內(nèi)鏡逆行胰膽管造影取石術(shù)治療高齡單發(fā)膽總管結(jié)石患者的效果及安全性觀察

陳文哲

[摘要]目的 探討內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）取石術(shù)治療高齡單發(fā)膽總管結(jié)石患者的效果及安全性。方法 選取2013年3月～2017年7月我院收治的60例高齡單發(fā)膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。觀察組給予ERCP取石術(shù)治療，對(duì)照組給予腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)治療。比較兩組患者的圍術(shù)期一般情況[排氣時(shí)間、視覺模擬量表（VAS）評(píng)分、住院時(shí)間]、取石效果（結(jié)石殘留率、6個(gè)月復(fù)發(fā)率），評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后1周肝功能[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷氨?；D(zhuǎn)移酶（GGT）]各指標(biāo)水平，記錄并比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）;兩組結(jié)石殘留率、6個(gè)月復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1周，兩組患者的ALT、AST、GGT水平均低于術(shù)前（P<0.05），觀察組患者術(shù)后1周的ALT、AST、GGT水平低于對(duì)照組（P<0.05）;兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 ERCP取石術(shù)與腹腔鏡膽道探查取石術(shù)治療單發(fā)膽總管結(jié)石取石效果相近，但前者在改善患者圍術(shù)期情況和促進(jìn)肝功能指標(biāo)恢復(fù)方面更有優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)鏡逆行胰膽管造影;膽總管結(jié)石;高齡;安全性

[中圖分類號(hào)] R364.2+5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）3（a）-0049-04

膽總管結(jié)石是普外科常見的疾病之一，年老者是膽石癥的高發(fā)人群，相關(guān)流行病學(xué)研究顯示，60歲以上的老年患者膽石癥患病率約在30%，其中有癥狀的膽總管結(jié)石或合并膽囊結(jié)石的人群占15%～60%[1]。外科手術(shù)取石是治療膽石癥的主要方法之一，但隨著年齡增大，老年患者的身體機(jī)能下降，且部分患者合并較多的基礎(chǔ)疾病，因此對(duì)高齡患者而言腹腔鏡手術(shù)存在一定的安全風(fēng)險(xiǎn)[2]。近年來內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展成熟使微創(chuàng)外科技術(shù)獲得更多臨床醫(yī)師的認(rèn)可，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）取石術(shù)在國外已廣泛應(yīng)用于治療膽總管結(jié)石的治療。國內(nèi)已有部分研究表示ERCP取石術(shù)治療膽總管結(jié)石效果良好，且具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[3]。但不同術(shù)式間的治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率、成本效益方面的對(duì)比，尚未確認(rèn)哪一種方案更有優(yōu)勢(shì)[4]?；诖?，本研究選取單發(fā)膽總管結(jié)石患者60例作為研究對(duì)象，以探討ERCP取石術(shù)治療高齡膽總管結(jié)石患者的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年3月～2017年7月收治的60例高齡單發(fā)膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。觀察組中，男13例，女17例;年齡76～85歲，平均（80.55±3.42）歲;基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，糖尿病4例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）2例，無基礎(chǔ)疾病18例。對(duì)照組中，男14例，女16例;年齡76～88歲，平均（80.49±4.40）歲;基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，糖尿病7例，無基礎(chǔ)疾病者15例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超、腹部CT或MRI等影像學(xué)檢查確診為膽總管結(jié)石;符合ERCP或腹腔鏡手術(shù)指征;年齡>75歲;患者及其家屬均知情同意;本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重器官功能障礙、惡性腫瘤者;免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙者;既往有膽道手術(shù)史者;肝內(nèi)膽管結(jié)石、急性化膿性梗阻性膽管炎者。

1.2手術(shù)方法

觀察組給予ERCP取石術(shù)[5]治療：患者取左側(cè)俯臥位，麻醉后將十二指腸鏡插入至十二指腸乳頭處行ERCP，進(jìn)一步明確患者膽管解剖結(jié)構(gòu)以及是否存在膽管結(jié)石，并確定結(jié)石的部位、大小;直徑10 mm以下結(jié)石，在內(nèi)鏡乳頭擴(kuò)張術(shù)后使用網(wǎng)籃或球囊取石;10～15 mm結(jié)石需行內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)后再于內(nèi)鏡下使用網(wǎng)籃取石;15 mm以上結(jié)石，先用碎石網(wǎng)籃碎石再于內(nèi)鏡下使用網(wǎng)籃取石;結(jié)石取凈后再行膽管造影確認(rèn)有無殘留。對(duì)照組給予腹腔鏡膽道探查取石術(shù)治療：常規(guī)全身麻醉后于臍部、上腹部戳孔，進(jìn)入腹腔鏡，依次切除膽囊，切開膽總管，用膽道鏡取石，放置T管引流。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者圍術(shù)期的一般情況[排氣時(shí)間、視覺模擬量表（VAS）評(píng)分、住院時(shí)間]、取石效果（結(jié)石殘留率、6個(gè)月復(fù)發(fā)率），評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后1周肝功能丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷氨?；D(zhuǎn)移酶（GGT）各指標(biāo)水平，記錄并比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。所有患者均于術(shù)前、術(shù)后7 d采集外周靜脈血，使用羅氏生化免疫流水線（德國羅氏）測(cè)定ALT、AST、GGT指標(biāo)水平;結(jié)石殘留率以術(shù)后第3天鼻膽管造影和第10天T管造影結(jié)果作為判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者圍術(shù)期一般情況的比較

