云南省甲狀腺疾病預(yù)防與治療研究報告

韓瑩　胡俊　鄧冬林　劉雯　程勝　陳肇輝　李永前

【摘要】甲狀腺疾病的發(fā)生率在我國呈現(xiàn)快速上升的趨勢，在全球范圍內(nèi)，甲狀腺癌已經(jīng)成為增長率最高的惡性腫瘤。運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)方法對云南地區(qū)甲狀腺疾病患者的地域分布特征、影響因素展開研究，為民眾對甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病原因的認(rèn)知提供科學(xué)依據(jù)，為云南省民眾甲狀腺疾病的防治提供合理建議，最終實現(xiàn)甲狀腺疾病群體性預(yù)防的醫(yī)學(xué)和社會學(xué)目的。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺疾病;防治;影響因素

對于甲狀腺癌的影響因素，民眾有不同的認(rèn)知。目前已經(jīng)證實和甲狀腺癌相關(guān)的因素只有兩個：兒童時期受到輻射和遺傳因素。關(guān)于加碘鹽與甲狀腺癌的關(guān)系，Zhao等的Meta分析指出，全民食用加碘鹽后，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率從11%增至44.4%，至2017年達(dá)到20%，但目前國際上沒有任何證據(jù)支持甲狀腺癌的發(fā)生與碘攝人有關(guān)。甲狀腺癌的發(fā)病機(jī)理目前尚難肯定。甲狀腺癌發(fā)病率增高與食鹽加碘存在聯(lián)系的推論依據(jù)尚不充分，缺乏足夠的證據(jù)。放射線、碘過量、基因遺傳、不良情緒、激素水平等都可能是甲狀腺癌發(fā)病的誘因。

本研究旨在運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)方法對云南地區(qū)甲狀腺疾病患者的地域分布特征、群體分布特征、影響因素，尤其是全民食用加碘鹽與甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率是否有顯著的相關(guān)性展開研究，為民眾對甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病原因的認(rèn)知提供科學(xué)依據(jù)，為云南省民眾甲狀腺疾病的防治提供合理建議，最終實現(xiàn)甲狀腺疾病群體性預(yù)防的醫(yī)學(xué)和社會學(xué)目的。

一、甲狀腺疾病地域分布特征

通過問卷調(diào)查、醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者提供的信息，我們對488個甲狀腺疾病患者的長期居住地做了初步統(tǒng)計。昆明市患者所占比例最高60.04%，其次是曲靖市9.63%，紅河州5.53%，昭通市4.3%，玉溪市2.89%，大理州2.87%，普洱市和楚雄州均為2.66%，文山州、保山市1.64%，麗江市1.43%，德宏州、迪慶州、怒江州、西雙版納州均小于1%。

其次，對572個患者的出生地進(jìn)行統(tǒng)計，出生在昆明市的患者所占比例40.31%，曲靖市12 02%，紅河州8.91%，昭通市7.36%，玉溪市5.04%，大理州4.26%，普洱市5.04%，楚雄帥_為3.1%，文山帥2.33%、保山市3.1%，麗江市1.16%，德宏州0.39%、迪慶州1.55%、怒江州1.16%、西雙版納州1.55%。

二、甲狀腺疾病影響因素分析

針對甲狀腺疾病潛在的各項影響因素，我們設(shè)計了甲狀腺疾病影響因素的調(diào)查問卷，通過問卷網(wǎng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實地采集，共收集到726份問卷，726個調(diào)查對象中，在云南居住5年以上的有632人，男性171人，女性461人。由于本研究針對的是云南省甲狀腺疾病的防治，故選擇這632人做為樣本，其中甲狀腺癌患者25個，甲狀腺結(jié)節(jié)179個，其它甲狀腺疾病70個，未接受過甲狀腺檢查153個，未患甲狀腺疾病205個?；加屑谞钕偌膊〉?74人為疾病組，未患疾病的205人為對照組。

