腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈的可行性與應(yīng)用價(jià)值

李志旺 吳祖光 李恩 劉宏濤 張灼新

[摘要]目的 探討腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈（left colic artery，LCA）的可行性與應(yīng)用價(jià)值。方法 選取我院2016年12月～2018年6月行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的167例直腸癌患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組（83例）和對(duì)照組（84例）。研究組術(shù)中保留LCA，對(duì)照組術(shù)中不保留LCA。比較兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的情況、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時(shí)間、游離脾曲、回腸造口發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后排氣時(shí)間及回腸造口發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組患者的吻合口瘺發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者的游離脾曲發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 保留LCA的腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)能降低吻合口瘺的發(fā)生率，保證吻合口的正常血運(yùn)。

[關(guān)鍵詞]直腸癌;直腸癌前切除術(shù);左結(jié)腸動(dòng)脈;腸系膜下動(dòng)脈;吻合口瘺

[中圖分類號(hào)] R574.63? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）3（b）-0068-03

隨著生活質(zhì)量的提高，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年升高，直腸癌中低位直腸癌的占比較大[1]。治療直腸癌的主要方式是腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)主要有創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間快、瘢痕小、并發(fā)癥少等，成為患者首選的手術(shù)方式[2]。直腸癌前切除術(shù)中，處理腸系膜下動(dòng)脈的方式有兩種，一種是保留左結(jié)腸動(dòng)脈（left colic artery，LCA），即在其起始部遠(yuǎn)端低位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈（inferior mesenteric artery，IMA）;另一種是不保留LCA，即在IMA根部高位結(jié)扎血管。LCA的保留影響吻合口的血運(yùn)情況，吻合口血運(yùn)情況是影響吻合口愈合的一個(gè)重要因素[3]。本研究探索腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中保留LCA的可行性和應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2016年12月～2018年6月行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的167例直腸癌患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組（83例）和對(duì)照組（84例）。研究組中，男51例，女32例;年齡23～89歲，平均（65.2±12.8）歲。對(duì)照組中，男58例，女26例;年齡42～85歲，平均（62.2±11.3）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為直腸癌的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤侵犯臨近臟器、腹腔廣泛轉(zhuǎn)移、腸梗阻者。

1.2手術(shù)方法

所有患者手術(shù)均按全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）原則施行[4]。先對(duì)患者全身麻醉，建立氣腹，探查腹腔。研究組患者在乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)側(cè)打開漿膜，在腎前間隙分離，進(jìn)行左側(cè)、尾側(cè)、頭側(cè)游離，然后擴(kuò)大間隙。充分游離Tolts間隙后，對(duì)IMA進(jìn)行解剖，剔除IMA根部的淋巴脂肪組織，脈絡(luò)化血管。然后顯露LCA的方向。結(jié)扎切斷LCA的遠(yuǎn)端。對(duì)照組的手術(shù)方法是直接在IMA根部結(jié)扎，然后切斷血管。兩組患者手術(shù)的其他步驟按TME原則施行。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的情況、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時(shí)間、游離脾曲、回腸造口發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目的比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間和吻合口瘺發(fā)生率的比較

兩組患者的術(shù)后排氣時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組患者的吻合口瘺發(fā)生率為0.00%，顯著低于對(duì)照組的9.52%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者游離脾曲和回腸造口發(fā)生率的比較

研究組患者的游離脾曲發(fā)生率為1.2%，低于對(duì)照組的8.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的回腸造口發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

Ⅰ、Ⅱ期直腸癌患者術(shù)后放、化療會(huì)升高吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-6]，因此對(duì)于此類患者，應(yīng)采取保留LCA的腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)。吻合口瘺是直腸癌手術(shù)中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)中相當(dāng)[7]。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺會(huì)導(dǎo)致一系列副作用，包括死亡率升高、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，還可能增加局部復(fù)發(fā)率[8]。研究顯示，對(duì)31 055例結(jié)直腸癌患者進(jìn)行手術(shù)治療，吻合口瘺的發(fā)生率為3%，同時(shí)發(fā)生吻合口瘺患者的死亡率也增加了，且生存率顯著低于無吻合口瘺患者[9]。

