經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后盆底肌鍛煉時機(jī)的探討

前列腺電切術(shù)（TURP）后早期尿失禁的發(fā)生率可達(dá)18%，術(shù)后拔除尿管后出現(xiàn)壓力性或急迫性尿失禁，持續(xù)時間長短不一，嚴(yán)重影響病人身心健康及術(shù)后生活質(zhì)量。有文獻(xiàn)報道，術(shù)前、術(shù)后盆底肌訓(xùn)練，能顯著降低病人TURP術(shù)后尿失禁的發(fā)生概率及有效縮短尿失禁的持續(xù)時間。但臨床中我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后留置尿管期間訓(xùn)練盆底肌，可增加病人膀胱痙攣及血尿的發(fā)生，因此，對TURP術(shù)后盆底肌訓(xùn)練的時機(jī)進(jìn)行對比研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2016年5月2018年12月在本院泌尿外科住院行TURP術(shù)的76例前列腺增生癥（BPH）病人為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各38例，年齡62歲～75歲，能配合治療的病人，并征得病人知情同意。入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行尿動力學(xué)檢查，排除耐受尿失禁及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無下尿道外傷史，均為同一水平主刀醫(yī)生為病人在腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，術(shù)中未損傷遠(yuǎn)端尿道括約肌，術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗2 d～3 d，術(shù)后留置導(dǎo)尿管5d～8 d，術(shù)后無尿路感染，拔除尿管后無肉眼血尿，未使用其他干預(yù)措施處理尿失禁。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥75歲者，精神病者，真性尿失禁著，尿道狹窄及梗阻者，伴有神經(jīng)源性膀胱等器質(zhì)性病變者，不能堅持盆底肌訓(xùn)練或拒絕復(fù)查者。兩組病人的病情、年齡、文化程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（Pgt;0， 05），

1.2 方法選擇具有5年以上泌尿外科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的2名護(hù)師，指導(dǎo)兩組病人訓(xùn)練盆底肌。觀察組病人在術(shù)后拔除尿管出現(xiàn)暫時性尿失禁時指導(dǎo)盆底肌訓(xùn)練，對照組病人在術(shù)前2d、手術(shù)當(dāng)天早晨強(qiáng)化訓(xùn)練1次、術(shù)后麻醉清醒繼續(xù)訓(xùn)練盆底肌，拔尿管后出現(xiàn)尿失禁者則繼續(xù)訓(xùn)練盆底肌，兩組均觀察至拔尿管后的第60天為止。訓(xùn)練方法： 盆底肌鍛煉即提肛運(yùn)動，主要內(nèi)容是反復(fù)收縮肛門，深吸一口氣，同時收縮上提肛門肌，堅持6-10秒，然后呼氣，每次5-10分鐘即每次連續(xù)訓(xùn)練不少于40下，每日2-3次。訓(xùn)練過程中注意及時評估病人是否掌握正確的方法。出院后指導(dǎo)病人正確記錄排尿日記，對日排尿量、次數(shù)、漏尿次數(shù)等進(jìn)行詳細(xì)記錄。出院后護(hù)士電話回訪跟蹤2個月：第1個月每周電話隨訪1次，第2個月每半月回訪1次，若聯(lián)系不到病人，則在原定日期的第2天再次回訪。在隨訪期間發(fā)現(xiàn)問題及時給予指導(dǎo)糾正，并應(yīng)用ICI- Q-SF進(jìn)行評分，建立紙質(zhì)檔案保存隨訪資料。

1.3觀察指標(biāo)①觀察兩組病人留置尿管期間膀胱痙攣及血尿的發(fā)生率。②術(shù)后拔尿管當(dāng)日暫時性尿失禁的發(fā)生率、發(fā)生程度及持續(xù)時間。

1，4 評價標(biāo)準(zhǔn)①膀胱痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn);膀胱痙牽是指TURP術(shù)后出現(xiàn)膀胱區(qū)陣發(fā)性或持續(xù)性脹痛，并伴有尿意，便意急迫感、液體從尿道外口流出，有時可見外溢血性液體，沖洗液血色加深，甚至呈全血性，膀胱內(nèi)壓升高，沖洗不暢，甚至出現(xiàn)反流現(xiàn)象。②血尿：表現(xiàn)為盆底肌訓(xùn)練時膀胱沖恍液顏色加深變?yōu)轷r紅色血性液。③應(yīng)用ICI-Q-SF調(diào)查尿失禁的發(fā)生率和尿失禁對病人的影響程度，可適用于所有尿失禁病人，1C1-Q-SF評分總分0分～21分，分?jǐn)?shù)越高表示漏尿程度越嚴(yán)重（。IC1-Q-SP表主嬰包括漏尿量、漏尿頻率、何時發(fā)生漏尿。漏尿量分少量、中等、大量。其中少量漏尿指漏出尿?yàn)閹椎位蚪褚恍∑械嚷┠驗(yàn)槁┏瞿蚪褚淮笃?，大量漏尿指不能控制的尿液全部流?漏尿頻率分為每周漏尿0次、1次、2次、3次，每天漏尿次數(shù)為1次或者數(shù)次。兩組病人拔除尿管后：24上內(nèi)出現(xiàn)1次或以上尿失禁，不管程度如何均列人尿失禁的發(fā)生率，由責(zé)任護(hù)士評價，并跟蹤記錄病人尿失禁持續(xù)的天數(shù)，做好記錄，比較兩組病人拔除尿管后尿失禁的發(fā)生率、發(fā)生程度及持續(xù)時間。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS22. 0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料選用四格表x2檢驗(yàn)、，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2結(jié)果

