乳腺癌根治術后患肢淋巴水腫的預防與護理

摘要：目的：通過對乳腺癌根治術后患者淋巴水腫早期預防，及時發(fā)現(xiàn)，積極采取護理干預措施，可以有效預防上肢淋巴水腫的發(fā)生，促進患者康復。方法：對術后患肢有計劃、有步驟的進行功能鍛煉、健康宣教、穴位按摩、手法引流及空氣壓力波的治療進行針對性的護理。結(jié)論：術后主動功能鍛煉、健康宣教、穴位按摩、手法引流及空氣壓力波的治療對預防乳腺癌患肢淋巴水腫有明顯的效果。

關鍵詞：乳腺癌;患肢淋巴水腫;功能鍛煉;護理

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，在我國已居女性腫瘤的首位，近年來發(fā)病率呈逐年上升及年輕化趨勢，占全身惡性腫瘤的7% ～10%。乳腺癌根治術是最主要的治療方法[1] ，術式因切除患者胸大肌、胸小肌、腋窩淋巴結(jié)及結(jié)締組織等，切除范圍廣，造成淋巴管的阻斷，造成瘢痕增生、患側(cè)上肢不同程度的精細運動及靈活性受限，主要表現(xiàn)在患肢淋巴水腫、疼痛，肩關節(jié)運動幅度受限、肌力下降，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。有文獻報道乳腺癌根治術后淋巴水腫的發(fā)生率為24%-49%，并且發(fā)病率隨時間的推移而逐年增加。淋巴水腫是一種病程進展緩慢的但可導致嚴重后果的疾病，長時間水腫若得不到及時治療輕者可影響生活質(zhì)量，重者可形成殘疾 [2]。因此，有必要在淋巴水腫發(fā)生早期用不同的干預方法控制淋巴水腫發(fā)生，除改進手術方法外，術后早期為乳腺癌根治患者提供護理干預，對術后患者淋巴水腫自我管理行為進行教育指導，并在出院后進行康復鍛煉在預防乳腺癌淋巴水腫中同樣重要。

患肢水腫程度的判斷：測量上肢周徑是最常用的評價淋巴水腫的方法之一。測量部位：虎口、莖突、莖突上10 cm、20cm、30cm、40cm處。輕度水腫：患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)大3 cm以下，多限于上臂近端。中度水腫：患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)大3～5 cm，水腫范圍影響到整個上肢，包括前臂和手背。重度水腫：患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)大5 ciTl以上，水腫范圍影響到整個上肢，包括手指。

一、患肢水腫的預防及護理：

1、乳癌根治手術前做好健康宣教

責任護士詳細講解在乳腺癌手術后不同階段有計劃的進行功能鍛煉，每一步應循序漸進，不可盲目進行，同時發(fā)放患肢功能鍛煉宣教手冊。術后根據(jù)傷口恢復情況，及早力所能及地、有計劃、有步驟地進行上肢功能康復鍛煉，可以促進上肢血液、淋巴回流及循環(huán)。反之，則淋巴管的再生遲緩，水腫持續(xù)時間較長。

2、實施五位一體模式，即乳腺癌患者術后的康復鍛煉由醫(yī)生、護士、康復師、患者及其家屬共同參與，在鍛煉過程中讓醫(yī)生告知患者鍛煉的重要性，由醫(yī)生、康復師、護士共同制作術后康復鍛煉操及標準作業(yè)書，組織患者觀看乳腺癌根治術后不同階段的康復訓練操，由護士有計劃的帶領患者進行康復訓練，出院后由家屬監(jiān)督【3】。

3、功能訓練

1）、術后早期功能訓練伸指、握拳運動;旋腕運動;患側(cè)手捫對側(cè)肩及同側(cè)耳;梳頭練習;健側(cè)手托起患側(cè)上肢作向上抬舉的動作，直到超過頭頂部;肩梯訓練器：逐漸向上爬行患肢手掌越過頭頂，盡可能摸對側(cè)耳廓。加強肩關節(jié)活動，鼓勵患者自己進餐。當傷口恢復不太理想時，以上部分活動要延后進行。

2）、術后1個月內(nèi)功能訓練選用適宜的功能訓練器如肩梯、滑輪吊環(huán)訓練器和肩關節(jié)回旋訓練器等進行功能訓練，增加肩關節(jié)活動范圍及患肢功能。

