陰道鏡下宮頸活檢聯(lián)合宮頸環(huán)形電切術(shù)在宮頸病變?cè)\治中的應(yīng)用價(jià)值

劉鳴

[摘要] 目的 探討陰道鏡下宮頸活檢、宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）在宮頸病變?cè)\治中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析2016年1月～2017年5月因?qū)m頸液基細(xì)胞學(xué)篩查和/或HPV檢測(cè)異常而于青島大學(xué)附屬醫(yī)院行陰道鏡下宮頸活檢術(shù)，且自愿行宮頸LEEP術(shù)的159例患者的臨床資料。觀察陰道鏡下宮頸組織活檢、LEEP術(shù)后病理檢查結(jié)果差異及診斷符合率。同時(shí)隨訪觀察LEEP術(shù)在宮頸病變患者中的療效。 結(jié)果 159例患者中，陰道鏡下宮頸活檢及與宮頸LEEP術(shù)后病理檢查均診斷為慢性宮頸炎、尖銳濕疣、宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）Ⅰ級(jí)、CINⅡ/Ⅲ級(jí)分別為2、4、60、59例，合計(jì)125例，4例患者經(jīng)LEEP術(shù)后病理檢查診斷為宮頸原位癌，診斷符合率為78.62%。4例慢性宮頸炎患者中，2例病理升級(jí)為CINⅠ;11例尖銳濕疣患者中，5例病理升級(jí)為CINⅠ，2例升級(jí)為CINⅡ/Ⅲ;76例CINⅠ患者中，11例病理升級(jí)為CINⅡ/Ⅲ，5例降為宮頸炎;68例CINⅡ/Ⅲ患者中，2例病理升級(jí)為宮頸原位癌，7例降為CINⅠ。陰道鏡下宮頸活檢與LEEP術(shù)后組織病理診斷宮頸病變的一致性為0.632，一致性較高。所有患者均順利完成LEEP手術(shù)治療，平均手術(shù)時(shí)間（27.50±5.03）min，平均術(shù)中出血量為（31.75±8.29）mL。除4例LEEP術(shù)后病理診斷為宮頸癌患者外，155例患者均實(shí)現(xiàn)定期隨訪，隨訪時(shí)間為12～28個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月液基薄層細(xì)胞（TCT）檢查結(jié)果提示155患者均無(wú)CIN，治愈率為97.48%，術(shù)后1年CINⅡ2例。 結(jié)論 陰道鏡下宮頸活檢、LEEP術(shù)后組織病理檢查是診斷CIN及早期宮頸癌的有效方法，對(duì)宮頸病變的診斷一致性較高，LEEP術(shù)后組織病理檢查可進(jìn)一步降低高級(jí)別CIN及宮頸癌的漏診率，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 宮頸病變;陰道鏡;宮頸活檢;宮頸環(huán)形電切術(shù)

[中圖分類號(hào)] R737.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）03（b）-0096-04

宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是臨床婦科最為常見(jiàn)的一種癌前疾病，而CIN與宮頸癌的發(fā)病密切相關(guān)。子宮頸癌是婦科常見(jiàn)的惡性腫瘤，近年來(lái)其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。關(guān)于宮頸癌的診治，最重要的影響因素是診斷時(shí)間及治療時(shí)間，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)于提高宮頸癌的治療效果極為重要。目前，臨床上通常采取“三階梯”診斷方法，即細(xì)胞學(xué)-陰道鏡檢-組織學(xué)檢查。隨著陰道鏡下活檢在門(mén)診的普遍應(yīng)用，子宮頸病變的檢出率得到了很大的提高，然而陰道鏡下活檢并不能完全準(zhǔn)確地針對(duì)子宮頸的病變部位[1-2]，因此，可能出現(xiàn)漏診。宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）具有操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且可以有效治療CIN，但在臨床工作中仍發(fā)現(xiàn)有部分病例復(fù)發(fā)[3]。近年來(lái)，有學(xué)者比較液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)、陰道鏡下活檢及LEEP術(shù)對(duì)CIN的診療效果，發(fā)現(xiàn)液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)以及陰道鏡下活檢診斷CIN，均存在一定的局限性，而LEEP術(shù)能夠有效彌補(bǔ)兩種檢測(cè)方法的缺點(diǎn)，三者聯(lián)合，可以有效提高宮頸癌前病變?cè)\斷率[4]。本研究旨在探討陰道鏡下宮頸活檢、LEEP術(shù)在宮頸病變?cè)\治中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年5月因?qū)m頸液基細(xì)胞學(xué)篩查和/或?qū)m頸人乳頭瘤病毒（HPV）檢測(cè)異常且臨床高度懷疑宮頸不良病變而于青島大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）行陰道鏡活檢且自愿行宮頸LEEP術(shù)的159例患者為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲，性生活史≥1年;②組織學(xué)診斷為慢性宮頸炎或尖銳濕疣、CINⅠ、CINⅡ/Ⅲ等，均愿接受陰道鏡下多點(diǎn)活檢、宮頸搔刮及LEEP手術(shù)進(jìn)一步確診及治療者;③無(wú)生育要求;④知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①盆腔炎癥、宮腔出血者;②哺乳期或妊娠期者;③支原體、衣原體感染者，淋球菌感染者;④免疫功能障礙，1個(gè)月內(nèi)使用免疫抑制劑者;⑤凝血功能障礙者;⑥嚴(yán)重慢性內(nèi)科疾病者;⑦急性生殖道炎癥、宮頸手術(shù)史、子宮手術(shù)切除者。159例患者年齡24～75歲，平均（31.37±10.25）歲;初次性生活年齡17～39歲，平均（23.49±9.58）歲;孕次0～6次，平均（4.56±0.82）次;產(chǎn)次0～5次，平均（2.11±0.50）次?；颊呔驮\原因：體檢HPV檢查異常者41例，體檢液基薄層細(xì)胞（TCT）檢測(cè)異常者35例，白帶異常26例，接觸性出血32例，陰道不規(guī)則出血25例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 陰道鏡下多點(diǎn)活檢? 采用LeicaVIZ-YD光電一體數(shù)碼電子陰道鏡（德國(guó)萊卡公司）在陰道鏡下選取標(biāo)本?；颊呷“螂捉厥唬┞秾m頸，先用棉簽拭凈宮頸分泌物后觀察宮頸、陰道整體情況，然后采用5號(hào)刮勺環(huán)進(jìn)行宮頸管搔刮術(shù)，刮出的組織送病理;然后采用5%冰醋酸涂宮頸進(jìn)行宮頸醋白試驗(yàn)，采用碘溶液涂宮頸進(jìn)行碘試驗(yàn)，對(duì)于碘試驗(yàn)陰性區(qū)或外形贅生物、薄白斑、厚白上皮、鑲嵌、腺體粗大開(kāi)口、血管異形等區(qū)域取材活檢，對(duì)于陰道鏡下宮頸外觀無(wú)明顯異常者，取移行帶區(qū)域3、6、9、12點(diǎn)四處取材，經(jīng)10%甲醛固定后進(jìn)行病理檢查。

