫（73篇）、維普期刊數(shù)據(jù)庫（9篇），共檢索文獻(xiàn)348篇。通過文獻(xiàn)篩選，最終12個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，共1116例STEMI患者納入Meta分析，其中550例患者接受冠狀動(dòng)脈內(nèi)缺血后適應(yīng)聯(lián)合PCI，566例STEMI患者僅行單純PCI。篩選文獻(xiàn)流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索及篩選流程圖

干預(yù)措施均為冠狀動(dòng)脈內(nèi)缺血后適應(yīng)聯(lián)合PCI，其中進(jìn)行4個(gè)循環(huán)反復(fù)再灌注30 s/缺血30 s共有3個(gè)研究[16，23-24］，反復(fù)再灌注60 s/缺血60 s×4的共有9個(gè)研究[9，11，17，25-30］。所有研究納入的STEMI患者PCI術(shù)前TIMI血流均≤Ⅰ級(jí)，胸痛時(shí)間＜12 h，從癥狀開始至球囊時(shí)間≤5.5 h，隨訪時(shí)間＜12個(gè)月。所有研究的結(jié)局指標(biāo)均是通過CMR評(píng)估及量化的（表1）。

2.2 研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

除Araszkiewicz等[16］、王昆侖等[17］外，所有研究均達(dá)到了隨機(jī)化、分配隱藏、對(duì)結(jié)局測(cè)量及分析者實(shí)施盲法，具有很高的研究質(zhì)量（圖2）。

2.3 結(jié)局指標(biāo)

2.3.1主要結(jié)局指標(biāo) 共12個(gè)研究[9，11，16-17，23-30］報(bào)告了CMR評(píng)估最終心肌梗死面積，研究間存在顯著異質(zhì)性（I2=58.4%，P=0.006），因此選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。與單純PCI相比，冠狀動(dòng)脈內(nèi)缺血后適應(yīng)聯(lián)合PCI可以顯著減少最終心肌梗死面積（SMD-0.19，95%CI-0.38～0.00，P=0.048），且主要降低心肌梗死后7 d內(nèi)心肌梗死面積（SMD-0.40，95%CI-0.67～ -0.13，P=0.004，圖3）。

表1 納入研究的具體特征

共11個(gè)研究[9，11，16，23-30］報(bào)告了CMR評(píng)估的左心室射血分?jǐn)?shù)，研究間無顯著異質(zhì)性（I2=26.5%，P=0.192），因此選擇固定效應(yīng)模型分析。與單純PCI相比，冠狀動(dòng)脈內(nèi)缺血后適應(yīng)聯(lián)合PCI，可以顯著增加左心室射血分?jǐn)?shù)（WMD1.62，95%CI0.39～2.85，P=0.010，圖4）。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

研究組 標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（95% CI） 權(quán)重（%）＞2個(gè)月L?nborg[23］2010-0.40（-0.83～ 0.03） 8.54 S?rensson[25］2013 -0.07（-0.54～ 0.41） 7.74 Limalanathan[30］2014 -0.08（-0.33～ 0.16） 11.90 El?bieciak[27］2013 -0.05（-0.68～ 0.58） 5.68 Freixa[28］2012 0.26（-0.24～ 0.76） 7.37王昆侖[17］2017 -0.37（-0.73～ -0.01） 9.78總事件：I2=14.1%，P=0.324 -0.14（-0.32～ 0.03） 51.00-0.13（-0.50～ 0.24） 9.51 Thuny[26］2012 -0.74（-1.31～ -0.16） 6.35 Bodi[9］2014 -0.22（-0.61～ 0.17） 9.16 Dwyer[24］2013 -0.27（-0.71～ 0.18） 8.27 Araszkiewicz[16］2017 -0.83（-1.31～ -0.36） 7.74總事件：I2=46.9%，P=0.110 -0.40（-0.67～ -0.13） 41.03＜7 d Kim[29］20157 d～2個(gè)月Tarantini[11］20120.54（ 0.08～ 1.00） 7.97 0.54（ 0.08～ 1.00） 7.97總事件：I2=58.4% ，P=0.006 -0.19（-0.38～ 0.00） 100.00-1.31 01

2.3.2 次要結(jié)局指標(biāo) 共有4個(gè)研究[9，24，29-30］報(bào)告了CMR評(píng)估的心肌挽救指數(shù)，研究間無顯著異質(zhì)性（I2=0.0，P=0.577），因此選用固定效應(yīng)模型分析。對(duì)于STEMI患者，冠狀動(dòng)脈內(nèi)缺血后適應(yīng)聯(lián)合PCI組可以顯著增加心肌挽救指數(shù)（WMD3.69，95%CI0.25～7.13，P=0.035，圖5）。

