體外膜肺氧合聯(lián)合主動脈內(nèi)球囊反搏在高?；颊呓?jīng)皮冠狀動脈介入治療中的應用

陳宇 裴宜賓 曹毅 裘毅剛 徐爭鳴 潘旭 王志超 薛寧 遲海濤 鄭建勇李寒 何疆春 殷忠 湯楚中 李田昌

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）目前已成為冠心病血運重建的主要治療手段之一。對于高齡、身體狀況差、伴發(fā)疾病多、冠狀動脈病變復雜的高危患者，行PCI風險明顯增加。近年國內(nèi)外開始探索在高?；颊逷CI術中預防性應用機械輔助裝置輔助支持以減少患者術中、術后嚴重并發(fā)癥及死亡的風險。其中主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）是廣泛應用于臨床的循環(huán)輔助裝置，其對循環(huán)的輔助作用取決于心臟功能，收縮壓維持50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上，才能發(fā)揮有效作用。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是采用體外循環(huán)技術進行生命支持的一種有效輔助手段，靜-動脈ECMO模式（venoarterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO）可同時支持循環(huán)和呼吸功能，為患者提供有效的循環(huán)支持。但是ECMO是非搏動性灌注，不利于組織微循環(huán)灌注不足及有潛在臟器缺血等患者。ECMO和IABP聯(lián)合應用可以優(yōu)勢互補，提供更全面、穩(wěn)定的血流動力學支持。本研究對解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心2012年5月至2015年11月7例ECMO聯(lián)合IABP輔助支持下行PCI的高?；颊哌M行回顧性分析，探討ECMO聯(lián)合IABP輔助支持對高危PCI的作用及意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心2012年5月至2015年11月ECMO聯(lián)合IABP輔助支持下行PCI的高?；颊?例，其中男性6例，女性1例，年齡（74.86±12.56）歲。所有患者在PCI術前行冠狀動脈造影證實均為三支病變或左主干合并三支病變；同時患者合并有糖尿病、卒中、腎功能不全、心功能不全、肺部感染等其他疾患。所有患者均于PCI術前服用負荷劑量阿司匹林300 mg、氯吡格雷300～600 mg。

1.2 研究方法

（1）IABP置入：所有患者在造影后即刻置入IABP，均采用經(jīng)皮股動脈穿刺，在X線透視下置入Datascope 34/40 cc主動脈氣囊，氣囊頂端位于左鎖骨下動脈開口下方2 cm處，連接IABP，采用心電圖R波觸發(fā)模式，反搏比設定l∶l輔助。（2）PCI時機：7例患者冠狀動脈造影后置入IABP，建議行冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）治療，經(jīng)心外科會診，與家屬反復溝通，家屬拒絕CABG，但PCI風險也極高，最優(yōu)化藥物治療后仍反復心絞痛發(fā)作。遂在造影后2～8 d采用IABP聯(lián)合ECMO輔助完成PCI。（3）ECMO設備和建立：患者均采用Medtronic-550型離心機，Medtronic定制肝素涂層一體化套裝管路（含離心泵及膜式氧合器），包括Medtronic肝素涂層股動、靜脈插管，空氧混合器，變溫水箱，MAQUET血液濃縮器等。所有患者均采用切開左側(cè)股動、靜脈直視下置管建立ECMO，輔助方式VA-ECMO。（4）ECMO管理：患者均在清醒狀態(tài)下行ECMO輔助。按PCI術標準使用肝素鈉，輔助期間流量一般維持在40～50 ml/（kg · min），通過PCI指引導管測壓，維持平均動脈壓＞70 mmHg，PCI術中如出現(xiàn)一過性低血壓不予處理，如果低血壓超過1 min，則予以加大輔助流量以維持足夠灌注?？昭趸旌掀鞴┭鯘舛?0%～60%，維持膜肺后氧分壓150～200 mmHg，肺膜通氣血流比0.6∶1，維持肺膜后二氧化碳分壓35～45 mmHg，患者自身經(jīng)鼻導管吸氧，氧流量2.0 L/min。（5）ECMO撤離：術畢造影示PCI術成功，靶血管藥物洗脫支架置入后血流通暢，未見支架內(nèi)殘余狹窄，前向血流心肌梗死溶栓治療試驗（the thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）分級Ⅲ級，當患者收縮壓＞90 mmHg時，多巴胺≤5 μg/（kg · min），逐漸減少ECMO輔助流量并停機，停機觀察5～10 min，如患者血流動力學穩(wěn)定，心電監(jiān)護無惡性心律失常，患者無不適，則撤除ECMO。（6） IABP撤機：PCI術后如患者癥狀改善，組織灌注佳，尿量超過30 ml/h，無心力衰竭臨床表現(xiàn)，無惡性心律失常，無血管活性藥物條件下收縮壓＞100 mmHg，則于PCI術后1～2 d撤機。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用 SPSS 16.0 軟件進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（最小值，最大值）表示。計數(shù)資料用例（比）表示。