用Logistic模型分析對照組和疾病組的479個樣本，對性別、工作壓力、每周使用手機(jī)的時間、食鹽量四個因素對甲狀腺疾病的影響進(jìn)行分析。

Logistic結(jié)果表明，工作壓力、性別和食鹽量與甲狀腺疾病有關(guān)聯(lián)。其它因素不變的情況下，當(dāng)工作壓力增加一個單位時，患甲狀腺疾病的可能性是不患病的1.2倍;女性患病的可能性是男性的4倍。三餐飯里的含鹽量大于1顆半蠶豆那么多時，患甲狀腺疾病的可能性是少于2顆黃豆時的2倍多。雖然食鹽量多比量少患病的可能性大，但是食鹽量與碘攝入量不能等同，在烹調(diào)過程中碘的揮發(fā)量，用餐的人數(shù)等因素也應(yīng)該考慮。每周使用手機(jī)的時間與甲狀腺疾病無顯著的關(guān)系。我們的研究雖然提示了手機(jī)輻射與甲狀腺疾病無顯著的關(guān)系但甲狀腺是個供血豐富的器官，能夠把散在的輻射吸過來，短期內(nèi)正常范圍內(nèi)的輻射是安全的，但常年處于手機(jī)輻射之下對于甲狀腺是不利的。

三、甲狀腺、乳腺疾病的關(guān)聯(lián)性

乳腺癌與甲狀腺疾病均是現(xiàn)代女性的常見病。乳腺癌的發(fā)病率和死亡率在女性各種惡性腫瘤中居首位，在全球范圍內(nèi)約占女性惡性腫瘤總數(shù)的21%，每年約有120萬人患病，50萬人死亡。我國乳腺癌的發(fā)病率正逐年增加，呈現(xiàn)出城市化、低齡化的趨勢。人的機(jī)體是一個復(fù)雜的統(tǒng)一體，為了適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境的變化，內(nèi)分泌腺體之間必然存在著復(fù)雜的聯(lián)系，而腺體之間的相互作用也影響著腺體的功能活動。甲狀腺、乳腺同屬于受下丘腦一垂體腺體軸調(diào)控的激素受體敏感性器官，甲狀腺在碘的吸收、合成甲狀腺激素和性激素方面，乳腺在受雌激素、孕激素調(diào)節(jié)方面，存在許多共同點，而甲狀腺和乳腺之間的一些調(diào)控通路的交叉相互作用可能也是導(dǎo)致甲狀腺癌的發(fā)生與乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展存在一定關(guān)系的原因。有文獻(xiàn)報道乳腺癌患者中甲狀腺疾病發(fā)生率明顯高于正常人群，而對于某些甲狀腺疾病也被認(rèn)為與乳腺癌的發(fā)病具有相關(guān)性。我們也發(fā)現(xiàn)疾病組中26.6%的人患有小葉增生、乳腺結(jié)節(jié)、纖維瘤等疾病，對照組中僅有6.3%的人有患乳腺疾病。乳腺癌患者中存在較高比例的甲狀腺功能異常、甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺腫瘤等但因多無明顯的癥狀尚未引起醫(yī)生和患者的足夠重視，這將影響到乳腺癌患者的治療和預(yù)后。所以如若發(fā)現(xiàn)甲狀腺異常，連帶乳腺也要一起檢查。

四、甲狀腺疾病的防治

1防治關(guān)口前移

甲狀腺疾病是內(nèi)分泌領(lǐng)域的第二大疾病，根據(jù)各方數(shù)據(jù)估計，總發(fā)病率大約在20%，2億以上人口患有這類疾病。而且，從2010年到2016年的流行病學(xué)統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，甲狀腺疾病的發(fā)生率在我國呈現(xiàn)快速上升的趨勢。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會在全國10個城市啟動的《社區(qū)居民甲狀腺疾病流行病學(xué)調(diào)查》結(jié)果顯示，甲亢的患病率是1.6%，甲減的患病率是17.8%。

