急性硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后對(duì)側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫的早期診治分析

陳斌 楊少鋒 李永生 羅麗蘭

[摘要]目的 探究急性硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后對(duì)側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫早期診治的效果。方法 回顧性分析2014年3月～2017年2月我院收治的40例急性硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后對(duì)側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫患者的臨床資料，根據(jù)治療方法的不同將其分為對(duì)照組（保守治療）和觀察組（血腫清除術(shù)），每組各20例，比較兩組患者的確診時(shí)間與部位、預(yù)后情況及住院時(shí)間。結(jié)果 兩組患者的確診時(shí)間及確診部位占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者的恢復(fù)良好率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 早期確診急性硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后對(duì)側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫并選擇有效的治療方式是促進(jìn)患者預(yù)后改善的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]急性硬膜下血腫;去骨瓣減壓術(shù);進(jìn)展性硬膜外血腫;保守治療;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R651.15? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）3（a）-0092-03

急性硬膜下血腫是創(chuàng)傷性顱腦損傷中最常見(jiàn)的顱內(nèi)血腫[1]，臨床發(fā)生率為70%左右，在額顳頂區(qū)多發(fā)，具有病情發(fā)展快且嚴(yán)重、死亡率高的特點(diǎn)。急性硬膜下血腫患者一般會(huì)伴有腦挫裂傷、硬膜外血腫等其他顱內(nèi)外傷性疾病，早期進(jìn)行急救、診斷和規(guī)范化治療能促進(jìn)急性硬膜下血腫患者預(yù)后的改善，但是減壓術(shù)后對(duì)側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫的出現(xiàn)會(huì)對(duì)預(yù)后效果產(chǎn)生不利影響，因此臨床早期診治對(duì)側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫十分重要。本研究回顧性分析我院收治的40例急性硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后對(duì)側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫患者的臨床資料，旨在研究急性硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后對(duì)側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫的早期診治效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2014年3月～2017年2月我院收治的40例急性硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后對(duì)側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫患者的臨床資料，根據(jù)治療方法的不同將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各20例。對(duì)照組中，男14例，女6例;年齡23～57歲，平均（37.52±5.19）歲;致傷原因：交通事故致傷15例，墜落傷5例;受傷部位：枕頂部13例，顳部7例;入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分：3～5分3例，6～8分13例，9～11分4例。觀察組中，男15例，女5例;年齡22～58歲，平均（37.59±5.24）歲;致傷原因：交通事故致傷17例，墜落傷3例;受傷部位：枕頂部14例，顳部6例;入院時(shí)GCS評(píng)分：3～5分2例，6～8分15例，9～11分3例。兩組患者的性別、年齡、致傷原因、受傷部位、GCS評(píng)分等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)? ①所有患者均符合急性硬膜下血腫診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT或MRI檢查確診;②入院時(shí)GCS評(píng)分3～11分，平均（7.60±2.70）分;③均采用急性硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)治療;④所有患者及家屬均知情同意，自愿加入本研究。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)? ①合并心肝腎等嚴(yán)重軀體疾病者;②有手術(shù)禁忌者;③GCS評(píng)分低于3分者。

1.2方法

診斷：在受傷后進(jìn)行CT掃描，掃描時(shí)間在2 h內(nèi)，平均時(shí)間為（1.05±0.17）h。首次CT檢查掃描結(jié)果顯示40例患者均為單側(cè)額顳部急性外傷性硬膜下血腫，且均存在蛛網(wǎng)膜下腔出血，中線結(jié)構(gòu)偏移>10 mm者20例，偏移5～10 mm者14例，<5 mm者6例;環(huán)池消失者16例，受壓者19例，環(huán)池存在者5例。

治療方法：40例患者入院后均接受急性硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)治療，采用標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路去骨瓣減壓術(shù)式，依據(jù)CT定位血腫位置，徹底清除壞死的腦組織和硬膜下血腫，徹底止血，對(duì)硬膜進(jìn)行減張縫合。