2 結(jié)果

2.1 患者基本臨床資料

7例高危PCI患者SYNTAX評分為（42.79±8.23）分，EuroSCORE評分為（11.43±3.20）分，其余基本資料見表1。

表1 7例患者基本臨床資料

2.2 患者PCI術相關資料及預后

7例患者均在ECMO聯(lián)合IABP輔助支持下經(jīng)右橈動脈入徑行PCI成功，于靶血管成功置入Ⅱ代藥物洗脫支架2～4枚，術中生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生惡性心律失常事件，術后ECMO、IABP先后順利撤機，IABP在PCI術前后平均輔助（7.14±2.55）d，ECMO平均輔助（70.00±18.48）min。并發(fā)癥為左側(cè)腹股溝手術切口處感染2例（病例2、7），未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。6例癥狀改善康復出院；1例（病例7）術前合并肺部感染，后因肺部感染加重而死亡，院內(nèi)存活率6/7。出院后隨訪25.5（2.5，58.2）個月，1例（病例2）出院后14個月死于泌尿系感染引起敗血癥；1例（病例3）出院后15個月因原左前降支支架內(nèi)狹窄再次行PCI，術后隨訪無再發(fā)心絞痛等其他心腦血管事件；其他4例均無主要不良心腦血管事件發(fā)生（病例1、4、5、6，表2）。

3 討論

目前尚無高危PCI患者的統(tǒng)一定義，一般涉及以下幾個方面：（1）高齡，身體狀況差；（2）病情復雜高危，合并嚴重心功能不全、心源性休克、腎功能不全、卒中及CABG存在禁忌或風險極高等；（3）冠狀動脈病變復雜高危，僅存的單支血管病變即孤支血管病變、左主干分叉病變、橋血管病變、多支血管病變等。PCI可通過改善心肌缺血來改善患者的預后，但在PCI過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥可能會對患者的心功能和血流動力學產(chǎn)生一定的不利影響，當出現(xiàn)冠狀動脈夾層、慢血流/無復流、冠狀動脈急性閉塞時，一般患者可短暫耐受，待迅速完成PCI術后，患者情況會快速改善，但對于高危PCI患者來說，機體代償手術期間各種并發(fā)癥所造成的心肌缺血能力下降，可引發(fā)循環(huán)崩潰，極大地增加不良預后的風險[1］。