觀察組患者的排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者取石效果的比較

兩組患者的結(jié)石殘留率、6個(gè)月復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者肝功能各指標(biāo)水平的比較

兩組患者術(shù)前的ALT、AST、GGT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1周，兩組患者的ALT、AST、GGT水平均低于術(shù)前（P<0.05），觀察組患者術(shù)后1周的ALT、AST、GGT水平低于對(duì)照組（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患者術(shù)后胰腺炎2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%（2/30）;對(duì)照組切口感染2例、腹腔出血2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為13.37%（4/30）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

膽總管結(jié)石可引起膽道梗阻，若合并感染則會(huì)導(dǎo)致腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸等一系列病理變化[6]，及早取石有利于降低肝臟損害和發(fā)生菌血的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)高齡患者生理機(jī)能退化，傷口痊愈速度較慢，因此除膽石清除率外，手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間也是衡量治療效果的重要因素[7]?；谏鲜銮闆r，近年來內(nèi)鏡在消化系統(tǒng)方面的應(yīng)用成為相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。ERCP取石術(shù)是通過經(jīng)口的十二指腸鏡，在膽總管開口處插入各種特制的導(dǎo)絲及工具，完成造影、取石等一系列過程的微創(chuàng)手術(shù)[8]。一項(xiàng)對(duì)比高齡和非高齡膽總管結(jié)石患者行ERCP取石的研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在取石成功率、術(shù)后并發(fā)癥及死亡率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]，高齡不是ERCP取石的禁忌證。腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)是另一種安全有效、且性價(jià)比較高的微創(chuàng)術(shù)式，但出于預(yù)防感染及膽漏的目的，留置T管引流無法避免，一定程度上影響患者恢復(fù)[10]。故本研究對(duì)照分析兩種術(shù)式的取石效果及患者的恢復(fù)情況，為臨床高齡患者選擇合適術(shù)式提供參考。

本研究結(jié)果顯示，觀察組排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），提示ERCP取石在恢復(fù)進(jìn)程和治療痛苦方面均較經(jīng)腹術(shù)式更具優(yōu)勢(shì)，更易于被患者接受。同時(shí)，在取石效果方面，兩組患者的結(jié)石殘留率和6個(gè)月復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示ERCP取石可達(dá)到與傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)類似的治療效果。ERCP是微創(chuàng)手術(shù)，利用內(nèi)鏡于造影下行結(jié)石取出術(shù)，對(duì)膽管結(jié)構(gòu)、結(jié)石情況顯影較精確，降低術(shù)中組織損傷風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少，在安全性和治療效果方面具有雙重優(yōu)勢(shì)，可多次操作、反復(fù)取石[11]。同時(shí)，ERCP術(shù)式無需全身麻醉，術(shù)后疼痛較輕，更適于年老體弱無法耐受全身麻醉、心肺功能較差無法耐受氣腹的高齡患者[12]。對(duì)比兩組術(shù)后肝功能指標(biāo)水平，觀察組患者術(shù)后1周的ALT、AST、GGT水平低于對(duì)照組（P<0.05）。提示與膽總管切開取石相比，ERCP取石術(shù)后恢復(fù)更快，能促使臨床癥狀和體征改善、膽道系統(tǒng)炎癥反應(yīng)消退和肝功能指標(biāo)盡快恢復(fù)。

術(shù)后胰腺炎、膽管炎、消化道出血及消化道穿孔均是ERCP取石后的并發(fā)癥，其中術(shù)后胰腺炎是較常見的一種，臨床研究提示發(fā)生率為3%～5%[13]。ERCP操作過程中機(jī)械性、化學(xué)性、流體力學(xué)、酶學(xué)性及熱力等均可引起胰腺損傷[14]，本研究術(shù)后胰腺炎發(fā)生率為6.67%，與文獻(xiàn)報(bào)道相比略高，考慮與術(shù)中插管時(shí)間過長(zhǎng)、插管次數(shù)過多、導(dǎo)絲進(jìn)入胰管等有關(guān)。因此在臨床治療時(shí)，要求術(shù)中采用導(dǎo)絲引導(dǎo)下膽管造影，避免胰管顯影，以減輕胰腺損傷。而經(jīng)腹手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥主要是切口感染和腹腔出血，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相近。膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，相關(guān)研究指出，膽道手術(shù)史是影響膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一[15]，對(duì)于復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石應(yīng)首選ERCP術(shù)式，普及ERCP術(shù)式、降低膽道外科手術(shù)人群比例，對(duì)提高ERCP治療的遠(yuǎn)期療效有利[16]。

綜上所述，ERCP取石術(shù)治療高齡膽總管結(jié)石安全有效，能取得與膽總管切開手術(shù)相近的取石效果，并改善患者圍術(shù)期各指標(biāo)水平，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

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（收稿日期：2018-06-15? 本文編輯：劉克明）