3）、術后1個月后功能訓練：如伸臂運動、擴肩運動、展肩運動、展臂運動、摸高運動等等，功能鍛煉中的注意事項乳腺癌術后功能鍛煉，強調(diào)的是循序漸進，每日進行3—5次，每次5—10nlm，逐漸加大訓練力度【4】。

4、穴位按摩：穴位按摩取穴，內(nèi)關、尺澤、合谷、曲池、肩髃、肩髎、肩井;穴位按摩方法，根據(jù)中醫(yī)護理操作技術，采用點按法、揉法及點揉法對所選穴位進行按摩，按揉力度以患者稍感酸脹、耐受為宜，每天行穴位按摩一次，每個穴位1min，注意事項：手法輕重適宜，力度均勻柔和，隨時關注患者主訴，避免在患者饑餓飽食時進行操作。

5、手法淋巴引流：操作者以Foeldi[6] 編寫的關于手法導流的方法為藍本，遵循淋巴系統(tǒng)的解剖和生理通路，靈活應用定位畫圈、匍匐前推、梭形輕壓、交替旋轉(zhuǎn)等手法沿淋巴液回流方向作輕柔的推壓，促進淋巴液和組織液的回流。

1）、激活淋巴結(jié)群：激活腹部深層淋巴結(jié)群時，操作者站在患者右側(cè)，患者平躺，中凹臥位，放松腹部做腹式呼吸，伴隨著患者呼氣操作者右手在肚臍右側(cè)輕壓，吸氣時，操作者手抬起，以此伴隨著呼吸在肚臍上下左右分別5 次輕壓，肚臍右側(cè)、上側(cè)右手輕壓;肚臍左側(cè)、下側(cè)左手輕壓;開通腹股溝淋巴結(jié)時，雙手在腹股溝處以指腹做固定旋轉(zhuǎn)。

2）、雙手依次在患肢上臂、前臂、手掌全面向心性輕撫。操作者手接觸患者皮膚時力度必須輕柔、緩慢（每個動作持續(xù)時間為1s），以輕輕帶動表層皮膚為宜，且順著淋巴流動的方向進行，從上臂開始，然后依次為前臂、手掌，5小次為一組，每個部位做3 組，纖維化部分可加做3 組。

3）、繃帶包扎：是該治療重要步驟之一，包扎后使肢體在運動和休息時都能持續(xù)地產(chǎn)生壓力加速淋巴和血液的充盈與排空。本治療使用某廠家淋巴水腫繃帶包扎專用套裝。第一步：用條形紗布包裹纏繞手背和手指，保證對手指和手掌的壓力治療;第二步：根據(jù)患肢長短裁剪筒型網(wǎng)套的長度，一般從手指指尖到肩峰長度的1.5倍為宜;第三步：考慮到繃帶對皮膚的壓力性損傷，在使用繃帶前在患側(cè)肢體環(huán)形包裹一層軟綿襯墊進行保護，手腕、手肘關節(jié)處需加厚3-4 層襯墊;第五步：繃帶包扎時繃帶需選用短拉伸6cm×5cm（2卷）、8cm×5cm（2卷）、10cm×5cm（2卷）型號的繃帶，治療者使用均勻壓力包扎，從患側(cè)手掌掌面（避開五指從手掌開始）向肩峰做八字層疊包扎，在八字包扎時需注意均勻的間距;在同等壓力下，上肢周徑大，承受壓力較小，手掌處周徑小，承受壓力較大，由此從手掌到肩峰產(chǎn)生由緊到松的梯度壓力差，加速淋巴和血液的運行。

護理人員應用科學的方法，對不同的患者，制定有針對性的康復鍛煉，加強與醫(yī)生、患者、家屬之間的溝通，建立共同參與型的護患關系，對乳腺癌術后患者對患肢進行有計劃、有步驟地功能訓練，穴位按摩，手法引流及早期使用空氣壓力波等等進行針對性的護理，明顯降低患者上肢水腫的發(fā)生率。術后主動功能鍛煉、健康宣教、穴位按摩、手法引流及空氣壓力波的治療對預防乳癌上肢水腫有明顯的效果。

參考文獻：

[1]吳在德，吳肇漢. 外科學【M】.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：311

[2]韓華.乳腺癌根治術與上肢淋巴水腫【J】.海南醫(yī)學，2005，16（9）：124-125

[3]徐潔.五位一體模式在乳腺癌患者術后康復鍛煉中的應用【J】.護士進修雜志，2017.6（32）：1034-10371985，36（2）：171-178.