傳統(tǒng)直腸癌前切除術(shù)中主要是切除LCA，保留其上分支和結(jié)腸邊緣血管弓部分。但結(jié)腸邊緣血管弓的吻合度不高，特別表現(xiàn)在結(jié)腸中動(dòng)脈左支與左結(jié)腸動(dòng)脈上支間的邊緣吻合血管弓[10]。研究顯示，高位結(jié)扎IMA會(huì)破壞吻合口的血供，促使吻合口瘺的發(fā)生，經(jīng)過研究者多年的手術(shù)技術(shù)，形成了保留LCA的直腸癌D3根治術(shù)[11]，其既能保證吻合口血供，又能保證與高位結(jié)扎相近的淋巴結(jié)清掃數(shù)目。有研究發(fā)現(xiàn)，保留LCA組的患者未行預(yù)防性造口，均無發(fā)生吻合口瘺;對(duì)照組患者中有3例加行預(yù)防性末端回腸造口，2例發(fā)生吻合口瘺[12]。保留LCA能改善吻合口近端的血供，減少吻合口瘺的發(fā)生率[13]。部分學(xué)者支持高位結(jié)扎IMA的原因在于其認(rèn)為該手術(shù)方式可以對(duì)IMA根部的區(qū)域淋巴結(jié)清掃更加充分，從而可以獲得更加精準(zhǔn)的病理分期。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后排氣時(shí)間及回腸造口發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示經(jīng)過腹腔鏡下解剖腸系膜血管，能徹底清掃IMA根部的區(qū)域淋巴結(jié)。有研究顯示，保留LCA的D3根治術(shù)會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，但腹腔鏡由于鏡頭的放大作用，可使血管走形顯露清晰，解剖更精細(xì)。由于手術(shù)中引入超聲刀，降低了手術(shù)難度，提高了手術(shù)效率。研究組患者術(shù)后沒有出現(xiàn)吻合口瘺，對(duì)照組的吻合口瘺發(fā)生率為9.52%。研究組患者的吻合口瘺發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。有研究顯示，吻合口的血供來源主要是LCA上支和中結(jié)腸動(dòng)脈左支之間的邊緣動(dòng)脈弓和Riolan血管弓，其兩支血管弓的吻合不充分，所以保留LCA能夠保證吻合口的血供，降低吻合口瘺的發(fā)生[14]。沈薦等[15]對(duì)113例直腸癌患者進(jìn)行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的研究顯示，研究組72例患者均未發(fā)生吻合口瘺，對(duì)照組41例患者中有3例有吻合口血運(yùn)障礙，術(shù)后有2例發(fā)生吻合口瘺。

吻合口張力過大是影響吻合口愈合的重要因素之一，不少學(xué)者認(rèn)為，由于保留了LCA，導(dǎo)致吻合口張力過大而不得不游離脾曲，從而增加了手術(shù)難度和手術(shù)時(shí)間。Bonnet等[16]通過解剖30具尸體發(fā)現(xiàn)，不保留左結(jié)腸動(dòng)脈可以獲得多10 cm的游離腸段。但是該研究是在尸體解剖中進(jìn)行，沒有考慮腸管的血供問題。低位結(jié)扎確實(shí)由于保留LCA的緣故，結(jié)腸的游離度不如高位結(jié)扎[17]。本研究顯示，由于保障了近端腸管的血供，防止由于腸管血運(yùn)問題而導(dǎo)致的過多切除結(jié)腸，保證了無張力吻合，因此保留LCA組游離結(jié)腸脾曲例數(shù)顯著低于不保留LCA組（P<0.05）。本研究中大部分病例為低位直腸癌患者，因此兩組患者的回腸造口發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，保留LCA的腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)可以保證吻合口的血運(yùn)，降低吻合口瘺的發(fā)生率。

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（收稿日期：2018-08-22? 本文編輯：劉克明）