1例經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)前術(shù)后的護(hù)理

摘要：總結(jié)了1例經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)前術(shù)后的護(hù)理。主要采取以下護(hù)理措施：術(shù)前準(zhǔn)備好各種手術(shù)物品與儀器;術(shù)中做好生命體征觀察;術(shù)后做好并發(fā)癥的觀察。保障患者安全。本組患者無(wú)不良事件的發(fā)生，治愈出院。

關(guān)鍵詞：主動(dòng)脈瓣狹窄;術(shù)前術(shù)后護(hù)理

主動(dòng)脈瓣狹窄常見(jiàn)于有多種合并癥的老年人群.在美國(guó)75歲以上人群中發(fā)病率為4.6%，現(xiàn)已發(fā)展為繼冠心病和高血壓病之后第3位常見(jiàn)的心血管疾病。外科瓣膜置換手術(shù)由于其良好的預(yù)后和較低的病死率一直是主動(dòng)脈瓣狹窄患者的首選治療方法。但對(duì)于高齡、伴有多重合并癥及高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者則不適宜外科手術(shù)治療口，經(jīng)皮主動(dòng)脈球囊 擴(kuò)張術(shù)和經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVI）是治療主動(dòng)脈瓣狹窄的革命性方法。2012 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心臟瓣膜病治療指南將TAVI 作為某些人群的Ⅰ類及Ⅱ a 類適應(yīng)證。本文對(duì)TAVI 術(shù)前術(shù)后的相關(guān)護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行總結(jié).

1.臨床資料

1.1一般資料

1例女性患者，年齡73為心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣狹窄伴有關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全非風(fēng)濕性三尖瓣關(guān)閉不全肺動(dòng)脈高壓心功能Ⅳ級(jí)患者

1.2治療方法

患者在介入中心于全麻下行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)?；颊咂脚P，全麻，局部消毒，鋪無(wú)菌巾，右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置入臨時(shí)起搏器。以右側(cè)股動(dòng)脈為主路徑，行左側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入6F血管鞘，右側(cè)股動(dòng)脈外科切口，穿刺置入11F血管鞘。選標(biāo)準(zhǔn)體位，左側(cè)股動(dòng)脈鞘送入豬尾導(dǎo)管至無(wú)冠竇底，沿右側(cè)股動(dòng)脈鞘送入AL2造影管至升主動(dòng)脈，用超滑泥鰍導(dǎo)絲跨主動(dòng)脈瓣至左室，經(jīng)造影管更換超硬導(dǎo)絲至左室并調(diào)整超硬導(dǎo)絲形態(tài)，更換右側(cè)股動(dòng)脈鞘為20F動(dòng)脈鞘，經(jīng)20F動(dòng)脈鞘送入直徑20mm球囊至主動(dòng)脈瓣水平，180次/分臨時(shí)起搏并行瓣膜預(yù)擴(kuò)張，然后沿超硬導(dǎo)絲送入VENUS-A 23#人工主動(dòng)脈瓣至主動(dòng)脈瓣水平，精確定位并釋放瓣膜，退出輸送器，心臟彩超提示輕-中度主動(dòng)脈瓣瓣周反流，建議植入瓣中瓣，再沿超硬導(dǎo)絲送入VENUS-A 23#人工主動(dòng)脈瓣至主動(dòng)脈瓣水平，精確定位并釋放瓣膜，退出輸送器，經(jīng)豬尾導(dǎo)管在主動(dòng)脈瓣根部造影，見(jiàn)輕微瓣膜反流，冠狀動(dòng)脈可顯影。即刻食道超聲評(píng)估輕微瓣周漏，手術(shù)效果滿意。退出導(dǎo)絲，拔除左側(cè)股動(dòng)脈鞘，外科縫合右側(cè)股動(dòng)脈，局部敷料包扎，保留臨時(shí)起搏電極，轉(zhuǎn)回CCU密切觀察局部及全身情況。

1.1治療效果

患者術(shù)后出現(xiàn)短暫室速?室顫發(fā)作，伴血壓下降，立即給予200J非同步電除顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，但心電監(jiān)護(hù)頻發(fā)室性早搏，給予補(bǔ)鉀?補(bǔ)鎂，給予利多卡因及尼非卡蘭靜脈泵入后室性心律失常逐漸好轉(zhuǎn)?術(shù)日晚拔除氣管插管?患者心功能暫穩(wěn)定，間斷有室早?術(shù)后10日，患者傷口愈合良好?拆線，康復(fù)出院?囑患者及家屬出院后注意術(shù)肢避免劇烈活動(dòng)，低鹽低脂飲食，避免受涼?勞累?堅(jiān)持抗心衰藥物規(guī)范治療，監(jiān)測(cè)血壓，滴定ACEI劑量，定期復(fù)查電解質(zhì)?肝功能?腎功能?甲狀腺功能?血常規(guī)?心臟超聲及動(dòng)態(tài)心電圖?定期復(fù)診（電解質(zhì)?肝功能?腎功能?甲狀腺功能?血常規(guī)?心臟超聲及動(dòng)態(tài)心電圖?定期復(fù)診（術(shù)后1?3?6?12月）?

