臨時性雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預置術在兇險性前置胎盤圍手術期的應用價值

徐陽峰 顧鄉(xiāng) 王婷婷 史金鳳 方欣 李和江?

兇險性前置胎盤的概念最早由1993年Chattopadhyay率先提出，即妊娠晚期胎盤附著于既往剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕［1］。隨著我國生育政策的轉(zhuǎn)變，近年來兇險性前置胎盤的發(fā)生率明顯增加。楊慧霞等報道，北大醫(yī)院的兇險性前置胎盤的發(fā)生率已從2008年的0.91‰提高至2014年的3.08‰［2-3］。近年來子宮動脈栓塞、腹主動脈球囊、髂內(nèi)動脈球囊等介入手段逐漸應用于圍手術期兇險性前置胎盤的治療。本文探討雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預置術在兇險性前置胎盤圍手術期的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年4月至2018年3月杭州市第一人民醫(yī)院27例兇險性前置胎盤患者的臨床資料。納入標準：孕28周后，超聲檢查、磁共振成像（MRI）或剖宮產(chǎn)術中發(fā)現(xiàn)胎盤附著于既往子宮切口。排除標準：合并有重度子癇前期、胎盤早剝、凝血功能異常等危重產(chǎn)科疾病或嚴重內(nèi)外科疾病。其中于剖宮產(chǎn)術前行臨時性雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預置術的患者12例為球囊組，另15例為對照組。

1.2 方法 （1）雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預置術：球囊組術前經(jīng)產(chǎn)科、血管外科及放射科討論，剖宮產(chǎn)手術當天患者于導管介入室在局部麻醉下行雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預置術，采用Seldinger穿刺技術穿刺一側(cè)股總動脈，置入6F動脈鞘，鞘內(nèi)推注肝素鹽水，造影確認穿刺點位于股總動脈。導絲配合cobra導管上行并選入對側(cè)髂總動脈，路圖下導絲導管選入髂內(nèi)動脈，退出導絲，造影進一步確認髂內(nèi)動脈后，導入長導絲，退出cobra導管，導入5F雙腔球囊留置髂內(nèi)動脈。再以相同手法留置球囊于對側(cè)髂內(nèi)動脈。雙側(cè)動脈鞘和球囊行縫合固定，局部包扎，轉(zhuǎn)運手術室。（2）剖宮產(chǎn)術：兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術均由高年資產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等協(xié)力完成。球囊組：患者行雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預置術后，立即制動轉(zhuǎn)運至手術室，預先行頸內(nèi)靜脈置管，完成蛛網(wǎng)膜下腔-硬脊膜外聯(lián)合麻醉后，劃皮進腹。避開胎盤行子宮切口、娩出胎兒的同時，臺下血管外科醫(yī)師立即充盈預置的雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊，阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動脈血流，并計算充盈時間。剝離胎盤、充分止血后依次恢復雙側(cè)髂內(nèi)動脈的血供，觀察出血情況，徹底止血后逐層關腹。術后取出球囊及導管，行雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預置術后24h內(nèi)于導管介入室拔除鞘管。對照組：預先行頸內(nèi)靜脈置管，通過雙側(cè)子宮動脈結扎、宮腔填塞、B-lynch縫合等方法控制出血。手術全程麻醉醫(yī)師監(jiān)測生命體征、糾正低血容量、糾正酸堿電解質(zhì)紊亂。兩組患者如短時間內(nèi)出現(xiàn)難以控制的出血情況，征求家屬意見后行全子宮切除術。

1.3 觀察指標 觀察記錄術中胎盤位置、胎盤植入情況、出血量、輸血量、子宮切除率、進入重癥監(jiān)護病房（ICU）率等指標，觀察術后再出血情況、術后并發(fā)癥、住院天數(shù)等指標，并以病理檢查確認胎盤植入程度。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用［M（Q1，Q3）］表示，組間比較行Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，行Fisher精確檢驗。P＜0. 05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較 見表1。

