微信健康教育對(duì)冠心病支架植入術(shù)患者自我管理行為變化的觀察

徐云云 徐萍 徐曉春 張君

微信健康教育［1］是指應(yīng)用手機(jī)微信編輯文字、發(fā)語音、發(fā)圖片、播放視頻等方式向特定人群發(fā)送疾病相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)用藥和糾正不良行為，促進(jìn)患者健康的教育方法。大量文獻(xiàn)［2-3］報(bào)道，與傳統(tǒng)健康教育方法比較，微信健康教育具有更便捷、高效等特點(diǎn)。鑒于冠心病支架植入術(shù)患者需長(zhǎng)期抗凝治療、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和不良生活習(xí)慣矯正，手術(shù)后需大量健康教育信息干預(yù)。作者應(yīng)用微信平臺(tái)對(duì)120例冠心病支架植入術(shù)患者進(jìn)行微信健康教育干預(yù)，并跟蹤收集患者自我管理效能和依從行為的變化資料，分析微信健康教育的優(yōu)勢(shì)和存在問題，為進(jìn)一步利用微信平臺(tái)開展健康教育提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年5月至2018年5月本院心血管病科住院并首次接受支架植入治療的冠心病患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合心臟病協(xié)會(huì)和WHO制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，經(jīng)心血管病科主治級(jí)別以上的醫(yī)生診斷為冠心病，入院后植入支架；（2）術(shù)后病情穩(wěn)定，無并發(fā)癥發(fā)生；（3）有智能手機(jī)會(huì)使用微信；（4）對(duì)本項(xiàng)目知情同意自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嚴(yán)重全身性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、腦卒中、重要臟器衰竭等）；（2）合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙；（3）視聽障礙患者；（4）孕期、哺乳期或其他弱勢(shì)人群。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）觀察期間罹患其他重大疾??；（2）資料失真、不全、或失訪。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）設(shè)計(jì)：采用縱向研究設(shè)計(jì)，對(duì)120例患者行微信健康教育干預(yù)2年，并跟蹤觀察其自我管理效能和行為依從性的變化。其中自我管理效能［5］：指?jìng)€(gè)體對(duì)成功實(shí)施特定自我管理行為能力的信心。行為依從性［6］：指患者在治療和預(yù)防疾病方面，其行為與醫(yī)囑的符合程度。（2）工具：一般自我效能量表：采用德國(guó)Ralf Schwarzer 教授編制的一般自我效能量表（GSES）［7］，該量表共10 個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分，總分為 10～40 分，得分越高表示自我管理效能水平就越高。該量表總體Cronbach'sα系數(shù)為0.854，各維度Cronbach's α系數(shù)均＞0.6，具有較好的信度。行為依從性評(píng)價(jià)表：采用 Morisky治療依從性行為問卷［8］（MAQ）進(jìn)行評(píng)價(jià)： MAQ包括7個(gè)維度，共20個(gè)項(xiàng)目，即遵醫(yī)用藥、合理休息、按時(shí)復(fù)查、合理飲食、戒煙戒酒、合理鍛煉、預(yù)防感染。采用2級(jí)評(píng)分，否為0分，是為1分，總分20分，分值越高表示依從性越好。該量表總體 Cronbach's α系數(shù)為0.836，各維度 Cronbach's α系數(shù)在0.705～0.871。（3）樣本量計(jì)算：按本項(xiàng)目工具條目數(shù)較多的“行為依從性評(píng)價(jià)表”計(jì)算樣本量，本項(xiàng)目至少納入樣本量為：20×5+（100×20%）=120例。（4）微信健康教育實(shí)施：①成立管理小組：由高年資主治醫(yī)師2人，護(hù)士長(zhǎng)2名及主管護(hù)師5名組成。主要負(fù)責(zé)微信平臺(tái)維護(hù)和患者管理。小組成員均具有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，善于溝通與表達(dá)，具有協(xié)調(diào)和處理各種問題和困難的能力，且熟練使用微信。②健康教育形式：微信群教學(xué)活動(dòng)：將健康教育內(nèi)容以文字、圖片、音視頻或自己制作的PPT、Word文檔形式，每周二、四、六晚上18：00向微信群內(nèi)發(fā)送一條與冠心病支架植入術(shù)后自我管理相關(guān)的信息鏈接。一對(duì)一交流隨訪：5名主管護(hù)師每人固定負(fù)責(zé)24例患者，與自己所負(fù)責(zé)的患者交為好友，個(gè)性化的對(duì)患者進(jìn)行健康教育，促使其自我管理能力的形成。③監(jiān)督和管理：對(duì)120例患者建立健康教育個(gè)人檔案，記錄每次聊天的主題和患者的信息反饋。每晚19：00-20：00進(jìn)行上線主動(dòng)溝通。若患者有需求和意愿可隨時(shí)聊天或留言，給予相應(yīng)的解決方案和針對(duì)性指導(dǎo)。當(dāng)患者參與不積極時(shí)及時(shí)發(fā)信息督促其參與。邀請(qǐng)治療效果好的患者在微信群上與病友交流成功經(jīng)驗(yàn)。每周推送專家坐診信息，提醒患者回院隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) 于患者入組時(shí)、入組后每6個(gè)月由專人測(cè)量患者的自我效能水平和行為依從性變化，每年取平均數(shù)納入統(tǒng)計(jì)，連續(xù)2年。并對(duì)患者是否愿意接受微信教育和對(duì)微信教育的滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，用方差分析，計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 120例患者中男66例，女54例；年齡38～75歲，平均年齡（61.65～±11.11）歲。≥高中文化、企業(yè)職工、城市居民占大多數(shù)。

