半相合異基因骨髓造血干細胞移植治療再障病人的護理研究與分析

摘要：目的：探討和總結(jié)53例人類白細胞抗原（HLA）半相合異基因骨髓造血干細胞移植（Allo-PBSCT）治療重型再生障礙性貧血（SAA）病人的護理。方法 對53例移植患者進行心理干預(yù)、造血干細胞回輸、移植后移植物抗宿主病 （GVHD） 及相關(guān)并發(fā)癥護理。結(jié)果 53例患者均配合治療和護理，出現(xiàn)的焦慮、抑郁情緒程度輕，經(jīng)心理干預(yù)均緩解。均獲造血重建，經(jīng)檢測HLA為供者型。出現(xiàn)2 例皮膚急性 GVHD，1 例腸道急性 GVHD，1 例上呼吸道感染，3例口腔粘膜潰瘍，1 例出血性膀胱炎。經(jīng)積極對癥處理和精心護理癥狀明顯緩解。結(jié)論 結(jié)論 HLA半相合Allo-PBSCT患者移植過程中的護理干預(yù)對提高移植成功率有重要作用。

關(guān)鍵詞：重型再生障礙性貧血;異基因造血干細胞移植;護理

[Abstract] Objective To investigate and summarize the nursing of 53 patients with severe aplastic anemia （SAA） treated with human leukocyte antigen （HLA） haploidentical bone marrow hematopoietic stem cell transplantation （Allo-PBSCT）. Methods 53 patients with transplantation were treated with psychological intervention， hematopoietic stem cell reinfusion， graft-versus-host disease （GVHD） and related complications. Results All the 53 patients were treated with treatment and nursing. The anxiety and depression were mild and alleviated by psychological intervention. Hematopoietic reconstitution was performed， and HLA was tested as donor type. There were 2 cases of acute skin GVHD， 1 case of acute intestinal GVHD， 1 case of upper respiratory tract infection， 3 cases of oral mucosal ulcer， and 1 case of hemorrhagic cystitis. Symptoms were relieved by active symptomatic treatment and careful care. Conclusions Nursing intervention in patients with HLA haploidentical Allo-PBSCT during transplantation has an important role in improving the success rate of transplantation.

[Key words]" Severe aplastic anemia; Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation; Nursing

再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA），是一組骨髓造血功能減低導(dǎo)致的，以全血細胞減少為表現(xiàn)的臨床綜合征，其中骨髓造血功能減低需要排除腫瘤細胞浸潤或骨髓纖維化所致。臨床表現(xiàn)為血細胞減少繼發(fā)的感染，貧血和出血。該病發(fā)病率是每年0.74/10萬人口 [1]。依據(jù)血細胞計數(shù)和骨髓殘留造血的形態(tài)學(xué)評估將AA分為重型再生障礙性貧血（SAA）、極重型再生障礙性貧血（VSAA）和非重型再生障礙性貧血（NSAA），SAA和VSAA屬于血液系統(tǒng)急危重癥，人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）配型相合異基因造血干細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，Allo-PBSCT）具有造血重建快、緩解后不需要維持治療、療效更為確切等優(yōu)點，是目前治愈SAA最有效的方法[2]。但是，由于受到國內(nèi)獨生子女政策及骨髓庫容量的限制，90%患者因找不到 HLA相合的干細胞來源而延誤移植最佳時期[3]。隨著分子生物學(xué)和誘導(dǎo)免疫耐受研究的進展，HLA半相合Allo-PBSCT治療SAA成為可能，打破了供者來源困難的局面。HLA不全相合的親緣骨髓移植治療SAA的主要問題是植入失敗和移植物抗宿主病（graft-versushost-disease，GVHD） [4]。隨著改良后置環(huán)磷酰胺移植方案和“北京模式”對半相合移植治療再障的不斷探索和經(jīng)驗總結(jié)，目前HLA不全相合的親緣骨髓移植治療再障療效已有了很大改進，并發(fā)癥發(fā)生率也在可控范圍。國內(nèi)多家移植中心均已開始嘗試[5]。筆者醫(yī)院自2017年2月至2018年6月對53例SAA患者進行HLA半相合Allo-PBSCT治療，配合相關(guān)護理措施，取得較好效果，現(xiàn)將臨床護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇筆者醫(yī)院2015年2月～2018年6月行Allo-PBSCT治療SAA的53例患者，其中，女21例，男32例，年齡9～48歲，平均年齡（34.17±10.62）歲，均符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》第三版中關(guān)于SAA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且均為HLA 單倍體相合的直系親屬健康供者。

