1例巨大靜脈內(nèi)平滑肌瘤病患者的圍手術(shù)期護理及1年內(nèi)隨訪

摘要：本研究對1例罕見的靜脈內(nèi)平滑肌瘤?。ㄓ倚姆?、下腔靜脈、盆腔靜脈）進行報道，并探討其臨床特點和圍手術(shù)期方法。靜脈內(nèi)平滑肌瘤病在臨床上易被忽視，根治需依靠徹底手術(shù)。該病易復(fù)發(fā)，建議長期隨訪。

關(guān)鍵詞：靜脈內(nèi);平滑肌瘤病

靜脈內(nèi)平滑肌瘤?。╥ntravenous leiomyomatosis，IVL）是一種少見的、組織學(xué)上為良性但生物行為學(xué)上為惡性的腫瘤，以平滑肌細(xì)胞沿子宮和（或）子宮外靜脈內(nèi)生長為特點，靜脈外淋巴管也可受累^[1]"，其中有10%～30%的腫瘤累及下腔靜脈、右心腔及肺動脈，成為心臟內(nèi)平滑肌瘤?。╥ntracardiac leiomyomatosis，ICL）^[2]。該病臨床表現(xiàn)多樣，包括氣短、胸悶、下肢水腫、心悸、暈厥等，嚴(yán)重可出現(xiàn)猝死。臨床治療以手術(shù)為主，但最佳的手術(shù)方式仍不清楚，根據(jù)個體而異選擇一期手術(shù)還是二期手術(shù)。2018年3月，本院血管外科收治1例右心房、下腔靜脈、盆腔靜脈的靜脈內(nèi)平滑肌瘤病患者，現(xiàn)將其護理體會報告如下。

1病例介紹

患者，女性，49歲。因體檢偶然發(fā)現(xiàn)下腔靜脈至右心房內(nèi)有一占位性病變，磁共振提示右心房-下腔靜脈-右髂總靜脈-右髂內(nèi)靜脈-右卵巢靜脈腫瘤性病變，累及右附件，影像學(xué)上符合血管平滑肌瘤病表現(xiàn)。經(jīng)全院專家討論，一致認(rèn)為需要手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確而全面地評估腫瘤解剖結(jié)構(gòu)、患者的心肺功能以及患者對手術(shù)的耐受性?；颊哂?018年3月在全麻插管下行“子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)+體外循環(huán)下右心房及下腔靜脈內(nèi)腫瘤切除術(shù)。術(shù)后積極預(yù)防性抗感染治療、止痛、加強活動等對癥治療。該患者無并發(fā)癥，康復(fù)出院。

2護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1心理護理

為緩解患者的焦慮及恐懼：第一，應(yīng)耐心為其講解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)后，使患者正確的認(rèn)識和對待疾病，積極配合治療;第二，手術(shù)團隊經(jīng)驗豐富，已成功進行該類手術(shù)15例，均恢復(fù)良好^[3]"，讓患者對手術(shù)有信心;第三，可以聽一些音樂^[4]，如輕音樂或古典音樂，減輕患者焦慮及恐懼。

2.1.2術(shù)前絕對臥床休息

靜脈內(nèi)平滑肌瘤突入子宮或盆腔的靜脈通道內(nèi)，經(jīng)髂靜脈或卵巢靜脈延伸、擴展至下腔靜脈和右心房，甚至經(jīng)三尖瓣進入右心室、肺動脈，會造成嚴(yán)重的循環(huán)障礙而出現(xiàn)暈厥或猝死，因此具有潛在的致命性。因此指導(dǎo)患者絕對臥床休息，切勿屏氣、用力咳嗽等，以防術(shù)前出現(xiàn)意外。

2.1.3飲食護理

給予低鹽、高蛋白、易消化，富含維生素的食物，囑患者少量多餐，多吃新鮮蔬菜和水果，增強體質(zhì)，增加手術(shù)耐受性。

2.1.4術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備

①協(xié)助患者完善術(shù)前相關(guān)檢查。②術(shù)前l(fā) d給予抗生素預(yù)防感染。③備皮。④術(shù)前晚給予灌腸清潔腸道.囑患者禁食12 h，禁飲4 h。

