陳宇 裴宜賓 曹毅 裘毅剛 徐爭鳴 潘旭 王志超 薛寧 遲海濤 鄭建勇李寒 何疆春 殷忠 湯楚中 李田昌
經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)目前已成為冠心病血運重建的主要治療手段之一。對于高齡、身體狀況差、伴發(fā)疾病多、冠狀動脈病變復雜的高危患者,行PCI風險明顯增加。近年國內(nèi)外開始探索在高?;颊逷CI術中預防性應用機械輔助裝置輔助支持以減少患者術中、術后嚴重并發(fā)癥及死亡的風險。其中主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)是廣泛應用于臨床的循環(huán)輔助裝置,其對循環(huán)的輔助作用取決于心臟功能,收縮壓維持50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上,才能發(fā)揮有效作用。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是采用體外循環(huán)技術進行生命支持的一種有效輔助手段,靜-動脈ECMO模式(venoarterial extracorporeal membrane oxygenation,VA-ECMO)可同時支持循環(huán)和呼吸功能,為患者提供有效的循環(huán)支持。但是ECMO是非搏動性灌注,不利于組織微循環(huán)灌注不足及有潛在臟器缺血等患者。ECMO和IABP聯(lián)合應用可以優(yōu)勢互補,提供更全面、穩(wěn)定的血流動力學支持。本研究對解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心2012年5月至2015年11月7例ECMO聯(lián)合IABP輔助支持下行PCI的高?;颊哌M行回顧性分析,探討ECMO聯(lián)合IABP輔助支持對高危PCI的作用及意義。
納入解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心2012年5月至2015年11月ECMO聯(lián)合IABP輔助支持下行PCI的高?;颊?例,其中男性6例,女性1例,年齡(74.86±12.56)歲。所有患者在PCI術前行冠狀動脈造影證實均為三支病變或左主干合并三支病變;同時患者合并有糖尿病、卒中、腎功能不全、心功能不全、肺部感染等其他疾患。所有患者均于PCI術前服用負荷劑量阿司匹林300 mg、氯吡格雷300~600 mg。
(1)IABP置入:所有患者在造影后即刻置入IABP,均采用經(jīng)皮股動脈穿刺,在X線透視下置入Datascope 34/40 cc主動脈氣囊,氣囊頂端位于左鎖骨下動脈開口下方2 cm處,連接IABP,采用心電圖R波觸發(fā)模式,反搏比設定l∶l輔助。(2)PCI時機:7例患者冠狀動脈造影后置入IABP,建議行冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting,CABG)治療,經(jīng)心外科會診,與家屬反復溝通,家屬拒絕CABG,但PCI風險也極高,最優(yōu)化藥物治療后仍反復心絞痛發(fā)作。遂在造影后2~8 d采用IABP聯(lián)合ECMO輔助完成PCI。(3)ECMO設備和建立:患者均采用Medtronic-550型離心機,Medtronic定制肝素涂層一體化套裝管路(含離心泵及膜式氧合器),包括Medtronic肝素涂層股動、靜脈插管,空氧混合器,變溫水箱,MAQUET血液濃縮器等。所有患者均采用切開左側(cè)股動、靜脈直視下置管建立ECMO,輔助方式VA-ECMO。(4)ECMO管理:患者均在清醒狀態(tài)下行ECMO輔助。按PCI術標準使用肝素鈉,輔助期間流量一般維持在40~50 ml/(kg · min),通過PCI指引導管測壓,維持平均動脈壓>70 mmHg,PCI術中如出現(xiàn)一過性低血壓不予處理,如果低血壓超過1 min,則予以加大輔助流量以維持足夠灌注??昭趸旌掀鞴┭鯘舛?0%~60%,維持膜肺后氧分壓150~200 mmHg,肺膜通氣血流比0.6∶1,維持肺膜后二氧化碳分壓35~45 mmHg,患者自身經(jīng)鼻導管吸氧,氧流量2.0 L/min。(5)ECMO撤離:術畢造影示PCI術成功,靶血管藥物洗脫支架置入后血流通暢,未見支架內(nèi)殘余狹窄,前向血流心肌梗死溶栓治療試驗(the thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)分級Ⅲ級,當患者收縮壓>90 mmHg時,多巴胺≤5 μg/(kg · min),逐漸減少ECMO輔助流量并停機,停機觀察5~10 min,如患者血流動力學穩(wěn)定,心電監(jiān)護無惡性心律失常,患者無不適,則撤除ECMO。(6) IABP撤機:PCI術后如患者癥狀改善,組織灌注佳,尿量超過30 ml/h,無心力衰竭臨床表現(xiàn),無惡性心律失常,無血管活性藥物條件下收縮壓>100 mmHg,則于PCI術后1~2 d撤機。