1.2 方法

（1）供者動員：采用重組粒細胞集落刺激因子（recombinant granulocyte colony stimulating factor，rhG-CSF） 5 ug/（kg·d）動員的骨髓加外周造血干細胞進行聯(lián)合移植。于動員的第4日在連硬麻醉下從髂后上棘采集骨髓混懸液，動員第5日用CS 3000血細胞分離機（Baxter公司）采集外周血干細胞，予回輸移植。（2）預(yù)處理 ：采用環(huán)磷酰胺+氟達拉濱+白舒非+抗人淋巴細胞免疫球蛋白預(yù)處理方案。（3）GVHD 預(yù)防：采用環(huán)孢素 A+ 短程甲氨蝶呤 + 霉酚酸酯 + 他克莫司的GVHD預(yù)防方案。

2 結(jié)果

移植后53例患者均獲造血重建。中性粒細胞植活（gt;0.5×109/L）的中位時間為 12.60 d （7-17 d），血小板植活（gt;20×109/L）的中位時間為 13.75 d" （9-17 d）。移植后 1 個月復(fù)查患者嵌合體均為100%完全供者嵌合。53例患者均配合治療和護理，出現(xiàn)的焦慮、抑郁情緒程度輕，經(jīng)心理干預(yù)均緩解。GVHD 發(fā)生情況 ：2 例合并皮膚急性 GVHD，1 例合并腸道急性 GVHD。其他并發(fā)癥 ：1 例移植后 97 d 出現(xiàn)上呼吸道感染，3例出現(xiàn)不同程度口腔粘膜潰瘍，1 例移植后35d 出現(xiàn)出血性膀胱炎。經(jīng)積極對癥處理和精心護理癥狀明顯緩解。隨訪 12個月無死亡病例。

3 討論

3.1 心理護理

面對移植不同時期身體不適，同時也承受著移植可能失敗的壓力，再者保護隔離平均天數(shù)多達一個月，產(chǎn)生人際關(guān)系親密度降低、治療藥物使身體外觀改變等，身體心像的障礙與外表改變有關(guān);移植過程中，生命的不確定感以焦慮及害怕是常見且主觀的情緒反應(yīng)，言詞表達身體的變化及無助，無法接受正向的鼓勵及參與治療活動等行為，而焦慮是壓力最普遍可見的形式，故護理人員有效發(fā)現(xiàn)評估心理及社會沖擊，介入?yún)f(xié)助阻止壓力不良反應(yīng)及調(diào)適是相當(dāng)重要。預(yù)防GVHD產(chǎn)生，使用環(huán)孢素 A及甲氨喋呤，在臉部雙鬢及上唇會有多毛情形，護理重點需解釋多毛的副作用;護理目標(biāo)是緩和或修正身體心像的紊亂，期望在調(diào)適過程中出現(xiàn)正向的改進，協(xié)助建立可行的目標(biāo);以提供身體舒適，減輕不適滿足生理需求為原則，執(zhí)行護理措施前予解釋，治療過程中情緒心理支持是相當(dāng)重要，因接受保護隔離及面對不確定感時，易產(chǎn)生社交隔離及焦慮等問題，予同理傾聽并溝通，鼓勵說出心中感受，重要親友關(guān)心探視，利用肢體接觸增進人際關(guān)系親密度，增加信心及自我控制感，重新調(diào)整生活及計劃未來目標(biāo)。

