1例住院期間突發(fā)急性心肌梗死患者的護(hù)理

心肌梗死（acute "myocardial "infarction，AMI）是指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。系在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高及心電圖進(jìn)行性改變^【1】。其發(fā)病急、變化快，隨時可能出現(xiàn)心源性休克、各種嚴(yán)重心律失常和心功能不全，若處理不及時，很快會導(dǎo)致心臟驟停死亡。

1 病例介紹

患者，女，89歲，因“腰腿疼痛10⁺天”于2018年7月24日入院，入院診斷為：1、腰椎病;2、骨質(zhì)疏松癥？3、高血壓2級 "很高危4、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 "心房纖顫。疼痛評分為7分。入院當(dāng)天心電圖提示：心房顫動、ST-T未見異常、電軸左偏、順鐘轉(zhuǎn)、完全性左束支阻滯，心率75bpm。 2018年8月1日15：38患者解大便后訴頭暈、氣緊，告知醫(yī)生后予以吸氧觀察，16：30患者突發(fā)呼吸困難、氣促不適。查體：體溫36.4⁰C "脈搏130次/分 "心率173次/分 "呼吸33次/分 "血壓155/72mmHg 雙側(cè)瞳孔等大等圓（2.5mm），對光反應(yīng)靈敏，患者神志清醒。遵醫(yī)囑立即予以面罩吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測（0.73），并急查床旁心電圖提示：心房纖顫（快心率型）、電軸左偏-70⁰、極度順鐘轉(zhuǎn)、急性下壁心梗、非特異性室內(nèi)差異傳導(dǎo)， 心率145bpm;請心內(nèi)科會診考慮為急性下壁心肌梗死 心房顫動 心功能IV級;抽血急查相關(guān)項目，其中B型鈉尿肽（BNP）為5196pg/ml，肌鈣蛋白（TNT）22.22ng/L，降鈣素原（PCT）0.081ng/ml，超敏C-反應(yīng)蛋白 9.9mg/L，PO₂（T）65mmH "PCO₂（T）71.0mmHg LAC4.5mmol/L "SBC18.1mmol/LABE-7.7mmol/L SBE-4.9mmol/L?；颊哐躏柡投冗M(jìn)行性下降（最低達(dá)0.66）。予氣管插管、吸痰、留置尿管、留置胃管，予以呋塞米（靜脈推注）、去乙酰毛花苷（靜脈推注）、硝普鈉（泵入）、甲潑尼龍（靜脈滴注）、低分子肝素鈣（皮下注射）、營養(yǎng)心肌用藥，鼻飼硫酸氫氯吡格雷片、阿托伐他汀鈣片、阿司匹林腸溶片、酒石酸美托洛爾、單硝酸異山梨酯緩釋片用藥，經(jīng)1.5小時積極搶救患者生命體征平穩(wěn)：體溫36.7⁰C "脈搏90次/分 "心率117次/分 "呼吸31次/分 "血壓112/88mmHg "血氧飽和度0.85。2018年8月2日再次請心內(nèi)科會診建議做冠狀動脈造影術(shù)，但患者家屬考慮病人年齡大拒絕進(jìn)行手術(shù)治療。之后予以抗感染、營養(yǎng)心肌、抗心衰及胃管營養(yǎng)支持等治療;并先后三次復(fù)查BNP TNT PCT 兩次先后復(fù)查動脈血氣分析、心肌酶、電解質(zhì)、肝腎功及超敏C反應(yīng)蛋白。醫(yī)療診斷調(diào)整為：1、急性下壁心肌梗死 心房顫動 心功能IV級 2、急性心功能衰竭 3、呼吸性酸中毒并代謝性酸中毒 4、重度骨質(zhì)疏松 6、腰椎間盤突出癥 患者于2018年8月2日19：58拔出氣管插管，2018年8月3日11：28拔出胃管，2018年8月4日10：30拔出尿管。2018年8月9日患者二便正常、能下床自如活動行走、生命體征平穩(wěn)出院，出院時疼痛評分為 3分， 體溫36.4⁰C "脈搏68次/分 "心率74次/分 "呼吸19次/分 "血壓140/80mmHg 。

2 護(hù)理

2.1急救護(hù)理。患者在院期間突然發(fā)病，情緒激動，立即給予絕對臥床、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道。護(hù)士用超前性思維來判斷可能出現(xiàn)的病情變化，準(zhǔn)備相關(guān)搶救藥品及各種搶救儀器并推至床邊呈備用狀態(tài)。遵醫(yī)囑靜脈滴注、靜脈推注、靜脈泵入、皮內(nèi)注射、鼻飼用藥，安置尿管及胃管，協(xié)助氣管插管。搶救患者的同時，注意給患者隱私保護(hù)及動態(tài)記錄搶救過程。