表1 兩組一般情況比較［n（%）］

2.2 圍手術期情況 見表2。

表2 兩組圍手術期情況比較［n（%）］

2.3 兩組胎盤植入亞組中的術中情況 見表3。

表3 兩組胎盤植入亞組中的術中情況［M（Q1，Q3）］

3 討論

兇險性前置胎盤是常見導致產(chǎn)后出血的原因，引起分娩期難以控制的出血，尤其在合并胎盤植入時，其短時間出血量可達3000～5000ml，10%患者出血量甚至＞10000ml［4］。胎盤植入常與胎盤前置、剖宮產(chǎn)史、吸煙、年齡、高血壓等因素相關［5］，在一項75357例剖宮產(chǎn)術的統(tǒng)計研究中［5］，胎盤前置和既往剖宮產(chǎn)次數(shù)是胎盤植入的獨立危險因素。兇險性前置胎盤的患者，妊娠晚期子宮下段菲薄，胎盤絨毛組織更容易在侵入、穿透子宮瘢痕處缺失或受損的尼塔布赫層（Nitabuch layer），進而侵入子宮深肌層甚至穿透漿膜層。此外，胎盤附著處豐富的血供和子宮下段瘢痕處豐富的側(cè)支循環(huán)也增加剖宮產(chǎn)術中出血的風險。一旦短時間內(nèi)出血量大，不但易造成產(chǎn)后大出血，更增加子宮切除率及術后并發(fā)癥發(fā)生率，導致預后不良。

子宮＞90%的血供來自髂內(nèi)動脈前降支［6］，雙側(cè)髂內(nèi)球囊預置術依靠介入手段，在雙側(cè)髂內(nèi)動脈放置臨時球囊，通過暫時性阻斷子宮動脈血流量控制子宮出血。Tan等［7］在一項納入27例胎盤植入患者的研究中發(fā)現(xiàn)，13例行雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預置術的患者與對照組比較，明顯減少約40%術中出血量及52%輸血量。綦小蓉等［8］研究指出雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預置術能減少術中出血量、輸血量，有效減緩出血速度，避免短時間內(nèi)大量出血，且明顯降低子宮切除率。但對于行子宮切除的兇險性前置胎盤患者，球囊組出血量更大，也許與球囊組出血速度較慢，而手術醫(yī)師采取各種止血措施保留子宮時，延誤了切除子宮時機，造成術中大量出血。尤其在面對廣泛性胎盤植入或穿透性胎盤植入時，雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預置術的作用較為有限［8］。也有文獻指出雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊未明顯減少術中出血量、輸血量［9］。

本資料中，球囊組患者術中出血量及輸血量與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義，但胎盤植入亞組中，球囊組患者術中出血量、輸血量明顯少于對照組患者。球囊組失血性休克、凝血功能異常、低蛋白血癥發(fā)生率均小于對照組。在15例對照組患者中有6例（40%）因術中出血較難控制等原因行全子宮切除術，球囊組無一例全子宮切除術。充盈雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊后，胎盤剝離面出血速度明顯減慢，手術視野更清楚，手術醫(yī)師有充足時間采取各種手段止血，避免因短時間大量出血、止血措施不及時等導致的子宮切除。此外，序貫性恢復髂內(nèi)動脈血供，也可觀察止血效果。同時使用球囊使麻醉醫(yī)師有足夠時間補充血容量、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保證組織灌注以維持手術期生命體征。但當超聲檢查及MRI提示胎盤廣泛植入或穿透性胎盤植入時，臨床醫(yī)師需要斟酌球囊的必要性。

目前兇險性前置胎盤圍手術期主要使用的介入手段是腹主動脈球囊預置術和雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊植入術。腹主動脈球囊放置時使用10F鞘管，管徑粗，阻斷位置高，阻斷血管選擇性低，廣泛阻斷盆腔、下肢血供，不僅術后動脈血栓形成率更高［10］，同時易發(fā)生主動脈夾層、及腎臟損害等［10］。術中需控制阻斷時間＜45min［11］，否則會增加術后下肢動脈血栓、間歇性跛行等發(fā)生率。而髂內(nèi)動脈阻斷位置低，選擇性較高，不阻斷對下肢動脈血供，術中可阻斷時間長。徐金霞等發(fā)現(xiàn)阻斷時間在80min內(nèi)術后均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥［12］，而甚至有研究報道阻斷時間在300min也未發(fā)生明顯不良反應［13］。本資料中，球囊組中有1例患者術后3d出現(xiàn)下肢靜脈血栓，術后經(jīng)低分子肝素抗凝治療后好轉(zhuǎn)，考慮與產(chǎn)褥期血液高凝狀態(tài)及術后臥床時間久有關，余患者均未見明顯介入并發(fā)癥。