共有5個(gè)研究[9，11，26，28-29］報(bào)告了CMR評(píng)估的微循環(huán)障礙發(fā)生率，研究間無顯著異質(zhì)性（I2=6.8%，P=0.368），因此選用固定效應(yīng)模型分析。對(duì)于STEMI患者，缺血后適應(yīng)聯(lián)合PCI未能顯著降低微循環(huán)障礙發(fā)生率（RR0.98，95%CI0.84～1.14，P＞0.05，圖6）。

共有5個(gè)研究[9，23-24，26，29］報(bào)告了CMR評(píng)估的心肌水腫程度，研究間無顯著異質(zhì)性（I2=0.0，P=0.489），因此選用固定效應(yīng)模型分析。對(duì)于STEMI患者，冠狀動(dòng)脈內(nèi)缺血后適應(yīng)聯(lián)合PCI有降低心肌水腫的趨勢(shì)（SMD-0.18，95%CI -0.38～0.01，P=0.057，圖7）。

有7個(gè)研究[9，11，24-26，28-29］報(bào)告了CMR評(píng)估的左心室舒張末期容積，研究間無顯著異質(zhì)性（I2=10.5%，P=0.349），因此選用固定效應(yīng)模型分析。對(duì)于STEMI患者，冠狀動(dòng)脈內(nèi)缺血后適應(yīng)聯(lián)合PCI未能減小左心室舒張末期容積（WMD-0.15，95%CI-3.05～2.74，P＞0.05，圖8）。

圖4 缺血后適應(yīng)對(duì)ST段抬高型心肌梗死患者左心室射血分?jǐn)?shù)的影響

圖5 缺血后適應(yīng)對(duì)ST段抬高型心肌梗死患者心肌挽救指數(shù)的影響

圖6 缺血后適應(yīng)對(duì)ST段抬高型心肌梗死患者微循環(huán)障礙發(fā)生率的影響

2.4 亞組分析

針對(duì)結(jié)局指標(biāo)最終心肌梗死面積，因各研究間存在顯著異質(zhì)性（I2=58.4%），因此以CMR時(shí)間為變量進(jìn)一步行亞組分析。共獲得三個(gè)亞組：CMR時(shí)間＜7 d，CMR時(shí)間＞2個(gè)月，7 d～2個(gè)月，因7 d～2個(gè)月亞組中只有一個(gè)研究，因此無法計(jì)算其異質(zhì)性。CMR時(shí)間＜7 d和CMR時(shí)間＞2個(gè)月兩個(gè)亞組中，其異質(zhì)性分別為I2=46.9%和I2=14.1%，均I2＜50%，CMR時(shí)間長(zhǎng)短可能是異質(zhì)性的來源之一。冠狀動(dòng)脈內(nèi)缺血后適應(yīng)聯(lián)合PCI與單純PCI相比主要降低心肌梗死后7 d內(nèi)心肌梗死面積（SMD-0.40，95%CI-0.67～-0.13，P=0.004，圖3）。

2.5 發(fā)表偏倚

共有12個(gè)研究[9，11，16-17，23-30］報(bào)告了最終心肌梗死面積，11個(gè)研究[9，11，16，23-30］報(bào)告了左心室射血分?jǐn)?shù)，運(yùn)用漏斗圖定性評(píng)估有無發(fā)表偏倚，運(yùn)用Egger's線性回歸法定量評(píng)估有無發(fā)表偏倚。對(duì)于心肌梗死面積，漏斗圖提示無發(fā)表偏倚，Egger's線性回歸法所得P=0.736，提示無發(fā)表偏倚（圖9～10）。對(duì)于左心室射血分?jǐn)?shù)，漏斗圖提示無發(fā)表偏倚，Egger's線性回歸法所得P=0.950，提示無發(fā)表偏倚（圖11～12）。對(duì)于4項(xiàng)次要結(jié)局指標(biāo)，因每一結(jié)局指標(biāo)所涉及研究數(shù)量均小于10個(gè)，故未進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)。