人體從胚胎開始就需要甲狀腺素刺激，如果缺少甲狀腺素就會導(dǎo)致胚胎發(fā)育遲緩、增加流產(chǎn)和早產(chǎn)幾率、影響胎兒神經(jīng)智力發(fā)育，嚴(yán)重者可導(dǎo)致出生后患呆小癥。妊娠期婦女甲狀腺激素的生成和代謝發(fā)生改變，妊娠期婦女是甲狀腺疾病的易感人群，鑒于甲狀腺功能異常對妊娠婦女和下一代的危害，備孕期間一定要查甲狀腺功能，將防治關(guān)口前移至孕前。從臨床來看，由于甲狀腺疾病起病隱匿，很多患者都沒有意識到自己得了甲狀腺病，尤其是孕齡女性，應(yīng)在備孕階段做好詳細(xì)的檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

先天性甲狀腺功能減退癥（簡稱先天性甲減）是一種由于先天性甲狀腺發(fā)育缺陷，不能產(chǎn)生足夠的甲狀腺素，導(dǎo)致嬰幼兒智力損害的一種疾病，發(fā)病率為五千分之一。目前美國有50個州對新生兒先天性甲減進(jìn)行常規(guī)篩查，澳大利亞、中國、以色列、日本及新西蘭等國家也對新生兒進(jìn)行該項篩查。許多發(fā)展中國家也開始推出新生兒甲減篩查方案，目前全世界大約三分之一的新生兒都進(jìn)行了甲減篩查。新生兒疾病篩查是提高人口質(zhì)量，減少出生缺陷的有效預(yù)防措施。

各級疾控中心應(yīng)重視孕前甲狀腺疾病尤其是甲減篩查的宣傳工作，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)溝通合作，及時掌握孕前、妊娠早期、中期、哺乳期篩查的數(shù)據(jù)，提高對高危人群干預(yù)的防治措施及管理，免費(fèi)對高危人群進(jìn)行優(yōu)生健康檢查服務(wù)。全省各級衛(wèi)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將新生兒甲狀腺疾病篩查納入常規(guī)檢查項目，嚴(yán)格按美國甲狀腺學(xué)會《2017年妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》的要求，對新生兒通過血樣篩查先天性甲減，對患有先天性甲減的新生兒給予規(guī)范治療。

2甲狀腺超聲檢查納入學(xué)生常規(guī)體檢項目

進(jìn)入青春期之后人體處于生長發(fā)育期間，對甲狀腺素要求增加。如果甲狀腺素分泌不足，那么甲狀腺可能會通過體積的增大來分泌更多甲狀腺素以滿足身體需要，這時就可能出現(xiàn)青春期甲狀腺腫大。內(nèi)分泌紊亂、學(xué)業(yè)壓力、熬夜、睡眠不足，可能導(dǎo)致甲狀腺功能異常，引發(fā)其它甲狀腺疾病。但多數(shù)學(xué)生不了解青春期身體的變化，對甲狀腺疾病未引起足夠重視。我們的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，從未接受過甲狀腺檢查的153人中大學(xué)生有53人，占參與調(diào)查的大學(xué)生人數(shù)的28%。學(xué)校應(yīng)對青少年開展甲狀腺知識講座，引導(dǎo)他們重視甲狀腺健康。在每年的中學(xué)和大學(xué)體檢中應(yīng)將甲狀腺超聲檢查納入常規(guī)體檢項目。

3建立可持續(xù)消除碘缺乏和碘過量病的有效工作機(jī)制

甲狀腺所分泌的荷爾蒙分為叁碘甲狀腺氨酸（T3）和甲狀腺素（T4）二種。此二種甲狀腺荷爾蒙具有維持身體新陳代謝的功能，例如，保持正常心率，調(diào)節(jié)體溫，平衡能量的消耗等。