3.2造血干細胞回輸?shù)淖o理

輸注時選擇去過濾器的輸血器由中心靜脈導(dǎo)管輸入，以防止干細胞吸附。遵醫(yī)囑給予異丙嗪、地塞米松、碳酸氫鈉抗過敏及堿化尿液，減少輸注反應(yīng)。外周造血干細胞輸注 ：前 15min 控制滴速 20-30 滴 /min，無反應(yīng)后調(diào)節(jié)滴速 60-70 滴 /min。骨髓血輸注 ：輸注前倒置采集瓶 20-30min，防止脂肪顆粒下沉阻塞輸液口。每袋骨髓血輸注至最后5 mL時棄去，以防止肺栓塞。其他同外周造血干細胞。輸注造血干細胞前、后四小時內(nèi)，需注射大量靜脈點滴，以減少腎臟的傷害。為了監(jiān)測腎臟功能狀況，護理人員定時采血及每小時測量與記錄病人攝入和排出量是否平衡，以便立即做適當(dāng)?shù)奶幹?。在輸注造血干細胞期間，每15分鐘護理人員會測量病患體溫、脈搏、呼吸及血壓，以了解病人身體對輸注骨髓、外周血液干細胞的反應(yīng);病人可能會出現(xiàn)到臉色潮紅、惡心、嘔吐、咳嗽、胸悶、呼吸困難等副作用，醫(yī)護人員會隨時注意病人的狀況，并給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療處置。

3.3 并發(fā)癥觀察與護理

3.3.1 感染

盡管移植全過程患者安排住在空氣層流百級潔凈病房，但出現(xiàn)發(fā)熱和感染機會仍可達50%～60%。半相合Allo-PBSCT相對全相合的Allo-PBSCT感染風(fēng)險更大，是移植后患者主要的并發(fā)癥和死亡原因[7]。主要感染為[8]：（1）牙周病、口炎、肛門口及其周圍膿瘍。（2）靜脈置管感染、骨髓穿刺部位感染、腋下及腹股溝處感染。（3）鼻竇炎、肺部感染。護理上要每日進倉時認真檢查口腔黏膜、舌面及硬腭有無充血、黏膜白斑及破損，每日指導(dǎo)按時予1：2 000洗必泰溶液、5%碳酸氫鈉、1：5 000呋喃西林溶液交替含漱。保持肛周清潔，協(xié)助便后使用1：2000洗必泰液清洗會陰、肛周2次/d 。護理人員嚴格無菌操作，每日更換深靜脈置管傷口敷料。密切監(jiān)測體溫變化，當(dāng)有發(fā)燒時，要采集血標(biāo)本培養(yǎng)，并由感染科或胸腔科醫(yī)師共同會診制定抗感染方案。本研究中，1 例患者在移植后97 d 出現(xiàn)上呼吸道感染，抗感染治療護理后康復(fù)出院。

3.3.2" GVHD

GVHD是捐獻者的淋巴細胞對接受者（病人）組織產(chǎn)生攻擊的現(xiàn)象，急性的反應(yīng)常發(fā)生在移植后100 日內(nèi)，侵犯皮膚、肝及腸道。在皮膚方面會產(chǎn)生紅疹，通常伴有發(fā)癢的情形;腸道方面，會有腹瀉、嘔吐、腹部絞痛;肝臟方面，會有黃疸發(fā)生[9]。而慢性反應(yīng)則發(fā)生在移植后100 日以后，有時是隨著急性期之后而來的，會侵犯到皮膚、腸道、肝臟、眼睛、口腔而成為長期的問題[10]。本研究中，1 例在移植后 23d 出現(xiàn)皮膚瘙癢，全身散在充血性皮疹，壓之褪色，面積gt;50%，考慮皮膚Ⅱ度急性 GVHD ;1 例在移植后30d 顏面部、雙手掌側(cè)見皮疹。及時予激素沖擊治療，囑患者勿騷抓皮膚，勤更衣，穿純棉柔軟內(nèi)衣，減少皮膚刺激，協(xié)助患者涂抹止癢劑如爐甘石洗劑，3 次 /d。每日更換無菌床單，做好局部皮膚護理，預(yù)防皮膚感染，同時密切觀察皮疹發(fā)展，尤其注意有無水泡形成。本組患者經(jīng)上述護理未發(fā)生皮膚感染。1 例在移植后 30d 出現(xiàn)腹瀉 3-10 次 /d，為黃—綠色糊狀水樣便，伴輕微腹痛，予大劑量激素沖擊治療，加強免疫抑制劑應(yīng)用，給予止血藥和止痛藥。準(zhǔn)確記錄每日排便次數(shù)，大便性狀、顏色、量。觀察腹痛性質(zhì)，出現(xiàn)血便及時留取便標(biāo)本送檢。每次便后使用 0.025‰碘伏稀釋液坐浴，保持肛周皮膚清潔干燥，嚴防感染。經(jīng)上述護理本例患者未發(fā)生肛周感染。