采用 SPSS 16.0 軟件進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(最小值,最大值)表示。計數(shù)資料用例(比)表示。
7例高危PCI患者SYNTAX評分為(42.79±8.23)分,EuroSCORE評分為(11.43±3.20)分,其余基本資料見表1。
表1 7例患者基本臨床資料
7例患者均在ECMO聯(lián)合IABP輔助支持下經(jīng)右橈動脈入徑行PCI成功,于靶血管成功置入Ⅱ代藥物洗脫支架2~4枚,術中生命體征平穩(wěn),未發(fā)生惡性心律失常事件,術后ECMO、IABP先后順利撤機,IABP在PCI術前后平均輔助(7.14±2.55)d,ECMO平均輔助(70.00±18.48)min。并發(fā)癥為左側(cè)腹股溝手術切口處感染2例(病例2、7),未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。6例癥狀改善康復出院;1例(病例7)術前合并肺部感染,后因肺部感染加重而死亡,院內(nèi)存活率6/7。出院后隨訪25.5(2.5,58.2)個月,1例(病例2)出院后14個月死于泌尿系感染引起敗血癥;1例(病例3)出院后15個月因原左前降支支架內(nèi)狹窄再次行PCI,術后隨訪無再發(fā)心絞痛等其他心腦血管事件;其他4例均無主要不良心腦血管事件發(fā)生(病例1、4、5、6,表2)。
目前尚無高危PCI患者的統(tǒng)一定義,一般涉及以下幾個方面:(1)高齡,身體狀況差;(2)病情復雜高危,合并嚴重心功能不全、心源性休克、腎功能不全、卒中及CABG存在禁忌或風險極高等;(3)冠狀動脈病變復雜高危,僅存的單支血管病變即孤支血管病變、左主干分叉病變、橋血管病變、多支血管病變等。PCI可通過改善心肌缺血來改善患者的預后,但在PCI過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥可能會對患者的心功能和血流動力學產(chǎn)生一定的不利影響,當出現(xiàn)冠狀動脈夾層、慢血流/無復流、冠狀動脈急性閉塞時,一般患者可短暫耐受,待迅速完成PCI術后,患者情況會快速改善,但對于高危PCI患者來說,機體代償手術期間各種并發(fā)癥所造成的心肌缺血能力下降,可引發(fā)循環(huán)崩潰,極大地增加不良預后的風險[1]。
表2 7例患者PCI術相關資料及預后
一些機械循環(huán)輔助裝置(IABP、ECMO、經(jīng)皮左心室輔助系統(tǒng))能對高危PCI提供額外的血流動力學支持,是幫助這類患者安全度過圍術期“橋接”到康復或者后續(xù)治療的有效措施。2015美國心血管造影和介入學會/美國胸外科協(xié)會/美國心臟病學會/美國胸外科醫(yī)師學會經(jīng)皮機械循環(huán)輔助裝置專家共識提出對于高危 PCI患者,如多支血管病變或左主干病變的介入手術,可以考慮使用機械式循環(huán)輔助裝置[2]。IABP是目前國內(nèi)廣泛使用的高危患者PCI輔助支持裝置,其主要通過主動脈內(nèi)球囊在心臟舒張早期充氣增加舒張期主動脈內(nèi)壓力,能使冠狀動脈血流速度增加117%、血流量增加87%,從而改善心肌供氧;同時通過球囊在舒張晚期快速放氣減低主動脈內(nèi)壓,減輕左心室后負荷。理論上IABP能提高心輸出量10%~20%,增加組織血流灌注,改善微循環(huán),但改善最大程度取決于心臟本身功能,其作用需要依賴心臟的一定功能和心臟自身節(jié)律,當血流動力學完全崩潰時并不能提供完全的循環(huán)支持[3]。BCIS-1研究[4]結(jié)果顯示PCI術前常規(guī)置入IABP并不能降低高危PCI患者的主要不良心腦血管事件發(fā)生率。