2.護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心力衰竭的護(hù)理

患者人院時(shí)心功能Ⅳ級(jí)，人院后給予維護(hù)心功能，利尿?穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境?抗心律失常?控制出入量及對(duì)癥支持等治療，患者心功能較前好轉(zhuǎn)， 飲食上給予低鹽低脂高蛋白飲食，遵循少量多餐的進(jìn)食原則?注意觀察患者的尿量和血鉀的變化，以防止患者出現(xiàn)低血鉀?

2.1.2病情觀察

主動(dòng)脈瓣狹窄患者嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難?心絞痛?暈厥的三聯(lián)征，因此，在患者入院后應(yīng)做好患者病情觀察，主動(dòng)詢問(wèn)患者有無(wú)胸悶?胸背部疼痛?頭昏等癥狀?外出檢查時(shí)安排醫(yī)護(hù)共同陪同?24 h專人陪護(hù)，協(xié)助患者完成各項(xiàng)生活護(hù)理?患者術(shù)前未出現(xiàn)心絞痛?暈厥等癥狀?

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前評(píng)估醫(yī)囑心臟彩超，大血管CT，冠脈CT（申請(qǐng)單目的寫TAVI評(píng)估，并聯(lián)系CT室制定醫(yī)生審核）;若可手術(shù)，術(shù)前檢查下肢血管超聲，頸動(dòng)脈超聲，動(dòng)態(tài)心電圖，頭顱CT，肺功能測(cè)定+肺功能通氣檢查，生化全套，傳染病篩查，經(jīng)食道彩超（CT提示有左房血栓時(shí)查），完善各項(xiàng)同意書簽字?

2.1.4術(shù)前準(zhǔn)備

按照心血管外科全麻低溫體外循環(huán)手術(shù)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前禁食6小時(shí)，禁飲4小時(shí)，術(shù)前備皮（下頜----膝蓋），術(shù)前一日洗必泰擦浴?完善術(shù)前各種化驗(yàn)?檢查項(xiàng)目，術(shù)前一日復(fù)查血常規(guī)?血交叉?電解質(zhì)4項(xiàng)?指導(dǎo)患者練習(xí)呼吸?咳嗽?床上排尿?排便等?術(shù)前保留普通留置針術(shù)中備用，16G留置針由麻醉科穿刺?術(shù)前女病人在病區(qū)行留置導(dǎo)尿術(shù)，男病人由介入中心導(dǎo)尿?術(shù)前雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)做好記號(hào)?術(shù)前一日下午給予便乃通1包泡服?術(shù)前一日復(fù)測(cè)身高?體重;術(shù)中帶藥 （頭孢唑啉2G）?病人物品準(zhǔn)備：體溫計(jì)?壓瘡貼，男病人備導(dǎo)尿包術(shù)中用?完善手術(shù)交接單的填寫，上衣反穿，褲子不穿，應(yīng)召肌注術(shù)前針后送入介入中心?

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后4小時(shí)開(kāi)始進(jìn)食?水，觀察有無(wú)嗆咳?惡心?嘔吐?常規(guī)給予胃粘膜保護(hù)劑及腸道益生菌， 加強(qiáng)口腔護(hù)理? 術(shù)后四肢溫度偏冷，注意保暖并觀察肢體末梢的溫度，術(shù)后可能出現(xiàn)發(fā)熱，多為吸收熱?

2.2.2 急性左心心力衰竭的觀察

患者術(shù)后心功能恢復(fù)尚可，堅(jiān)持抗心衰藥物規(guī)范治療，監(jiān)測(cè)血壓，滴定ACEI劑量，定期復(fù)查。

3.小結(jié)

經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，患者康復(fù)出院. 對(duì)于擬行TAVI 患者，需做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，使患者心功能足夠耐受整個(gè)手術(shù)過(guò)程;術(shù)中與術(shù)者密切配合;術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)在于神經(jīng)系統(tǒng)?循環(huán)系統(tǒng)?呼吸系統(tǒng)?消化系統(tǒng)的觀察與護(hù)理，同時(shí)做好預(yù)防及抗感染的治療與護(hù)理，適時(shí)做好心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)幫助患者盡早進(jìn)行活動(dòng)與功能鍛煉?隨著更多術(shù)后精心治療及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)積累，定能使更多高齡主動(dòng)脈瓣狹窄的高?；颊叩玫郊皶r(shí)?有效的治療護(hù)理.

參考文獻(xiàn)：

[1]Baumgartner}L Aortic stenosis：medical and snrgical management[J].Heart，2005，91（11）：1483—1488.

[2]梁晶，閻秀英，于欣.老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄內(nèi)科治療護(hù)理新進(jìn)展. 中國(guó)循環(huán)雜志 2015年8月第30卷增刊 187-188