圖7 缺血后適應(yīng)對(duì)ST段抬高型心肌梗死患者心肌水腫程度的影響

圖8 缺血后適應(yīng)對(duì)ST段抬高型心肌梗死患者左心室舒張末期容積的影響

3 討論

對(duì)于STEMI患者，早期再灌注治療可以有效減少梗死面積，降低心力衰竭及其他主要不良心血管事件的發(fā)生率。但是，再灌注治療可以進(jìn)一步加重受損心肌惡化，即缺血再灌注損傷，表現(xiàn)為心肌頓抑、無復(fù)流、再灌注性心律失常及致死性再灌注損傷[31］。目前，如何減少STEMI患者PCI期間缺血再灌注損傷成為研究熱點(diǎn)。Staat等[8］發(fā)表的研究表明，缺血后適應(yīng)可減少行PCI的STEMI患者的酶促梗死面積，提高心肌灌注呈色分級(jí)。但隨后有研究得出相反的結(jié)論，這是做此Meta分析的必要性之一。晚期釓增強(qiáng)CMR為一種診斷心肌梗死面積、微循環(huán)障礙的非侵入性手段，是識(shí)別和量化心肌梗死面積、微循環(huán)障礙的最新技術(shù)。在評(píng)估心肌梗死方面，CMR已經(jīng)被證明優(yōu)于其他影像學(xué)檢查[32］。本研究是評(píng)估冠狀動(dòng)脈內(nèi)缺血后適應(yīng)聯(lián)合PCI與單純PCI對(duì)STEMI患者心臟功能與結(jié)構(gòu)的影響，通過檢索中英文數(shù)據(jù)庫，在Lou等[33］基礎(chǔ)上納入包括Araszkiewicz等[16］、王昆侖等[17］國內(nèi)外研究共12篇[9，11，16-17，23-30］，其結(jié)局指標(biāo)限定為由CMR進(jìn)行評(píng)估，因此在最大程度上降低了研究間異質(zhì)性，并有一定的創(chuàng)新性。

圖9 針對(duì)效應(yīng)指標(biāo)心肌梗死面積，用漏斗圖定性評(píng)估發(fā)表偏倚

圖10 針對(duì)效應(yīng)指標(biāo)心肌梗死面積，用Egger's線性回歸法定量評(píng)估發(fā)表偏倚

圖11 針對(duì)效應(yīng)指標(biāo)左心室射血分?jǐn)?shù)，用漏斗圖定性評(píng)估發(fā)表偏倚

本研究顯示，冠狀動(dòng)脈內(nèi)缺血后適應(yīng)可以顯著降低STEMI患者行PCI術(shù)后最終心肌梗死面積，提示研究間存在較大的異質(zhì)性，Egger's線性回歸法定量檢測(cè)提示不存在發(fā)表偏倚，故進(jìn)一步以CMR時(shí)間為變量行亞組分析。亞組分析表明，CMR時(shí)間可能是其異質(zhì)性來源之一，同時(shí)也表明冠狀動(dòng)脈內(nèi)缺血后適應(yīng)聯(lián)合PCI與單純PCI相比，主要降低STEMI患者心肌梗死7 d后的心肌梗死面積。心肌梗死初期（2～7 d），由于心肌細(xì)胞壞死和間質(zhì)結(jié)締組織破壞，梗死區(qū)室壁失去正常張力，容易發(fā)生心臟破裂、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。4～6周乃至數(shù)月之后，心肌梗死區(qū)肉芽組織和纖維瘢痕方可完全取代壞死心肌，病灶呈灰白色，為陳舊性心肌梗死期，心臟情況相對(duì)穩(wěn)定。這也是以上按時(shí)間為變量分為3個(gè)亞組的依據(jù)。這一結(jié)果與Abdelnoor等[34］通過心肌酶水平估測(cè)梗死面積分析結(jié)果不同?？紤]不同的原因來源于檢索時(shí)間范圍、是否檢索中文數(shù)據(jù)庫以及結(jié)局指標(biāo)評(píng)估方法的差異。本研究進(jìn)一步納入了Bodi等[9］、Araszkiewicz等[16］、王昆侖等[17］、Kim等[29］的研究，尤其是Araszkiewicz等[16］研究所納入的患者是高風(fēng)險(xiǎn)患者，其表明對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，缺血后適應(yīng)聯(lián)合PCI組可顯著減少梗死面積，這也可能是異質(zhì)性來源之一。此外，Araszkiewicz等[35］發(fā)表的另一篇研究表明，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)STEMI患者（術(shù)前TIMI全部為0級(jí)），缺血后適應(yīng)聯(lián)合PCI可顯著減少心肌酶促梗死面積，提高心肌灌注，因此雖未獲得Araszkiewicz等[16］關(guān)于納入患者術(shù)前TIMI分級(jí)，考慮其納入全部為高風(fēng)險(xiǎn)患者，因此仍將其納入本研究。Lou等[33］的Meta分析表明，缺血后適應(yīng)未能降低目標(biāo)人群的梗死面積，考慮其原因可能是將冠狀動(dòng)脈內(nèi)缺血后適應(yīng)及遠(yuǎn)程缺血后適應(yīng)共同納入研究且未檢索中文數(shù)據(jù)庫。