因此在血流動力學穩(wěn)定的高?;颊咝蠵CI術中置入IABP的有效性仍存在爭議,IABP在PCI術中應用的適應證也尚未達成共識。《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》[5]指出IABP輔助支持用于急性心肌梗死合并心源性休克,藥物治療后血流動力學仍不能迅速穩(wěn)定的患者;或急性冠狀動脈綜合征合并機械性并發(fā)癥,發(fā)生血流動力學不穩(wěn)定的患者。ECMO是一種有效的心肺支持手段,其中VA-ECMO可全部或部分替代心肺功能[6]。PCI術中患者發(fā)生惡性心律失常、心室顫動、心搏驟停等,VA-ECMO可提供持續(xù)非搏動性血流,替代心肺功能,維持有效的循環(huán)和氧供,為心臟恢復爭取時間,從而降低手術風險。VA-ECMO目前主要用于冠心病、心源性休克、暴發(fā)性心肌炎、重癥難治性心力衰竭、心臟術后等患者的循環(huán)輔助支持[7]。多項研究顯示,ECMO輔助支持應用于高危PCI患者是有效可行的[8-10];《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》[5]也指出ECMO等左心室輔助裝置可降低危重患者PCI病死率,建議有條件時選用。但VAECMO也有其局限性:(1)增加左心室后負荷,主動脈開放受限,導致有左心室擴大及左心室血栓形成的風險;(2)非搏動性血流灌注使收縮期主動脈根部壓力減低,可引起冠狀動脈血流減少[11];(3)在非搏動性灌注時,全身外周血管廣泛收縮,使得微循環(huán)短路和毛細血管處于關閉狀態(tài),導致組織微循環(huán)灌注不足;(4)非搏動性灌注可減少淋巴流動,增加間質(zhì)水腫[12]。正因為ECMO存在上述缺點,Madershahian等[13]提出ECMO和IABP聯(lián)合支持模式來發(fā)揮兩種技術的各自優(yōu)勢,VA-ECMO聯(lián)合IABP使用優(yōu)點包括:(1)IABP可將VA-ECMO的非搏動性血流改換為搏動性灌注,搏動性灌注能較好地維持微循環(huán),更接近生理狀況,使得機體各臟器的灌注效果更佳;(2)可以提供足夠的血流動力學支持,減少血管活性藥物種類及劑量,避免常規(guī)心臟手術后、心功能差的患者在使用大量血管活性藥物后出現(xiàn)心律失常、心肌細胞凋亡、多臟器功能衰竭等并發(fā)癥;(3)兩者聯(lián)合應用可以減少ECMO運行的時間,在患者循環(huán)穩(wěn)定時,可撤除ECMO,由IABP單獨繼續(xù)輔助,這樣既可以減少長時間ECMO運行帶來的并發(fā)癥,又可以避免在ECMO撤離后患者出現(xiàn)循環(huán)及心功能的波動[14]。Gass等[15]回顧性研究135例各種原因引起的嚴重心功能不全選擇VAECMO聯(lián)合IABP治療患者,認為對于這類患者VAECMO聯(lián)合IABP輔助支持可提供有效治療,可為患者的其他轉(zhuǎn)歸提供良好的過渡。
本研究回顧7例高危PCI患者,術前SYNTAX評分為(42.79±8.23)分,EuroSCORE評分為(11.43±3.20)分,結(jié)果顯示ECMO聯(lián)合IABP輔助支持下PCI均取得成功,ECMO、IABP先后順利撤機,術后出現(xiàn)2例腹股溝切口感染,未出現(xiàn)嚴重出血、血栓栓塞、遠端肢體缺血壞死、急性腎功能不全等并發(fā)癥。1例(病例7)因慢性阻塞性肺氣腫繼發(fā)感染,導致多臟器功能衰竭于術后25 d死亡,考慮該患者雖然成功完成靶血管血運重建,但由于患者年齡大(88歲)、術前已合并心力衰竭、腎功能不全及肺部感染,基礎疾病多而復雜,最終因肺部感染加重導致多臟器功能衰竭而死亡。出院后遠期隨訪過程中,1例(病例2)因泌尿系統(tǒng)感染引發(fā)敗血癥,導致多器官功能衰竭而死亡;1例(病例3)再發(fā)心絞痛,再次予以靶血管血運重建,置入支架1枚;4例(病例1、4、5、6)無主要不良心腦血管事件發(fā)生。
綜上所述,ECMO聯(lián)合IABP使用可以起到協(xié)同互助作用,為高危PCI患者提供有效的安全保障,緊急情況下避免患者急性死亡,為患者贏得時間以獲得后續(xù)的處理。本研究為回顧性、單中心研究,樣本量少,目前國內(nèi)外也尚無大規(guī)模ECMO聯(lián)合IABP用于高危PCI患者輔助支持的文獻報道,僅個案報道。故仍需前瞻性、多中心、隨機研究來驗證ECMO聯(lián)合IABP應用在高危PCI患者中的安全性和有效性。