當(dāng)急性硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后患者出現(xiàn)腦組織張力增高情況時(shí)，復(fù)查頭顱CT，40例患者均確診為對(duì)側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫，兩組對(duì)側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫患者的治療方法如下。對(duì)照組：實(shí)施保守治療，早期頭部冰敷3 d，靜脈滴注6-氨基已酸（遼寧王牌速效制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21020049，規(guī)格：10 ml：2 g）6 g，1次/d，持續(xù)使用3 d。根據(jù)患者的實(shí)際情況采用甘露醇（昆明南疆制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H53020746， 規(guī)格：100 ml：20 g）125～250 ml治療，2～4次/d。予以抗生素，靜脈滴注青霉素（山西聯(lián)邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14022390，規(guī)格：80萬(wàn)U）480萬(wàn)U，2次/d。觀察組：在確診后均行開(kāi)顱硬膜外血腫清除術(shù)，依據(jù)CT定位血腫位置，徹底清除硬膜外血腫，常規(guī)行硬膜剪開(kāi)探查，根據(jù)患者顱內(nèi)壓情況確定硬膜外血腫側(cè)骨瓣保留與否。術(shù)后次日復(fù)查頭顱CT，顯示對(duì)側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫清除效果滿意。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者在急性硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后對(duì)側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫的確診時(shí)間、確診部位（顳頂部、枕頂部、額顳部）。采用GOS評(píng)估兩組患者的預(yù)后情況，1分表示死亡;2分表示處于植物生存狀態(tài);3分（重度殘疾）表示存在認(rèn)知及軀體障礙，喪失生活自理能力，需他人照料;4分（輕度殘疾）表示患者可獨(dú)立生活，對(duì)日常生活影響較小;5分（恢復(fù)良好）表示存在或不存在輕微殘疾，可正常生活和工作。并記錄兩組患者的住院時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者確診時(shí)間的比較

觀察組患者的確診時(shí)間為（4.52±1.87）h，對(duì)照組患者的確診時(shí)間為（4.69±1.95）h;兩組患者的確診時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.281，P=0.780）。

2.2兩組患者確診部位占比的比較

兩組患者的確診部位占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.3兩組患者預(yù)后情況的比較

觀察組患者的恢復(fù)良好率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.4兩組患者住院時(shí)間的比較

觀察組患者的住院時(shí)間為（22.72±8.10）d，顯著短于對(duì)照組的（27.54±8.23）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.254，P=0.030）。

3討論

近年來(lái)隨著CT在臨床中的廣泛應(yīng)用，急性硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后患者并發(fā)對(duì)側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫的檢出率在不斷提高，有助于臨床盡早采取相應(yīng)的治療措施，通過(guò)頭顱CT能夠較好地進(jìn)行早期診斷和及時(shí)處理，進(jìn)而促使患者的治療結(jié)果和預(yù)后得到改善。急性硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)對(duì)側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫的機(jī)制比較復(fù)雜，臨床認(rèn)為受力側(cè)顱骨骨折是主要影響因素[2-4]，其會(huì)刺破硬膜中動(dòng)脈及分支，出血聚集在硬膜外腔后形成硬膜外血腫，而早期難以發(fā)現(xiàn)，采用急性硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療會(huì)減輕顱內(nèi)壓力，促使對(duì)側(cè)損傷血管受壓作用消失[5]，受力部位的出血源開(kāi)始出血，逐漸形成進(jìn)展性硬膜外血腫;另外血纖溶功能亢進(jìn)是術(shù)后對(duì)側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫發(fā)生的誘發(fā)因素，因此在臨床診斷中，若是發(fā)現(xiàn)患者的沖擊部位存在顱骨骨折情況，應(yīng)在急性硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后高度警惕受力部位對(duì)側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫的形成。

急性硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后一般在2 h后可發(fā)現(xiàn)腦組織張力增高，通過(guò)頭顱CT復(fù)查能夠進(jìn)行明確診斷，對(duì)出血部位、出血量進(jìn)行明確，并評(píng)估腦組織的狀態(tài)[6-8]，便于及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的處理。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的對(duì)側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫確診時(shí)間及確診部位占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），均在未出現(xiàn)惡性顱內(nèi)高血壓之前確診，并接受了治療;臨床CT檢查結(jié)果顯示，減壓術(shù)后對(duì)側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫以顳頂部、枕頂部最為多見(jiàn)，少數(shù)發(fā)生在額顳部。兩組患者在經(jīng)過(guò)頭顱CT復(fù)查并掌握對(duì)側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫情況和顱內(nèi)狀態(tài)后，實(shí)施相應(yīng)的治療。對(duì)照組患者的血腫量<20 ml，因此可通過(guò)保守治療促進(jìn)血腫吸收，雖大部分病例血腫可基本吸收，但過(guò)程緩慢，治療時(shí)間長(zhǎng)，容易出現(xiàn)其他并發(fā)癥[9-11]，導(dǎo)致預(yù)后效果不佳;觀察組患者的血腫量>20 ml，采用血腫清除術(shù)能夠徹底清除血腫，治療時(shí)間短，可防止腦組織出現(xiàn)繼發(fā)損傷[12-13]，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的預(yù)后效果[14-16]，縮短住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，采用血腫清除術(shù)的減壓術(shù)后對(duì)側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫患者恢復(fù)良好率更高，分析原因在于減壓術(shù)后對(duì)側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫的確診時(shí)間早，利用頭顱CT可明確血腫情況，且采用手術(shù)快速清除血腫能夠減少對(duì)腦組織的持續(xù)損傷，降低顱內(nèi)壓，取得良好的治療效果，改善了患者的預(yù)后。