1.2.2 宮頸LEEP手術(shù)治療? 術(shù)前患者行陰道清潔度、血常規(guī)、凝血功能、乙肝表面抗原檢查及心電圖檢查，排除手術(shù)禁忌后，于月經(jīng)干凈3～7 d后，采用廣州三瑞SRD3000B高頻電刀進(jìn)行LEEP術(shù)?；颊吲趴瞻螂缀笕“螂捉厥唬Ｒ?guī)消毒，擴(kuò)陰器暴露宮頸，充分暴露外陰及宮頸，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后，盧戈氏液碘染宮頸病變區(qū)域，于碘不著色區(qū)域外緣3 mm處開(kāi)始環(huán)形錐狀切除病變宮頸組織。電切頻率50 W，宮頸6點(diǎn)處與宮頸表面垂直切入，根據(jù)病灶深度及大小選擇合適的電圈，球形電極止血，切除宮頸組織標(biāo)本并進(jìn)行標(biāo)記定位后，10%甲醛固定后進(jìn)行病理檢查。術(shù)后定期隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者陰道鏡下多點(diǎn)活檢及宮頸LEEP刀環(huán)形電切術(shù)后病理診斷的一致性。觀察LEEP刀診療效果。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后3、6、12個(gè)月定期隨訪，復(fù)查T(mén)CT，對(duì)結(jié)果異常者行陰道鏡下多點(diǎn)活檢，進(jìn)一步診斷進(jìn)行療效判斷。治愈：患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)無(wú)CIN;殘留：術(shù)后1年經(jīng)陰道鏡下活檢仍存在CIN;復(fù)發(fā)：患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)無(wú)CIN，但隨訪1年內(nèi)再次出現(xiàn)CIN[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分用率表示，采用Kappa分析進(jìn)行兩種檢查方法的一致性檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道鏡下宮頸活檢與宮頸LEEP術(shù)后病理檢查結(jié)果比較

159例患者中，陰道鏡下宮頸活檢及與宮頸LEPP術(shù)后病理檢查均診斷為慢性宮頸炎、尖銳濕疣、CINⅠ、CINⅡ/Ⅲ者分別為2、4、60、59例，合計(jì)125例，診斷符合率為78.62%。4例患者經(jīng)LEEP術(shù)后病理檢查診斷為宮頸原位癌。4例慢性宮頸炎患者中，2例病理升級(jí)為CINⅠ;11例尖銳濕疣患者中，5例病理升級(jí)為CINⅠ，2例升級(jí)為CINⅡ/Ⅲ;76例CINⅠ患者中，11例病理升級(jí)為CINⅡ/Ⅲ，5例降為宮頸炎;68例CINⅡ/Ⅲ患者中，2例病理升級(jí)為宮頸原位癌，7例降為CINⅠ。陰道鏡下宮頸活檢與LEEP術(shù)后組織病理診斷宮頸病變的一致性為0.632，一致性較高。見(jiàn)表1。

2.2 LEEP術(shù)的臨床療效

159例患者均順利完成LEEP手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間為20～50 min，平均（27.50±5.03）min;術(shù)中出血量為10～50 mL，平均（31.75±8.29）mL。除4例LEEP術(shù)后病理診斷為宮頸癌外，155例患者均實(shí)現(xiàn)定期隨訪，隨訪時(shí)間為12～28個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月，復(fù)查宮頸提示，155例患者宮頸恢復(fù)完全，色澤恢復(fù)正常，術(shù)后6個(gè)月TCT檢查結(jié)果示，155例患者無(wú)CIN，提示均治愈，治愈率為97.48%。隨訪1年內(nèi)，2例患者復(fù)發(fā)CINⅡ。

3 討論

目前，婦科門(mén)診常用的宮頸病變篩查方式有TCT、HPV、宮頸刮片。TCT是國(guó)際上使用最廣泛的一種宮頸病變篩查技術(shù)，可大幅度提高早期宮頸癌和癌前病變的檢出率[4]。TCT有較高的準(zhǔn)確性，與陰道鏡病檢的符合率較高[5]，是一種值得信賴的細(xì)胞學(xué)檢查方法。然而由取材部位的不準(zhǔn)確未能刮去宮頸鱗柱交界處部，或所取細(xì)胞數(shù)量不足對(duì)于宮頸癥狀明顯或HPV檢測(cè)結(jié)果不理想者，即使TCT檢查結(jié)果陰性，也不應(yīng)忽視進(jìn)一步的病理確診。陰道鏡檢查是宮頸病變?cè)\斷中一種重要的輔助方法，可以鑒別肉眼看不見(jiàn)的宮頸病變，在陰道鏡的指引下活檢，可準(zhǔn)確定位取材部位，從而提高了活檢的準(zhǔn)確度。尤其對(duì)于TCT檢查診斷為非典型鱗狀上皮細(xì)胞而臨床檢查高度懷疑病變的患者，陰道鏡檢查十分必要，可進(jìn)一步降低漏診率[6-7]。然而，有學(xué)者稱陰道鏡在診斷宮頸病變的準(zhǔn)確性不夠高，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道陰道鏡下活檢的準(zhǔn)確性均不高于70%[6，8-9]。究其原因可能有以下幾個(gè)方面：取材定位不準(zhǔn)確，無(wú)法獲取得宮頸管內(nèi)的病變組織;取材組織太少;操作醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足[6，8-10]。