觀察組病人留置尿管期間發(fā)生膀胱痙攣5例、血尿4例，明顯低于對照組的10例及9例，其發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），兩組術(shù)后拔尿管當(dāng)日暫時性尿失禁發(fā)生情況、發(fā)生程度及持續(xù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1、表2。

2.1兩組患者術(shù)后拔尿管當(dāng)日暫時性尿失禁發(fā)生情況與程度比較

2.2兩組患者術(shù)后尿失禁持續(xù)時間比較

3、討論

3.1" TURP術(shù)后帶尿管期間，訓(xùn)練盆底肌有增加病人術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，前列腺 血供豐富，TURP術(shù)后常規(guī)留置三腔氣囊導(dǎo)尿管.利用注水的氣囊壓迫前列腺窩，起到止血、引流作用。雖有文獻(xiàn)報道，術(shù)后帶尿管期間訓(xùn)練盆底肌，可不斷收縮遠(yuǎn)端尿道括約肌，促進(jìn)創(chuàng)面炎癥水腫的吸收，減少局部炎癥水腫影響括約肌的關(guān)閉，起到控制排尿作用”。但臨床中發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練盆底肌時，因外力牽拉導(dǎo)尿管在尿道內(nèi)上下移動，導(dǎo)致尿管摩擦尿道壁，引起黏膜的損傷，出現(xiàn)血尿、水腫等。同時，導(dǎo)尿管移動導(dǎo)致氣囊與膀胱壁接觸，可刺激膀胱肌肉引起強(qiáng)烈收縮.導(dǎo)致膀胱痙攣發(fā)生。而膀胱痙攣會加重出血，反之，出血形成血塊堵塞沖洗管又可促進(jìn)膀胱痙攣.兩者互為因果，從而有增加膀胱痙攣及血尿的發(fā)生風(fēng)險。

3.2" TURP術(shù)后拔除尿管時出現(xiàn)尿失禁再訓(xùn)練盆底肌的優(yōu)點(diǎn)：盆底肌 與尿道外括約肌均屬盆底肌結(jié)構(gòu)組織，而盆底肌肉筋膜及韌帶不僅調(diào)控尿道的收縮，還是盆底肌與尿道外括約肌主要的連接組織，因此.提高盆底肌的運(yùn)動性和張力可增強(qiáng)盆底肌肉筋膜及韌帶的功能，改善遠(yuǎn)端尿道括約肌的控尿能力，降低壓力性尿失禁發(fā)生的概率。雖有文獻(xiàn)報道1.盆底肌訓(xùn)練時間越早，頻率越多，TURP術(shù)后發(fā)生尿失禁越少。但由于術(shù)后拔除尿管時才知曉有無尿失禁的發(fā)生，因此，術(shù)前開始訓(xùn)練盆底肌，對尿失禁缺乏足夠的認(rèn)知，未能引起病人思想上的足夠重視。且盆底肌訓(xùn)練是-種抽象的方法，部分病人難以掌握正確的方法，手術(shù)當(dāng)天早晨強(qiáng)化訓(xùn)練，病人可因手術(shù)導(dǎo)致心情緊張，容易遺忘訓(xùn)練;術(shù)后麻醉清醒期間，因疼痛、疲乏及自身惰性等因素病人難以堅持鍛煉，加上術(shù)后帶尿管期間訓(xùn)練盆底肌可增加膀胱痙攣及血尿的發(fā)生，及由此帶來的痛苦，易使病人產(chǎn)生恐懼心理。因此，病人的信任感和訓(xùn)練的依從性大大降低。于拔除尿管時出現(xiàn)尿失禁，病人已感受到因尿失禁帶來的痛苦，此時指導(dǎo)其訓(xùn)練盆底肌，可提高訓(xùn)練的依從性和積極性，從而確保訓(xùn)練效果。從表1、表2可見，兩組病人術(shù)后拔尿管當(dāng)日暫時性尿失禁的發(fā)生率、發(fā)生程度及持續(xù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，TURP術(shù)后拔除尿管出現(xiàn)暫時性尿失禁時指導(dǎo)病人盆底肌訓(xùn)練，可以降低因術(shù)后帶尿管期間訓(xùn)練盆底肌引發(fā)膀胱痙攣及血尿的風(fēng)險，從而提高病人訓(xùn)練的依從性和積極性，故而不會降低訓(xùn)練效果及減慢康復(fù)速度具有可行性，值得在臨床推廣。