2.2術(shù)后護理

2.2.1一般護理

術(shù)后麻醉未醒予平臥位，呼吸機輔助呼吸，嚴(yán)密觀察生命體征。心電監(jiān)測：觀察患者的心率、心律變化。動脈壓的監(jiān)測：橈動脈測壓，注意無菌操作，每日更換敷料，嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化。尿量的觀察：患者手術(shù)當(dāng)天記每小時尿量，尿量應(yīng)大于50ml/h，并監(jiān)測腎功能，警惕急性腎損傷等發(fā)生。體溫的監(jiān)測：每日6次，患者體溫高時積極降溫，如冰敷、酒精擦浴等。密切觀察水、電解質(zhì)及酸堿平衡，患者血鉀控制在4-5mmol/L，防止因電解質(zhì)紊亂誘發(fā)心律失常。

2.2.2呼吸系統(tǒng)護理

該例患者手術(shù)當(dāng)晚在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛維持下無躁動，次日晨停鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后患者神志清醒，開始呼吸機鍛煉，順利拔除氣管插管，改鼻導(dǎo)管吸氧。拔除氣管插管后，遵醫(yī)囑予TID霧化吸人，定時翻身拍背，加強氣道護理，有利于痰液咳出。本例患者未出現(xiàn)肺部感染情況。

2.2.3切口和引流管護理

保持切口清潔干燥，有滲出立即換藥，胸帶、腹帶加壓包扎。經(jīng)常擠壓引流管，防止引流管扭曲、堵塞，保持心包、縱隔引流管及腹腔、盆腔引流管通暢，同時觀察引流液的色、質(zhì)、量，如引流液每小時大于100ml，可能有活動性出血，應(yīng)及時報告醫(yī)生。本例患者手術(shù)當(dāng)日至次日晨7：00，心包、縱膈、盆、腹腔引流淡紅色液體705ml，總?cè)肓?892ml，總出量1815ml，其中，尿量1110ml。術(shù)后第三日拔除心包及縱膈引流管，術(shù)后第五日予拔除腹、盆腔引流管。

2.2.4疼痛護理

疼痛已被列為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征^[5]。解除術(shù)后疼痛已成為護理工作的重要內(nèi)容之一^[6]。由于患者是胸腹聯(lián)合切口，范圍較大，引流管較多，疼痛明顯。本例采用自控鎮(zhèn)痛泵進行止痛，48小時后停用改口服止痛藥。

2.2.5術(shù)后早期活動

早期下床活動能促進傷口愈合，防止肺部感染并發(fā)癥，防止深靜脈血栓形成。術(shù)后第2天開始協(xié)助患者床邊活動，引流管拔除后在助行器輔助下小范圍活動。

2.3并發(fā)癥觀察及護理

2.3.1大出血

術(shù)后嚴(yán)密觀察引流液顏色、量及性質(zhì)，該患者術(shù)后至次日晨心包、縱膈、盆、腹腔引流淡紅色液體665ml。術(shù)后第三日心包縱膈共引出85ml，拔除心包及縱膈引流管，術(shù)后第五日腹、盆腔引流管共引出80ml，予拔除腹、盆腔引流管。傷口愈合良好。

2.3.2感染

術(shù)后正確、合理使用抗生素，術(shù)中或術(shù)后患者身上插人各種管道，管道外敷料必須定時更換，保持干燥，輸入液體打開后要一次用完，用閉式輸液器和一次性注射器，可減少污染的機會。

2.3.3預(yù)防血栓

血栓形成是血管外科手術(shù)后常見并發(fā)癥，術(shù)后30d內(nèi)，血栓發(fā)生率2%-7%^[7]。血管手術(shù)后，組織和血管損傷是必然的，組織損傷后釋放凝血活素，血液呈高凝狀態(tài)，加上手術(shù)后患者長時間臥床，導(dǎo)致血流緩慢。構(gòu)成了血栓形成的三要素^[8]。術(shù)后引流量不多應(yīng)盡早使用抗凝藥，本例患者第三天開始使用低分子肝素鈣抗凝，使用7天。同時強調(diào)早期下床活動。

2.4出院指導(dǎo)及隨訪

注意休息，加強營養(yǎng)及活動，保持心情愉快，定期門診復(fù)查。每三個月復(fù)查腹部超聲和行婦科三合診檢查，每年進行一次CT或MRI檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)?；颊咝g(shù)后半年及1年復(fù)查胸腹部CT未見復(fù)發(fā)。

3小結(jié)

患者手術(shù)期間，做好其心理護理及疼痛護理，加強圍手術(shù)期護理，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥;給予飲食、心理指導(dǎo)，做好出院宣教，以促進其健康恢復(fù)，并囑其定期復(fù)查。該病易復(fù)發(fā)，建議長期隨訪。

參考文獻：

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