2.2 患者自我效能與行為依從性 患者入組時(shí)兩項(xiàng)主要指標(biāo)的基線測(cè)量均處低水平，干預(yù)2年后，患者自我管理效能達(dá)中等水平，而行為依從已達(dá)到較高水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 本組患者自我管理效能與行為依從性情況［分，（x±s）］

2.2 患者對(duì)微信健康教育的態(tài)度和意愿 患者入組時(shí)對(duì)微信健康教育的意愿和滿意情況并不樂觀，而干預(yù)1年后意愿率和滿意率均明顯提高，干預(yù)2年后仍有上升趨勢(shì)，但上升的幅度低于第1年。見表2。

表2 患者對(duì)微信健康教育的態(tài)度和意愿情況［n（%）］

3 討論

因微信操作簡(jiǎn)便、輻射面廣、傳播速度快，被應(yīng)用于患者健康教育之中，大量隨機(jī)對(duì)照研究［9-10］顯示，采用微信實(shí)施健康教育明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的健康教育方法。通過為期2年的干預(yù)，患者的自我管理效能和依從行為均得到提升，但提升的效果并不理想，尤其是自我管理效能僅處于中等水平。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)應(yīng)用微信健康教育的意愿和滿意度逐年升高，但第2年的上升幅度不如第1年。

患者自我管理，是指通過患者的行為保持和增進(jìn)自身健康、監(jiān)控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對(duì)自身社會(huì)功能、情感和人際關(guān)系的影響，該模式起源于心理行為的治療，由于應(yīng)用效果良好而被廣泛應(yīng)用于慢性病的治療和患者行為干預(yù)，早年美國(guó)、加拿大、澳大利亞等國(guó)應(yīng)用較多，近年來在我國(guó)也得到推廣，如在糖尿病、癌癥、高血壓等疾病的健康管理中。

本資料顯示，微信教育對(duì)患者自我管理具有積極促進(jìn)作用。微信健康教育［11］作為一種受眾廣泛的信息展示載體，患者通過“活的宣傳彩頁(yè)”，就可實(shí)現(xiàn)知識(shí)的獲取以及和醫(yī)護(hù)人員的“面對(duì)面交流”。不受時(shí)間、空間的影響，彌補(bǔ)傳統(tǒng)健康教育模式的不足。微信平臺(tái)可使患者足不出戶而及時(shí)獲取相關(guān)信息為患者及其照顧者提供方便。本組患者均為冠心病支架植入術(shù)后需要長(zhǎng)期服用抗凝藥物、定期藥物血濃度檢測(cè)、不良反應(yīng)評(píng)價(jià)、生活行為矯正的特殊群體，在長(zhǎng)期微信健康教育應(yīng)用中，患者持續(xù)不斷接受責(zé)任護(hù)士或醫(yī)師的關(guān)注，雖然患者已出院，但護(hù)理干預(yù)并未中斷。從而有效地提升自我管理效能。

健康教育僅對(duì)患者進(jìn)行教育，灌輸健康知識(shí)是不夠的，只有通過教育和知識(shí)傳播，讓患者樹立治療疾病的堅(jiān)定信念，改變不良行為，才能正真實(shí)現(xiàn)健康教育的目的。本資料顯示，在長(zhǎng)達(dá)2年觀察期間，患者的依從行為一直處于上升趨勢(shì)。這與盛晗等［12］研究結(jié)果有所不同，其研究中，患者在住院期間依從性較好，而出院返家后患者的依從性就會(huì)下降。究其原因，可能與患者一直在醫(yī)師和護(hù)士的監(jiān)管和鼓勵(lì)下有關(guān)。當(dāng)患者依從行為下降時(shí)，護(hù)士即會(huì)干預(yù)，甚至在患者未按時(shí)參與微信互動(dòng)時(shí)護(hù)士會(huì)主動(dòng)呼叫，鼓勵(lì)患者積極參與。更重要的是，在整個(gè)微信健康教育干預(yù)中附設(shè)了一項(xiàng)督促門診隨訪的服務(wù)，為患者提供預(yù)約專家門診服務(wù)，增進(jìn)其參與微信健康教育的依從性和興趣。

微信作為一種新生事物，盡管對(duì)年輕人有絕對(duì)的普及優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于老年人尤其是文化程度偏低的患者并無應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。長(zhǎng)期以來老年人對(duì)新知識(shí)的獲取基本習(xí)慣于電視、電臺(tái)和報(bào)紙。因此，對(duì)老年患者實(shí)施微信教育需要一個(gè)長(zhǎng)期的過程，需要通過改變某種舊的習(xí)慣，形成一種新的習(xí)慣，才能達(dá)到理想的效果。本資料顯示，在微信干預(yù)的2年中，患者自我管理效能和行為依從的水平不僅呈直線提升，且第2年的提升幅度大于第一年，表明一旦患者獲取健康知識(shí)，建立健康行為，其在生活中逐步改進(jìn)并形成慣性。但患者對(duì)微信健康教育的意愿和滿意度雖然也出現(xiàn)了逐年的上升趨勢(shì)，但第2年的上升幅度低于第1年。究其原因，與老年患者對(duì)應(yīng)用微信的不適應(yīng)有關(guān)。因此進(jìn)一步研究需要重點(diǎn)改進(jìn)微信健康教育的形式和內(nèi)容。提供更便捷、更能體現(xiàn)服務(wù)價(jià)值的微信健康教育體系，使患者不但在微信健康教育中獲得知識(shí)，且能在微信健康教育中獲得尊嚴(yán)及個(gè)性需求。