3.3.3 肝竇阻塞綜合征

肝竇阻塞綜合征是因高劑量化學(xué)藥物和放射線照射損傷到肝臟，造成肝臟內(nèi)小靜脈阻塞和中心小葉周圍的肝細胞受損。發(fā)生時間約在移植后1～4周，癥狀為體重增加、腹水、黃疸、右上腹痛與肝臟腫大、肝功能上升或肝性腦病。故需要護理人員每日為患者測體重、腹圍以及準(zhǔn)確記錄出入量。嚴密觀察生命體征、神志、黃疸的變化。遵醫(yī)囑應(yīng)用低分子肝素鈉和前列腺素E預(yù)防肝竇阻塞綜合征。保證患者良好的休息，給予營養(yǎng)支持，維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。經(jīng)上述護理53 例患者均未出現(xiàn)肝竇阻塞綜合征。

3.3.4 出血性膀胱炎

環(huán)磷酰胺對膀胱具有刺激性，可能會引起出血性膀胱炎[11]。預(yù)處理時鼓勵患者大量飲水，2 000-3 000ml/d，同時靜脈輸注大量液體以稀釋膀胱內(nèi)化學(xué)藥物的濃度來降低出血性膀胱炎的發(fā)生機率。1 例在移植后 35d 出現(xiàn)小便次數(shù)增多，伴尿痛，尿色偏紅，及時給予導(dǎo)尿術(shù)，行持續(xù)膀胱沖洗。膀胱沖洗可稀釋膀胱內(nèi)血塊，增加尿量，促使血塊排出，使膀胱炎性出血得以緩解。根據(jù)病情選擇 0.9% 氯化鈉注射液，也可加用止血藥物及重組人粒細胞刺激因子，沖洗速度 120 滴 /min，不宜過慢。留置導(dǎo)尿期間，每日更換無菌尿袋，予會陰擦洗 2 次 /d，保持尿道口及會陰部清潔。經(jīng)上述護理，患者逐漸好轉(zhuǎn)恢復(fù)。

3.3.5口腔粘膜潰瘍

患者由于化療及甲氨喋呤破壞口腔黏膜屏障，加之免疫抑制劑的應(yīng)用，抵抗力極其低下，菌群失調(diào)，特別是處于骨髓移植期，極易出現(xiàn)口腔粘膜潰瘍[12-13]。粘膜變得干、痛、潰爛，唾液變得黏稠，而產(chǎn)生吞咽不適。這些現(xiàn)象大都會在移植后的1周內(nèi)發(fā)生。此時病人的合作并確?？谇恍l(wèi)生是最重要的原則。另外在化療期間配合冰塊或冷飲之含服可有效降低口腔潰瘍程度[14]。本組患者中 3 例出現(xiàn)不同程度口腔粘膜潰瘍，行口腔海綿棒清潔護理 2 次 /d，每次口腔護理前認真評估口腔粘膜變化。嘴唇干燥脫皮使用油性護唇膏涂擦，采溫和飲食。

3.4 出院后護理

當(dāng)病人中性粒細胞植活（gt;0.5×109/L）、無發(fā)燒、無嚴重的排斥反應(yīng)及身體狀況良好時，將會轉(zhuǎn)至?？撇》?，除繼續(xù)提供病人后續(xù)治療與照顧外，并會積極的教導(dǎo)家屬及病人居家自我照顧的知識與技能，使病人在出院時對自我照顧具有信心[15-16]。移植能成功重要的是返家后的身體護理及定期返診檢測骨髓及免疫系統(tǒng)，返家后許多不可控感染因子及慢性GVHD，無法察覺身體異常征象，將影響疾病復(fù)原預(yù)后。移植團隊成立電訪或居家訪視組，依急慢性排斥反應(yīng)復(fù)原予持續(xù)評值追蹤;出院后主管護士電話追蹤居家護理情形，心理情緒支持，正向增強自我照顧信心。

參考文獻：

[1]魏元鳳，韋中玲，楊玉瓊，等.異基因造血干細胞移植治療10例重型再生障礙性貧血[J].中國組織工程研究，2019，23（13）：2042-2048.