綜上所述，頭顱CT有助于急性硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后早期診斷對(duì)側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫，便于臨床盡快實(shí)施相應(yīng)的治療措施，提高臨床預(yù)后效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]胡少杰，陳凱鵬，楊振年.比較微創(chuàng)引流術(shù)與開(kāi)顱術(shù)式在治療腦外傷硬膜外血腫患者中的臨床效果[J].現(xiàn)代診斷與治療，2016，27（14）：2653-2655.

[2]尤朝國(guó)，林中嘯，盛漢松，等.兒童外傷性后顱窩硬膜外血腫的臨床特征和治療體會(huì)（附47例報(bào)告）[J].中華神經(jīng)外科雜志，2016，32（6）：596-597.

[3]康中山，卜月梅，馮振中，等.急性外傷性硬膜外血腫患兒微創(chuàng)穿刺血腫清除的療效分析[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志，2017， 38（6）：538-540.

[4]張章，熊左雋，范明波，等.單側(cè)和雙側(cè)慢性硬膜下血腫的臨床特點(diǎn)分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2017，27（8）：71-75.

[5]李野，陳晶，高忠文，等.頸椎前路手術(shù)后早發(fā)性硬膜外血腫的早期診斷和治療[J].中華骨科雜志，2016，36（17）：1076-1084.

[6]王林林，李宗正，楊振興，等.小兒外傷性硬膜外血腫的臨床分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2015，31（9）：940-941.

[7]Xiao B，Ma YB，Ma ZX，et al.Could a traumatic epidural hematoma on early computed tomography tell us about its future development？A multi-center retrospective study in China[J].J Neurotraum，2015，32（7）：487-494.

[8]葉黨華，黃俊紅，全建波，等.標(biāo)準(zhǔn)外傷去大骨瓣減壓術(shù)治療急性硬膜下血腫的預(yù)后分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（20）：88-89.

[9]洪加源，劉強(qiáng)，黃麗萍.腰椎后路減壓內(nèi)固定術(shù)后硬膜外血腫形成的原因及診治[J].臨床骨科雜志，2015，18（4）：414-417.

[10]李長(zhǎng)華.微創(chuàng)引流術(shù)治療腦外傷硬膜外血腫患者的臨床效果[J].醫(yī)療裝備，2017，30（13）：103-104.

[11]Yamada K，Abe Y，Satoh S，et al.Large increase in blood pressure after extubation and high body mass index elevate the risk of spinal epidural hematoma after spinal surgery[J].Spine，2015，40（13）：1046-1052.

[12]石敬增.微創(chuàng)引流術(shù)治療腦外傷硬膜外血腫的效果探析[J].血管與腔內(nèi)血管外科雜志，2017，3（4）：874-876.

[13]聶曉楓，董曉建.去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合硬膜減張縫合術(shù)治療巨大硬膜外血腫臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（10）：21-22.

[14]吳良發(fā)，袁從華，孫宇，等.外傷性進(jìn)展性硬膜外血腫的手術(shù)治療體會(huì)[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2016，21（11）：705-706.

[15]夏天，孫宇，王少波，等.頸椎后路手術(shù)后有癥狀硬膜外血腫及其危險(xiǎn)因素[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2018，28（2）：118-123.

[16]薛丹丹，李楊，李亭亭.顱腦創(chuàng)傷術(shù)后非手術(shù)區(qū)遲發(fā)硬膜外血腫臨床分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2015，25（8）：1449-1450.

（收稿日期：2018-09-10? 本文編輯：任秀蘭）