2.2氣管插管的管理。固定導(dǎo)管，檢查深度，保持氣管插管下端在氣管分叉上1—2厘米，插管過深會導(dǎo)致一側(cè)肺不張，過淺易使導(dǎo)管脫出，選擇合適的牙墊，以利于固定和吸痰，患者煩躁予以手腕部保護(hù)性約束;隨時了解氣管導(dǎo)管的位置，可通過聽診雙肺呼吸音或X線了解導(dǎo)管位置和深度，若聽診發(fā)現(xiàn)一側(cè)呼吸音消失，可能是氣管插入一側(cè)肺，需要及時調(diào)整;及時吸出氣管、口腔及鼻腔內(nèi)分泌物，吸痰時要嚴(yán)格無菌操作，吸痰管嚴(yán)格分開，吸痰順序為氣管內(nèi)—鼻腔—口腔，吸痰管和吸氧管不宜超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，以免堵塞氣道，每次吸痰做到一次一管一手套，每次吸痰管在氣道內(nèi)停留時間少于15秒，并每天做好口腔護(hù)理;氣囊松緊適宜，每4小時放氣5—10分鐘，放氣前吸盡氣管內(nèi)及口咽部分泌物，氣管導(dǎo)管保留72小時后應(yīng)考慮氣管切開，防止氣囊長時間壓迫氣管黏膜，引起黏膜缺血、壞死;每2小時翻身1次，頻繁翻身容易造成氣管插管移位，翻身前先檢查氣管插管刻度，翻身后再次評估氣道情況并安置合適體位^【2】;拔管后應(yīng)觀察病人有無鼻扇、呼吸淺促、唇甲發(fā)紺、心率加快等缺氧及呼吸困難的臨床表現(xiàn)，并在床旁備氣管切開包，以便患者發(fā)生嚴(yán)重喉頭水腫時立即行氣管切開。

2.3胃管尿管管理。妥善固定，防止打折，避免扭曲、受壓、脫出。尤其搬動和翻動病人時應(yīng)防止脫出或打折;記錄觀察插入管道的長度，若發(fā)現(xiàn)脫出，及時報告醫(yī)生處理。每次鼻飼前必須先檢查胃管確實在胃內(nèi)方可鼻飼，每次鼻飼量不超過200毫升，間隔時間不少于2小時，服藥時，應(yīng)先將藥片研碎，溶解后再注入，每日做口腔護(hù)理2次。保持尿道口清潔，每天做尿道口護(hù)理2次，鼓勵患者多飲水，防止尿路感染，認(rèn)真觀察并記錄尿液的顏色、性質(zhì)和量，拔除尿管前應(yīng)先做間歇引流夾管，以鍛煉膀胱的儲尿和排尿功能，避免發(fā)生膀胱肌無力。

2.4皮膚護(hù)理。鑒于患者疾病因素需臥硬板床，所以未給患者睡氣墊床緩解壓力，護(hù)理人員做到及時予以翻身、叩背，側(cè)臥位2小時更換一次體位，平臥位1小時更換一次體位，毛巾隨時清洗擦盡皮膚汗液，及時更換汗液打濕的衣褲及不清潔的床單元，從而保持皮膚和床單元清潔干燥，保持皮膚完整。

2.5營養(yǎng)支持。嚴(yán)密監(jiān)測24小時出入量，鼻飼溫開水、安素、米湯、果汁等。鼻飼期間每日評估腸道功能，并做好留置胃管的相關(guān)護(hù)理。第二天患者拔出氣管插管后予少量飲水無不適反應(yīng)，次日拔出胃管，予流質(zhì)--﹥半流質(zhì)--﹥少鹽少油飲食，少食多餐，高維生素、清淡、易消化、新鮮的營養(yǎng)豐富飲食。

2.6排便護(hù)理?；颊吲疟阌昧芸赡茉俅握T發(fā)心力衰竭、急性心肌梗死、肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。所以在指導(dǎo)患者合理飲食的同時，也反復(fù)叮囑患者解大便時不能用力，若患者大便不能正常解出，即刻予開塞露通便，護(hù)士陪護(hù)左右并密切觀察患者面色，心電監(jiān)護(hù)的心率、心律、血壓、SpO₂、呼吸及傾聽患者主訴等，若發(fā)現(xiàn)患者病情發(fā)生變化要及時處理。

2.7動態(tài)監(jiān)測檢驗報告。監(jiān)測血氣分析、凝血常規(guī)、血常規(guī)、血生化和電解質(zhì)等檢驗報告。根據(jù)患者的實驗室數(shù)據(jù)判斷是否有心肌再梗死可能、肝腎功能等情況，以便及時護(hù)肝護(hù)腎，糾正電解質(zhì)，防止電解質(zhì)代謝紊亂誘發(fā)心律失常。

2.8疼痛管理。疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征。患者主觀感受是評價患者疼痛程度的主要參考。在臨床實踐中，對疼痛的評估很大程度上是依賴于患者和醫(yī)護(hù)人員之間的交流。患者入院時護(hù)士認(rèn)真傾聽患者主訴，采用面部表情法評估患者疼痛為7分。住院期間并動態(tài)、及時、量化、準(zhǔn)確評估患者疼痛的原因、部位、性質(zhì)和強(qiáng)度，把評估相關(guān)內(nèi)容記錄在疼痛管理表格和護(hù)理記錄單上。尤其注意患者突發(fā)胸骨后劇烈疼痛時，要警惕急性心肌梗死的發(fā)生?；颊叱鲈簳r疼痛評分為3分。

3 小結(jié)

急性心肌梗死是指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高及心電圖進(jìn)行性改變。其發(fā)病急、變化快，隨時可能出現(xiàn)心源性休克、各種嚴(yán)重心律失常和心功能不全，若處理不及時，很快會導(dǎo)致心臟驟停死亡。因此，對急性心肌梗死患者，護(hù)士及時有效的搶救配合、嚴(yán)密的病情觀察和記錄，精湛的護(hù)理，預(yù)防并減少并發(fā)癥的發(fā)生，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及心理指導(dǎo)對成功救治急性心肌梗死患者具有重要意義。故在臨床護(hù)理工作中，除了專注專科護(hù)理，其基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理也是不容忽視的。

參考文獻(xiàn)：

[1]尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué).4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：154-162.

[2]劉小敏，朱艷，徐中娣，陸娟.一例開放性頸部外傷致氣管損傷患者經(jīng)鼻氣管插管的護(hù)理〔J〕.中國實用護(hù)理雜志，2016，32（13）：1018-1020.