醫(yī)養(yǎng)結(jié)合失能老人的壓力性損傷管理

摘要：目的：探討醫(yī)養(yǎng)結(jié)合失能老人壓力性損傷發(fā)生的原因及管理方法。方法：采用自制統(tǒng)計表，對連續(xù)10個月入住我醫(yī)養(yǎng)中心的22例帶入壓力性損傷的老年患者進(jìn)行壓力性損傷相關(guān)問題調(diào)查，分析壓力性損傷的相關(guān)因素，研究相關(guān)護(hù)理治療方案。結(jié)果：我院采取相應(yīng)治療方案后，已成功治愈16例，治愈率為73%;好轉(zhuǎn)5例，其中3例好轉(zhuǎn)后回家休養(yǎng)，2例正在治療中，1例92歲老人沒來得及治療就已經(jīng)死亡。壓力性損傷的治愈率明顯呈上升趨勢。結(jié)論：對長期臥床和失禁老人的帶入壓力性損傷加強(qiáng)管理，老年患者不同時期，采取不同的消毒液、不同的去腐生肌藥物和護(hù)理方法，治愈壓力性損傷具有重要的臨床意義。（300-500字）

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;失能;老人;壓力性損傷;管理

壓力性損傷：是局部皮膚和（或）皮下組織的局限性損害，通常在骨突出，作為壓力，或剪切力和（或）摩擦綜合作用的結(jié)果。一些相關(guān)因素或混雜因素也與壓力性損傷有關(guān)，但是，這些因素所起的作用和意義仍有待進(jìn)一步的研究[2]。以往用于描述壓力性損傷的詞匯包括壓力性損傷，壓力性潰瘍，褥瘡，壓迫性壞死及缺血性潰瘍。泛太平洋地區(qū)指南用壓力性損傷替代了壓力性損傷這個詞匯。要注意區(qū)分壓力性損傷與失禁性皮炎所造成的皮膚損傷。

1.對象

1.1.由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)長期照護(hù)的老年人罹患多種疾病、生活不能自理，常常造成壓力性損傷的發(fā)生。為了提高老年人的生存質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合更好的發(fā)展，科學(xué)地對老年患者實(shí)施壓力性損傷管理，我們醫(yī)養(yǎng)中心于2018年8月開始對入住帶入壓力性損傷的老年患者實(shí)施壓力性損傷管理，積極評估患者全身狀況，提高護(hù)理人員的無菌觀念和傷口管理方法、壓力性損傷預(yù)防意識，取得了良好的效果。

1.2.以2018年8月—2019年6月我科收治的老年帶入壓力性損傷患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡53-92歲之間，無獨(dú)立行走能力。符合條件的60歲以下患者2例，其中61-69歲6例，70-79歲7例，80-89歲5例，90歲以上2例。其中失智老人6例，昏迷老人9例，股骨頸骨折5例，腦血管病患者15例。

2.方法

2.1.評估傷口 " "對于新入院的老年患者，由接診患者按照Norton評估量表修訂版壓力性損傷分級評估表[1]，對其進(jìn)行入院評估，根據(jù)《泛太平洋地區(qū)壓力性損傷的防治和管理臨床實(shí)踐指南2012》建議使用NPUAP/EPUAP（2009）的分期系統(tǒng)作為基礎(chǔ)來識別確定壓力性損傷的范圍大小和分期。填表上報護(hù)理部，護(hù)士長監(jiān)控，責(zé)任護(hù)士監(jiān)控三級管理模式。綜合循環(huán)衰竭患者、呼吸衰竭患者、腦卒中患者、骨折患者、顱腦外科術(shù)后患者、多發(fā)創(chuàng)傷患者、尿便失禁患者、腫瘤患者、老年患者等的壓力性損傷護(hù)理方案，在病情允許的情況下與外科醫(yī)生配合實(shí)施清創(chuàng)手術(shù)。

2.2.局部傷口處理 " "請外科主任會診，首先進(jìn)行清創(chuàng)處理，清除壞死組織，控制感染和異味。

2.2.1.利用組織剪等銳器分次清除局部壞死組織[3]，注意保護(hù)組織內(nèi)血管破壞止血，剩余少量壞死組織利用藥物自溶，使用無菌輔料覆蓋傷口，每日更換一次，避免再次受壓和感染，注意避免出血和疼痛。

2.2.2.局部抗感染處理：清創(chuàng)后局部使用碳纖維含銀敷料填充，根據(jù)滲液量浸透外敷料情況決定更換頻率和時間，保證利于傷口愈合的濕性環(huán)境。經(jīng)實(shí)踐證明利用生理鹽水進(jìn)行傷口消毒有利于傷口愈合速度的加快。嚴(yán)格無菌操作，視傷口情況定期沖洗傷口并換藥。

2.2.3.促進(jìn)新肉芽組織的生長：通過以上清創(chuàng)和自溶方法徹底祛除壞死組織后，只需用生理鹽水沖洗傷口，并使用生長因子進(jìn)一步促進(jìn)新肉芽組織的生長，傷口使用無菌輔料或硅凝膠輔料減壓貼覆蓋保護(hù)（推薦使用硅凝膠輔料），5天左右換藥一次，視傷口情況而定。