甲狀腺素中的重要元素是有機(jī)碘，碘是合成甲狀腺激素的主要元素，碘攝入量與甲狀腺疾病有著密切關(guān)系。碘和鐵、鋅、硒一樣，屬于人體的必需微量元素之一。人體的碘元素80%～90%來自食物，10%～20%來自飲用水。水碘含量是評價自然環(huán)境碘含量的主要指標(biāo)，我國除了部分臨海地區(qū)屬于高碘地區(qū)外，其余地區(qū)均屬于外環(huán)境碘缺乏地區(qū)，人們無法通過日常飲食獲得足夠的碘來滿足人體生理需要的。自上世紀(jì)70年代起云南省就開始對水碘含量進(jìn)行了多次調(diào)查，結(jié)果顯示，全省水碘普遍低于10ug/L，截至目前未發(fā)現(xiàn)高碘地區(qū)（高于150ug/L），云南省自然環(huán)境普遍處于缺碘狀態(tài)。

碘攝入量過低或過高，都會導(dǎo)致甲狀腺疾病。碘缺乏病是指由于自然環(huán)境缺乏碘元素，不足以滿足人體正常碘代謝，造成地方性甲狀腺腫和地方性克汀病、地方性亞克汀病等疾病的總稱。碘缺乏最嚴(yán)重的危害是影響腦和機(jī)體的正常生長發(fā)育，最常見的表現(xiàn)是地方性甲狀腺腫，俗稱“大脖子病”。世界衛(wèi)生組織推薦成人每日碘攝入量為150～300微克，中國營養(yǎng)學(xué)會推薦中國成人每日碘可耐受最高攝入量為600微克/日，按照我國每人每日攝入鹽5～10克計算，每日攝碘量約為125～250微克，扣除保存及烹調(diào)的損失，碘的攝入量不會高于世界衛(wèi)生組織的推薦量。2012年，云南省經(jīng)過對全省各地區(qū)尿碘檢測結(jié)果分析，目前實施的碘鹽劑量標(biāo)準(zhǔn)為25微克/克（范圍為18～33微克/克）。

在一些民眾的認(rèn)知中將甲狀腺疾病增多、發(fā)病率上升認(rèn)為是吃加碘鹽造成的，但目前醫(yī)學(xué)界對甲狀腺癌的確切成因尚無定論，現(xiàn)在體檢設(shè)備更先進(jìn)，甲狀腺腫塊、甲狀腺結(jié)檢出率更高，而甲狀腺疾病的形成，與輻射性射線、其他甲狀腺疾病病變惡化、遺傳、環(huán)境污染、工作壓力以及飲食等因素有關(guān)，并非加碘鹽讓甲狀腺癌患者增多。有分析表明，在日常飲食中注意均衡飲食，適當(dāng)鍛煉，盡量減少吸煙、過量飲酒、吃高鹽高脂等不良生活習(xí)慣，不必要將食用加碘鹽與甲狀腺疾病聯(lián)系到一起。有甲狀腺相關(guān)疾病，經(jīng)醫(yī)生診斷不適合吃碘鹽的人群，則可以食用無碘鹽。

甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺疾病等患者中的少數(shù)人，因治療需要遵醫(yī)囑可不食用或少食用碘鹽;生活在高碘地區(qū)的居民（云南省尚未發(fā)現(xiàn)有高碘地區(qū)），每天從食物和飲用水中已經(jīng)得到了較高劑量的碘，這部分人也不宜食用碘鹽。孕婦、哺乳婦及嬰幼兒是碘缺乏病防治的重點人群。各社區(qū)通過居民戶家中碘鹽監(jiān)測，孕婦、哺乳期婦女，8～10歲兒童等重點人群碘缺乏病監(jiān)測。政府應(yīng)堅持科學(xué)補(bǔ)碘的方針，加強(qiáng)云南省碘營養(yǎng)監(jiān)測，保證民眾碘營養(yǎng)處于適宜水平。開展地方病防治知識健康教育等活動，建立可持續(xù)消除碘缺乏和碘過量病的有效工作機(jī)制。