圖12 針對(duì)效應(yīng)指標(biāo)左心室射血分?jǐn)?shù)，用Egger's線性回歸法定量評(píng)估發(fā)表偏倚

有11個(gè)研究[9，11，16，23-30］報(bào)道了CMR評(píng)估的左心室射血分?jǐn)?shù)。結(jié)果表明，缺血后適應(yīng)可顯著增加目標(biāo)人群的左心室射血分?jǐn)?shù)。這一結(jié)果與Khan等[36］進(jìn)行的Meta分析結(jié)果相同，對(duì)于高危人群（前壁心肌梗死）更能顯示出缺血后適應(yīng)改善心室功能的作用。這也進(jìn)一步支持了Araszkiewicz等[16］及S?rensson等[25］研究結(jié)果。S?rensson等[37］發(fā)表的另一篇相關(guān)報(bào)道表明當(dāng)心肌危險(xiǎn)區(qū)域＞30%，缺血后處理對(duì)心臟保護(hù)作用是顯著的。

對(duì)于次要結(jié)局指標(biāo)分析表明，冠狀動(dòng)脈內(nèi)缺血后適應(yīng)，可顯著改善心肌挽救指數(shù)，并且有降低心肌水腫的趨勢(shì)，但未能降低微循環(huán)障礙發(fā)生率及左心室舒張末期容積。Zhao等[38］一項(xiàng)關(guān)于狗模型的研究表明，冠狀動(dòng)脈內(nèi)缺血后處理可以減少心肌水腫程度。這一結(jié)果也支持了本研究Meta分析結(jié)果。心肌水腫是缺血再灌注損傷的主要原因，因此這一積極結(jié)果對(duì)臨床至關(guān)重要。

缺血后處理是一種有前途、低成本、易于實(shí)施的可以降低缺血再灌注損傷的干預(yù)措施，可通過多種細(xì)胞機(jī)制發(fā)揮對(duì)心臟的保護(hù)作用，包括激酶途徑、生存激活因子增強(qiáng)途徑、Janus信號(hào)傳導(dǎo)與激活系統(tǒng)、減少活性氧及活性氮的種類、降低鈣超載等[39］。缺血后適應(yīng)可避免pH的迅速恢復(fù)與活性氧簇的大量產(chǎn)生，這可能是其減弱缺血再灌注損傷的機(jī)制之一[40］。

本研究分析檢索了中英文各大重要數(shù)據(jù)庫并將檢索時(shí)間范圍限制在從建庫至2018年4月以保證查全。文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取及納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)估均由2名心內(nèi)科醫(yī)師獨(dú)立完成，其中分歧通過第3名醫(yī)師調(diào)解達(dá)成統(tǒng)一，因此盡量減少了偏倚及數(shù)據(jù)錄入差錯(cuò)。STEMI患者缺血再灌注損傷是目前亟待解決的問題，將研究目標(biāo)聚焦于此，這是本研究?jī)r(jià)值體現(xiàn)。目前國內(nèi)尚無關(guān)于缺血后適應(yīng)對(duì)STEMI患者CMR評(píng)估的心臟結(jié)構(gòu)與功能影響的薈萃分析。本研究評(píng)估了CMR測(cè)量的最終梗死面積、左心室射血分?jǐn)?shù)、心肌水腫程度、心肌挽救指數(shù)、微循環(huán)障礙發(fā)生率等多個(gè)參數(shù)。

本研究的結(jié)果由于納入分析中原始研究的局限性而被減弱。納入的原始研究間異質(zhì)性、可能存在的小樣本效應(yīng)以及一些研究方法學(xué)的局限性，會(huì)影響到Meta分析整體結(jié)果。Meta分析并未對(duì)CMR隨訪時(shí)間的長(zhǎng)短進(jìn)行限定，這可能是一部分異質(zhì)性的來源。進(jìn)一步的研究應(yīng)該理清缺血后適應(yīng)的確切機(jī)制，并確定適于臨床應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)操作方案，明確年齡、性別及合并疾病對(duì)缺血后適應(yīng)的影響。

對(duì)于STEMI患者，缺血后適應(yīng)聯(lián)合PCI與單純PCI相比可以顯著降低最終梗死面積、增加左心室射血分?jǐn)?shù)及心肌挽救指數(shù)，并有降低心肌水腫的趨勢(shì)，對(duì)心臟有顯著保護(hù)作用，但未能降低微循環(huán)障礙發(fā)生率及左心室舒張末期容積。