[2]Yoshida N， Kobayashi R， Yabe H， et al. First-line treatment for severe aplastic anemia in children： bone marrow transplantation from a matched family donor versus immunosuppressive therapy[J]. Haematologica，2014，99（12）： 1784-1791.

[3]陳小玲，鄧慧蘭，鹿全意，等.異基因造血干細胞移植后純紅細胞再生障礙性貧血2例并文獻復(fù)習(xí)[J].中國組織工程研究，2019，23（5）：761-766.

[4]Clay J， Kulasekararaj AG， Potter V， et al. Nonmyeloablative peripheral blood haploidentical stem cell transplantation for refractory severe aplastic anemia[J]. Biol Blood Marrow Transplant，2014，20（11）：1711-1716.

[5]韓薇，高素君.異基因造血干細胞移植治療兒童再生障礙性貧血研究進展[J].中國婦幼保健，2018，33（18）：4318-4320.

[6]張愛華，康麗芳，王亞妮，等.心理護理提高異基因造血干細胞移植患者治療效果的臨床研究[J].中華腫瘤防治雜志，2018，25（S2）：284+286.

[7]王釗，施圓圓，楊欣，等.移植前血清細胞因子水平對重型再生障礙性貧血患者異基因造血干細胞移植療效的影響研究[J].中國實驗血液學(xué)雜志，2018，26（2）：502-507.

[8]Im HJ， Koh KN， Seo JJ. Haploidentical hematopoietic stem cell transplantation in children and adolescents with acquired severe aplastic anemia[J]. Korean J Pediatr，2015，58（6）： 199-205.

[9]莫文健，孫倩倩，潘世毅，等.CD3～+ CD4～+ T細胞計數(shù)在重型再生障礙性貧血患者異基因造血干細胞移植術(shù)后病毒感染的預(yù)示價值[J].中國實驗血液學(xué)雜志，2017，25（6）：1761-1767.

[10]周健，符粵文，梁利杰，等.異基因造血干細胞移植治療重型再生障礙性貧血Ⅱ型22例的療效分析[J].臨床血液學(xué)雜志，2017，30（2）：206-209.

[11]楊丹，王麗炳，王健民，等.Rh血型不合異基因造血干細胞移植治療重型再生障礙性貧血1例報告[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2016，37（8）：1053-1055.

[12]Esteves I， Bonfim C， Pasquini R， et al. Haploidentical BMT and post-transplant Cy for severe aplastic anemia： a multicenter retrospective study[J]. Bone Marrow Transplant，2015，50（5）：685-689.

[13]王利軍，劉明娟，趙小利，等.異基因造血干細胞移植治療45例骨髓增生異常綜合征臨床及預(yù)后分析[J].中國實驗血液學(xué)雜志，2016，24（2）：502-509.

[14]Miano M， Dufour C. The diagnosis and treatment of aplastic anemia： a review[J]. Int J Hematol，2015，101（6）：527-535.

[15]伍滿群，曾東風(fēng)，孫愛華，等.兒童重型再生障礙性貧血異基因造血干細胞移植預(yù)處理期的護理分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（29）：4059-4060.

[16]郭智，陳惠仁，劉曉東，等.單倍型異基因造血干細胞移植治療兒童重型再生障礙性貧血[J]. 中華實用兒科臨床雜志，2014，29（15）： 1145-1148.

作者簡介：劉冰意，女，1989年2月出生，本科學(xué)歷，民族：漢;籍貫：湖南長沙;研究方向：主要從事血液科護理學(xué);職稱：護師，科室：血液科。