高粘度骨水泥椎體成形術與后凸成形術治療骨質疏松椎體壓縮骨折的比較

馮宗賢 鄭曉玲 李杰 鄭敏哲 章慧斌

經(jīng)皮椎體成形術（PVP）是一種椎體強化微創(chuàng)手術，被廣泛應用于治療疼痛性骨質疏松性椎體壓縮骨折［1］。當向塌陷的椎體內注入骨水泥后，可強化椎體強度，緩解疼痛。研究表明，這一手術可以顯著緩解骨質疏松性椎體壓縮骨折的腰部疼痛，但在使用低粘度骨水泥時，常合并骨水泥的滲漏，占11%～76%［2］。為降低PVP術骨水泥滲漏，一些學者建議采用經(jīng)皮椎體后凸成形術（PKP）治療骨質疏松性椎體壓縮骨折［2］。骨水泥粘度被認為是影響骨水泥滲漏的另一個重要因素［3-4］。本文比較高粘度骨水泥PVP與低粘度骨水泥PKP治療骨質疏松椎體壓縮骨折的療效。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2014年5月至2015年5月本院接受椎體內注入骨水泥治療骨質疏松椎體壓縮骨折患者169例，納入標準：（1）年齡≥55歲胸腰椎骨折者；（2）臨床癥狀、體征及影像學結果吻合者；（3）中重度疼痛者；（4）經(jīng)1.5個月保守治療癥狀不緩解者。排除標準：（1）爆裂性骨折；（2）穿刺部位存在感染；（3）原發(fā)性或轉移性骨腫瘤；（4）拒絕參加本研究者。其中41例不符合上述標準，共納入128例患者，根據(jù)手術方法不同，采用計算機隨機分配法將患者分為高粘度PVP組（PVP時采用高粘度骨水泥，64例）和PKP組（PKP時采用低粘度骨水泥，64例）。

1.2 方法 所有患者在局部麻醉、俯臥位下，采用相同標準的雙側椎弓根穿刺方法向椎體內置入工作通道，并在C型臂X線機熒屏監(jiān)視下將工作通道調整至合適位置。高粘度PVP組患者，向椎體內注入PALACOS R+G高粘度骨水泥2.0～5.0ml；PKP組，先用球囊擴張椎體，然后再向椎體內注入2.0～6.0ml低粘度骨水泥。術后患者平臥24h，并且合并抗骨質疏松藥物治療，術后24h后患者無不適，即辦理出院手術。

1.3 觀察指標及評價方法 采用視覺模擬評分法（VAS）評估術前、術后1d、3個月、1年腰背部疼痛程度；采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評估術前、術后3個月、1年患者功能；術后第1天行X線片及CT檢查評估滲漏情況（分椎間隙、硬膜外腔、椎旁區(qū)及外周靜脈）；術前及術后側位片評估椎體壓縮率［（相鄰健康椎體高度-術前椎體前緣高度）/相鄰健康椎體高度×100%］和椎體高度恢復率［（術后椎體高度-術前椎體高度）/術前椎體高度×100%］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPPSS 16.0統(tǒng)計軟件。VAS、ODI、骨水泥量、椎體壓縮率、椎體高度恢復率等采用Wilcoxon秩和檢驗或獨立樣本t檢驗；骨水泥滲漏率采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前一般資料比較 兩組患者均完成隨訪1年。隨訪期間，高粘度PVP組3例，PKP組2例失訪，高粘度PVP組1例，PKP組2例死亡。見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較（x±s）

2.2 兩組患者術前術后VAS及ODI比較 見表2。

表2 兩組患者術前術后VAS及ODI比較

2.3 兩組骨水泥滲漏部位及滲漏率 高粘度PVP組平均使用骨水泥（3.1±0.8）ml，明顯低于PKP組的（4.3±1.1）ml（P＜0.05）。高粘度PVP組術后平均椎體高度恢復率為（29.8±11.6）%，明顯低于PKP組的（41.7±19.8）%（P＜0.001）。見表 3。

表3 兩組骨水泥滲漏部位及滲漏率［n（%）］

2.4 術后并發(fā)癥及新發(fā)骨折 所有患者骨水泥滲漏均無癥狀，無神經(jīng)損傷及栓塞發(fā)生。1年隨訪期間，高粘度PVP組發(fā)生鄰近節(jié)段椎體骨折2例（3.3%），PVP組發(fā)生4例（6.7%），兩組新發(fā)鄰近節(jié)段椎體骨折率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

骨質疏松性椎體壓縮性骨折是老年患者常見骨折類型，常導致腰背部疼痛、活動受限［5］，傳統(tǒng)常采用腰椎內固定、椎間融合等穩(wěn)定手術，但因骨質量差，常導致手術失?。?］。而傳統(tǒng)保守治療，如臥床休息、鎮(zhèn)痛藥物、物理治療，外固定等，療效并不理想，多數(shù)患者仍感到疼痛嚴重，甚至導致脊柱逐漸后凸畸形及椎體塌陷［7］。為避免上述處理方法的不足，PVP被廣泛應用于骨質疏松性椎體壓縮性骨折的治療，顯示可以有效緩解疼痛，改善功能，但骨水泥滲漏率較高。為降低骨水泥滲漏，一些學者建議采用高粘度骨水泥PVP或PKP，并認為兩者在緩解腰背部疼痛及脊柱功能方面相似［8］。

骨質疏松性椎體壓縮性骨折行椎體內骨水泥強化治療，主要并發(fā)癥是骨水泥滲漏。盡管大多數(shù)骨水泥滲漏不引起臨床癥狀，但可增加神經(jīng)損害及肺栓塞的風險［9］。骨水泥滲漏率臨床報道不一，PVP滲漏率為 11%～76%［10］，PKP 為 7%～59%［11］。 一 項 Meta分析顯示PKP骨水泥滲漏率為18.1%，明顯低于PVP的41.1%［12］。本資料顯示PKP組骨水泥總體滲漏率與高粘度PVP組差異無統(tǒng)計學意義（20.3% vs.15.6%），且不同部位的骨水泥滲漏差異無統(tǒng)計學意義。主要原因是由于骨質疏松性椎體壓縮性骨折，骨水泥主要是通過椎體裂隙或破裂的終板滲漏至椎間隙［13］，而PKP可以通過球囊擴張，壓縮松質骨，可以部分封閉椎體裂隙或破裂的終板，從而在一定程度上降低骨水泥滲漏，而高粘度骨水泥PVP，由于骨水泥粘度高，骨水泥流動慢及注射時間較長，故也可降低骨水泥滲漏［14］。

本資料顯示，PKP組患者術后椎體高度恢復優(yōu)于高粘度PVP組（P＜0.05）。既往學者報道，PKP術后椎體高度可以獲得顯著恢復，減少脊柱后凸畸形，椎體高度恢復率可達24.2%～48.9%［15］，與本資料結果相一致。這主要是因PKP不但可以通過體位恢復椎體高度，且可以通過球囊的擴張，恢復椎體高度，而高粘度PVP只能通過體位恢復椎體高度。

綜上所述，高粘度骨水泥PVP和低粘度骨水泥PKP都可迅速緩解骨質疏松椎體壓縮性骨折患者的疼痛，改善脊柱功能，并具有相似的骨水泥滲漏率，但在術后椎體高度恢復方面PKP優(yōu)于高粘度PVP。