無視檢測儀報警 3人窒息死亡

文/原江蘇省常州市安監(jiān)局

2018年8月5日上午6時30分，位于江蘇省常州市金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)內(nèi)盤固新型合金材料（常州）有限公司發(fā)生一起較大窒息生產(chǎn)安全事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失422萬元。

事故經(jīng)過

2018年8月4日23時，4名當班員工開始做鈦合金棒的霧化工作，到次日0時結束，0時30分4名當班員工下班。當班班長關閉控制電源、關閉排風機并關閉車間門，氧氣含量檢測儀未關閉并處在報警狀態(tài)。根據(jù)事故還原試驗，收粉間內(nèi)氧濃度為12.8%以下（氧氣含量檢測儀報警值為低于19.5%）。

2018年8月5日早晨（廠休日）6時30分，3名員工進入鈦合金霧化車間下層收粉間做防水施工。當天22時34分，金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)派出所接110報警，金壇薛埠消防中隊、派出所出警趕至現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)有3人趴在鈦合金霧化爐車間下層收粉間地面上（氧氣含量檢測儀已被關閉，技術鑒定無法確認3人中是誰關閉的），立即請求消防增援。穿戴防護用品的消防人員趕到現(xiàn)場后分別將3人抬出，經(jīng)120醫(yī)護人員現(xiàn)場檢查，確認3人已無生命體征，后經(jīng)檢驗，判斷3人為缺氧窒息死亡。

事故性質(zhì)及原因

調(diào)查認定，該事故是一起較大窒息生產(chǎn)安全責任事故。（該公司鈦合金粉末生產(chǎn)工藝流程見下圖）

事故直接原因

盤固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金霧化工藝中使用的氬氣自然集聚在收粉間致氧含量不足，在此情況下，3名員工違章冒險進入收粉間開展防水作業(yè)，導致3人缺氧窒息死亡。

事故間接原因

（1）盤固新型合金材料（常州）有限公司未落實安全生產(chǎn)主體責任，是事故發(fā)生的主要原因。

一是安全生產(chǎn)管理混亂。未制定安全生產(chǎn)責任制，主要負責人、安全管理人員、一線員工安全生產(chǎn)職責不清、責任不明；安全管理規(guī)章制度、安全操作規(guī)程不健全，企業(yè)制定的操作規(guī)程不符合GB 8958-2006《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》中“一般缺氧危險作業(yè)要求與安全防護措施”5.1項和5.3項的規(guī)定；未開展較大危險因素辨識和管控工作；未認真組織開展安全隱患排查治理，員工安全意識不強，存在較大危險因素的場所進出門鎖鑰匙掌控在非本場所負責人的設備專員一人之手。

二是設施設備本質(zhì)安全度不高。電弧熔煉爐、氧氣含量檢測儀與排風扇之間無連鎖，不符合GBZ 1-2010《工業(yè)企業(yè)衛(wèi)生設計規(guī)范》中6.1.5規(guī)定；氧氣含量檢測儀使用的電源是臨時用電線路。

三是設施設備設置不合理。電弧熔煉爐氬氣排空管直接通向收粉間，人為造成局部氬氣集聚。

鈦合金粉末生產(chǎn)工藝流程圖

四是收粉間設置不合理。收粉間人員操作崗位位于電弧熔煉爐操作平臺下-5 m處，空氣自然流通不暢，因氬氣比重比空氣大，較易流淌至低處集聚。

五是企業(yè)未開展建設項目安全設施“三同時”工作。其建設項目安全生產(chǎn)條件和設施未進行綜合分析并形成書面報告；未組織對建設項目安全設施設計開展審查并形成書面報告；在建設項目竣工投入生產(chǎn)或者使用前，未組織對安全設施進行竣工驗收并形成書面報告；未遵守安全設施竣工驗收合格后方可投入生產(chǎn)和使用的規(guī)定。

六是企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓缺乏針對性。員工安全意識淡薄，日常安全教育培訓流于形式，入職員工安全培訓停留在口頭上，培訓內(nèi)容缺乏針對性，未針對本崗位存在危險因素和防范措施進行專門的安全培訓，員工不清楚本崗位生產(chǎn)過程中存在的重大安全風險，也未能有效處置氬氣聚集后產(chǎn)生的異常情況。

七是企業(yè)隱患排查治理工作流于形式。較大危險因素場所未設置明顯的安全警示標志，未認真開展安全風險辨識、隱患排查治理和有限空間作業(yè)專項整治。鈦合金霧化車間入口、車間設施設備上、霧化車間階梯入口均未見任何明顯的安全警示標志，霧化車間地下收粉間的階梯入口未采取技術的、管理的有效安全防范措施來避免人員盲目進入。雖然企業(yè)制定了有限空間相關制度，但未以企業(yè)文件形式發(fā)布。未開展有限空間作業(yè)辨識管控工作，未對有限空間作業(yè)現(xiàn)場負責人、作業(yè)人員、監(jiān)護人員、應急救援人員有針對性開展專門教育培訓，未制定有限空間作業(yè)方案和安全保障措施，未編制有限空間作業(yè)應急救援預案并開展預案演練。

（2）該生產(chǎn)經(jīng)營場所出租方科威爾焊接（江蘇）有限公司未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的出租方的法定職責。出租方與承租方未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，出租方未對承租方安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，出租方未對出租的場所定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題并及時督促整改，是事故發(fā)生的管理原因。

（3）薛埠鎮(zhèn)黨委、政府未牢固樹立安全發(fā)展理念，存在重經(jīng)濟發(fā)展、輕安全生產(chǎn)的現(xiàn)象，安全生產(chǎn)紅線意識不強，薛埠鎮(zhèn)黨委、政府對安全生產(chǎn)基層機構、隊伍建設重視不夠。金壇區(qū)黨委政府未強化工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)源頭防控工作，未嚴格落實構建安全風險分級管控和隱患排查治理工作機制。

事故防范措施和整改建議

要強化事故隱患排查治理，切實落實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任

（1）盤固新型合金材料（常州）有限公司、科威爾焊接（江蘇）有限公司要深刻汲取事故教訓，依法履行安全生產(chǎn)主體責任，建立健全全員安全生產(chǎn)責任制，建立健全并嚴格落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，完善應急預案并開展經(jīng)常性應急演練；加強安全教育培訓，提高從業(yè)人員安全防范意識和應急知識；全面開展安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制建設，及時消除各類事故隱患，配備必要的個人防護設備和救援裝備，提高事故應急處置能力。

（2）科威爾焊接（江蘇）有限公司不得將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應資質(zhì)的單位。如果要把生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所發(fā)包或者出租給其他單位的，必須與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責，并且對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應當及時督促整改。

（3）盤固新型合金材料（常州）有限公司要在規(guī)定的期限內(nèi)實施停產(chǎn)停業(yè)整改，嚴格辦理安全生產(chǎn)相關手續(xù)。在規(guī)定的期限內(nèi)經(jīng)停產(chǎn)停業(yè)整改后仍不具備安全生產(chǎn)條件的，監(jiān)管部門要提請金壇區(qū)人民政府依法予以關閉，有關部門依法吊銷其有關證照。

薛埠鎮(zhèn)黨委政府要夯實安全生產(chǎn)基層基礎工作

要切實履行《江蘇省安全生產(chǎn)條例》中“三個必須”職責和上級有關文件要求，切實加強對轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查和行政執(zhí)法力度。

金壇區(qū)黨委政府和各地黨委政府要落實責任

要弘揚“生命至上、安全第一”的思想，切實加強安全生產(chǎn)工作組織領導，進一步加強有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專項整治，嚴防類似事故再次發(fā)生。