表2 7例患者PCI術相關資料及預后

一些機械循環(huán)輔助裝置（IABP、ECMO、經(jīng)皮左心室輔助系統(tǒng)）能對高危PCI提供額外的血流動力學支持，是幫助這類患者安全度過圍術期“橋接”到康復或者后續(xù)治療的有效措施。2015美國心血管造影和介入學會/美國胸外科協(xié)會/美國心臟病學會/美國胸外科醫(yī)師學會經(jīng)皮機械循環(huán)輔助裝置專家共識提出對于高危 PCI患者，如多支血管病變或左主干病變的介入手術，可以考慮使用機械式循環(huán)輔助裝置[2］。IABP是目前國內(nèi)廣泛使用的高危患者PCI輔助支持裝置，其主要通過主動脈內(nèi)球囊在心臟舒張早期充氣增加舒張期主動脈內(nèi)壓力，能使冠狀動脈血流速度增加117%、血流量增加87%，從而改善心肌供氧；同時通過球囊在舒張晚期快速放氣減低主動脈內(nèi)壓，減輕左心室后負荷。理論上IABP能提高心輸出量10%～20%，增加組織血流灌注，改善微循環(huán)，但改善最大程度取決于心臟本身功能，其作用需要依賴心臟的一定功能和心臟自身節(jié)律，當血流動力學完全崩潰時并不能提供完全的循環(huán)支持[3］。BCIS-1研究[4］結(jié)果顯示PCI術前常規(guī)置入IABP并不能降低高危PCI患者的主要不良心腦血管事件發(fā)生率。因此在血流動力學穩(wěn)定的高?；颊咝蠵CI術中置入IABP的有效性仍存在爭議，IABP在PCI術中應用的適應證也尚未達成共識。《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》[5］指出IABP輔助支持用于急性心肌梗死合并心源性休克，藥物治療后血流動力學仍不能迅速穩(wěn)定的患者；或急性冠狀動脈綜合征合并機械性并發(fā)癥，發(fā)生血流動力學不穩(wěn)定的患者。ECMO是一種有效的心肺支持手段，其中VA-ECMO可全部或部分替代心肺功能[6］。PCI術中患者發(fā)生惡性心律失常、心室顫動、心搏驟停等，VA-ECMO可提供持續(xù)非搏動性血流，替代心肺功能，維持有效的循環(huán)和氧供，為心臟恢復爭取時間，從而降低手術風險。VA-ECMO目前主要用于冠心病、心源性休克、暴發(fā)性心肌炎、重癥難治性心力衰竭、心臟術后等患者的循環(huán)輔助支持[7］。多項研究顯示，ECMO輔助支持應用于高危PCI患者是有效可行的[8-10］；《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》[5］也指出ECMO等左心室輔助裝置可降低危重患者PCI病死率，建議有條件時選用。但VAECMO也有其局限性：（1）增加左心室后負荷，主動脈開放受限，導致有左心室擴大及左心室血栓形成的風險；（2）非搏動性血流灌注使收縮期主動脈根部壓力減低，可引起冠狀動脈血流減少[11］；（3）在非搏動性灌注時，全身外周血管廣泛收縮，使得微循環(huán)短路和毛細血管處于關閉狀態(tài)，導致組織微循環(huán)灌注不足；（4）非搏動性灌注可減少淋巴流動，增加間質(zhì)水腫[12］。正因為ECMO存在上述缺點，Madershahian等[13］提出ECMO和IABP聯(lián)合支持模式來發(fā)揮兩種技術的各自優(yōu)勢，VA-ECMO聯(lián)合IABP使用優(yōu)點包括：（1）IABP可將VA-ECMO的非搏動性血流改換為搏動性灌注，搏動性灌注能較好地維持微循環(huán)，更接近生理狀況，使得機體各臟器的灌注效果更佳；（2）可以提供足夠的血流動力學支持，減少血管活性藥物種類及劑量，避免常規(guī)心臟手術后、心功能差的患者在使用大量血管活性藥物后出現(xiàn)心律失常、心肌細胞凋亡、多臟器功能衰竭等并發(fā)癥；（3）兩者聯(lián)合應用可以減少ECMO運行的時間，在患者循環(huán)穩(wěn)定時，可撤除ECMO，由IABP單獨繼續(xù)輔助，這樣既可以減少長時間ECMO運行帶來的并發(fā)癥，又可以避免在ECMO撤離后患者出現(xiàn)循環(huán)及心功能的波動[14］。Gass等[15］回顧性研究135例各種原因引起的嚴重心功能不全選擇VAECMO聯(lián)合IABP治療患者，認為對于這類患者VAECMO聯(lián)合IABP輔助支持可提供有效治療，可為患者的其他轉(zhuǎn)歸提供良好的過渡。

本研究回顧7例高危PCI患者，術前SYNTAX評分為（42.79±8.23）分，EuroSCORE評分為（11.43±3.20）分，結(jié)果顯示ECMO聯(lián)合IABP輔助支持下PCI均取得成功，ECMO、IABP先后順利撤機，術后出現(xiàn)2例腹股溝切口感染，未出現(xiàn)嚴重出血、血栓栓塞、遠端肢體缺血壞死、急性腎功能不全等并發(fā)癥。1例（病例7）因慢性阻塞性肺氣腫繼發(fā)感染，導致多臟器功能衰竭于術后25 d死亡，考慮該患者雖然成功完成靶血管血運重建，但由于患者年齡大（88歲）、術前已合并心力衰竭、腎功能不全及肺部感染，基礎疾病多而復雜，最終因肺部感染加重導致多臟器功能衰竭而死亡。出院后遠期隨訪過程中，1例（病例2）因泌尿系統(tǒng)感染引發(fā)敗血癥，導致多器官功能衰竭而死亡；1例（病例3）再發(fā)心絞痛，再次予以靶血管血運重建，置入支架1枚；4例（病例1、4、5、6）無主要不良心腦血管事件發(fā)生。

綜上所述，ECMO聯(lián)合IABP使用可以起到協(xié)同互助作用，為高危PCI患者提供有效的安全保障，緊急情況下避免患者急性死亡，為患者贏得時間以獲得后續(xù)的處理。本研究為回顧性、單中心研究，樣本量少，目前國內(nèi)外也尚無大規(guī)模ECMO聯(lián)合IABP用于高危PCI患者輔助支持的文獻報道，僅個案報道。故仍需前瞻性、多中心、隨機研究來驗證ECMO聯(lián)合IABP應用在高危PCI患者中的安全性和有效性。