2.2.3.定期評價壓瘡進(jìn)展：每次換藥評估傷口潛行，至少5天測量壓瘡面積、深度和滲液量變化，評價壓瘡處理的效果。

2.3.全身干預(yù)

2.3.1.病情觀察：檢查患者的血常規(guī)、血糖、凝血功能、肝腎功能，監(jiān)測尿量、皮膚、水腫及生命體征變化。

2.3.2.注意患者的全身營養(yǎng)狀況：是否貧血，是否低蛋白血癥，加強(qiáng)營養(yǎng)，每天補(bǔ)充足夠的紅棗、紅豆、瘦肉等高蛋白質(zhì)、高營養(yǎng)、高能量食物，無法進(jìn)食患者可以采取鼻飼法少量多次給予，增加機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力，必要時給予糾正貧血和低蛋白血癥的藥物治療。

2.3.3.評估患者的意識和配合程度：（1）對于身體虛弱，無自主能力的給予定時翻身，避免骨隆突處長時間受壓，根據(jù)病情和全身狀況來決定側(cè)翻身的度數(shù)（30度、45度、90度），必要時使用一個或多個翻身枕和（或）翻身墊避免拖、推動作;（2）對于長期臥床的患者，每天至少做3次以上的肢體被動訓(xùn)練，每次至少30分鐘，促進(jìn)全身血液循環(huán);（3）對于失智癥配合度較差的患者，多巡視，多溝通，多宣教，必要時合理使用約束帶和床周圍保護(hù)軟墊，骶尾部、腿部和腳腕處也可適應(yīng)環(huán)形軟墊;（4）對于精神障礙、亂抓亂動的患者要使用透氣性能良好的腹帶等方式固定傷口外敷料。

2.3.4.選擇合適的減壓床墊和輪椅坐墊：根據(jù)患者病情及局部受壓情況，為患者使用動態(tài)充氣氣墊床和尺寸合適的輪椅專用氣墊，以防患者活動受限而發(fā)生新的壓力性損傷和已有壓力性損傷的進(jìn)行性加重。

2.2.5.保持全身皮膚清潔：每日溫水擦澡一次，棉柔毛巾擦干，涂抹潤膚油，使皮膚保留水分，增強(qiáng)皮膚保護(hù)功能，對于大小便失禁的患者，采取合適的控制失禁措施，避免傷口的再次感染;保持床單位和貼身衣物的清潔干燥，另外特殊體質(zhì)應(yīng)選用防過敏膠布。

2.2.6.病室環(huán)境：將患者安置在空氣新鮮、陽光充足的病室內(nèi)，注意保暖，定期對病室進(jìn)行空氣消毒，預(yù)防感染。

2.2.7.健康教育：為患者提供出院后的延續(xù)性護(hù)理，需要患者和家屬共同接受健康教育，避免造成壓力性損傷的因素：壓力、摩擦力、剪切力、理化因素的刺激。使用石膏固定病人，觀察肢端皮膚顏色對于長期需要照護(hù)的患者，向家屬講清壓力性損傷預(yù)防的方法，定期隨訪，協(xié)助監(jiān)管指導(dǎo)家屬照護(hù)患者。

3.結(jié)果：

通過對22例住院老年患者進(jìn)行帶入壓力性損傷的護(hù)理治療，16例患者已完全治愈，5例患者好轉(zhuǎn)，1例患者雖然好轉(zhuǎn)，但因?yàn)榛A(chǔ)病復(fù)雜沒來得及治愈已死亡。

4.討論

壓力性損傷嚴(yán)重影響了因慢性疾病長期臥床的老年患者的身心健康，肢體的活動機(jī)能，老人的生活質(zhì)量，由于壓力性損傷導(dǎo)致的腐臭味，更嚴(yán)重影響了老年患者生活的尊嚴(yán)，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組患者，通過減少患者局部壞死組織清創(chuàng)、局部抗感染、全身營養(yǎng)補(bǔ)充、減少組織壓力及受壓時間、加強(qiáng)患者皮膚管理及健康宣教等壓力性損傷的管理，大大提高了壓力性損傷患者的治愈率，有效降低了患者壓力性損傷的再次發(fā)生的機(jī)率。因此，通過對老年患者采取針對性的壓力性損傷管理措施，治療和預(yù)防壓力性損傷具有重要的臨床意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]蔣琪霞/壓瘡護(hù)理學(xué)、人民衛(wèi)生出版社2018年6月第一版第4次印刷

[2]泛太平洋地區(qū)壓力性損傷的預(yù)防和處理臨床實(shí)踐指南（2012）[29]

[3]蔣琪霞，徐格林，劉新峰.神經(jīng)內(nèi)科患者壓瘡不同清創(chuàng)方法的效果[J].中華護(hù)理雜志，2009，44（3）：197-200.