LEEP術(shù)操作簡(jiǎn)單，電極圈可以深入到宮頸管內(nèi)部，不僅可切除宮頸表面病變，還可以獲取宮頸管病變組織，改善了陰道鏡下局部活檢的盲目性和弊端，進(jìn)一步避免了宮頸病變殘留，并提高病理診斷的準(zhǔn)確性，對(duì)CIN分級(jí)、提高宮頸癌檢出率有很大的幫助[11-12]，與本研究結(jié)果一致。

臨床上，對(duì)于宮頸篩查如HPV、TCT、宮頸刮片檢查結(jié)果示有陽(yáng)性病變者，均會(huì)進(jìn)一步進(jìn)行宮頸病理活檢，如陰道鏡下宮頸活檢，有條件的機(jī)構(gòu)或患者可考慮進(jìn)一步行LEEP治療，可取得顯著臨床療效[13-15]。喻華英等[16]研究發(fā)現(xiàn)，LEEP治療CIN的優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，患者術(shù)后恢復(fù)快;局部麻醉操作簡(jiǎn)單，患者疼痛小，且術(shù)后感染及并發(fā)癥少，安全性高。El-Nashar等[17]在其Meta分析中對(duì)LEEP治療與冷刀宮頸錐切術(shù)治療CIN的效果進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LEEP是一種可接受的替代冷刀宮頸錐切術(shù)的方式，陰道鏡檢查不滿意CIN患者，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療頑固性或復(fù)發(fā)性疾病。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，159例患者均順利完成LEEP手術(shù)治療，術(shù)后6個(gè)月TCT檢查結(jié)果提示，155例患者均無(wú)CIN，提示均治愈?？紤]LEEP是定向射頻電波發(fā)射技術(shù)，在發(fā)射極局域組織內(nèi)射頻電波場(chǎng)，射頻能量直接激發(fā)組織內(nèi)的液態(tài)極性分子產(chǎn)生等離子振蕩，使分子鍵斷裂，在低溫（40～70℃）狀態(tài)下，即可達(dá)到精細(xì)微創(chuàng)的切割效果，且壞死變性不可逆轉(zhuǎn)，對(duì)治療預(yù)防宮頸癌方面均具有重要的臨床意義[18]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，盡管使用LEEP等多種方法對(duì)宮頸進(jìn)行取樣，也并不能提高對(duì)宮頸內(nèi)邊緣持續(xù)病變狀態(tài)或復(fù)發(fā)率的預(yù)測(cè)能力[19-20]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，陰道鏡下宮頸活檢與宮頸LEPP病檢在宮頸病變的診斷中具有較高的一致性，對(duì)于TCT和/或?qū)m頸HPV檢測(cè)異常者可選擇陰道鏡下宮頸活檢，而對(duì)于高度懷疑宮頸不良病、CIN者可直接選擇LEPP，可避免診斷過(guò)度，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神負(fù)擔(dān)。

綜上所述，陰道鏡下宮頸活檢、LEEP后組織病理檢查是診斷CIN及早期宮頸癌的有效方法，與陰道鏡下宮頸活檢比較，LEEP后組織病理檢查可進(jìn)一步提高宮頸良性病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性，且進(jìn)一步降低高級(jí)別CIN及宮頸癌的漏診率，值得臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-01-13? 本文編輯：金? ?虹）