基于案例分析的住院部輸液差錯(cuò)原因及對(duì)策

摘要：目的：分析住院部輸液護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生原因并提出防范對(duì)策。方法：對(duì)2018年12月我院住院部發(fā)生的一起護(hù)理輸液差錯(cuò)案例進(jìn)行分析，找出原因提出對(duì)策。結(jié)果：該案例差錯(cuò)原因分為人為差錯(cuò)和管理不到位兩方面：護(hù)士安全意識(shí)淡薄、缺乏充分溝通、查對(duì)不嚴(yán);醫(yī)院規(guī)范化管理制度缺失或未能落實(shí)。結(jié)論：住院部應(yīng)該從事故案例中吸取教訓(xùn)，強(qiáng)化思想教育，明確并落實(shí)管理制度和操作流程，加強(qiáng)監(jiān)督，以使護(hù)士切實(shí)履行職責(zé)，防范此類(lèi)事件再次發(fā)生。

關(guān)鍵詞：案例分析;輸液差錯(cuò);防范對(duì)策

住院部護(hù)士工作種類(lèi)繁多，任何護(hù)理差錯(cuò)都會(huì)影響治療工作的進(jìn)行或給患者帶來(lái)不應(yīng)有的痛苦和不良后果。因此，積極防止護(hù)理差錯(cuò)是提高護(hù)理質(zhì)量的重要一環(huán)。本院住院部2018年12月發(fā)生一起輸液差錯(cuò)事故，雖最終未造成不良影響、未引起護(hù)理糾紛，但需引起重視，分析原因，制定對(duì)策，避免同類(lèi)事件再次發(fā)生。

1.輸液差錯(cuò)案例

2018年12月，護(hù)士叫10床李某輸液，11床張某聽(tīng)成自己答應(yīng)了，然后值班護(hù)士錯(cuò)把10床李某的（克林霉素0.9g+0.9%NS 250ml）給11床的張某輸液上了。由于10床的李某久未輸液詢問(wèn)，經(jīng)另一名護(hù)士檢查發(fā)現(xiàn)，立即關(guān)閉輸液并拔除，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后立即報(bào)告值班醫(yī)生，并向護(hù)士長(zhǎng)、科主任匯報(bào)了這件事，嚴(yán)密觀察病情，做好善后的解釋工作，經(jīng)過(guò)幾個(gè)小時(shí)的觀察和處理，病人病情穩(wěn)定，無(wú)造成不良影響，未引起護(hù)理糾紛。

2.輸液差錯(cuò)原因

2.1 人為差錯(cuò)

本案例中，人為差錯(cuò)主要是護(hù)士因素，表現(xiàn)為如下三方面：（1）當(dāng)班護(hù)士違反了查對(duì)制度，忽視操作的準(zhǔn)確性及嚴(yán)謹(jǐn)性，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”，雖然病人錯(cuò)聽(tīng)成自己答應(yīng)，但在操作前、操作中、操作后均未進(jìn)行查對(duì)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。（2）當(dāng)班護(hù)士欠缺護(hù)患溝通技巧，跟病人溝通不到位。護(hù)理操作時(shí)，沒(méi)有讓患者和家屬自報(bào)姓名，再行核對(duì);對(duì)健康宣教落實(shí)不夠，病人不了解輸液過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)哪些問(wèn)題;護(hù)士喊名字，患者或家屬在聽(tīng)不清的情況下，慣性思維回答“是”，從而導(dǎo)致了錯(cuò)誤“配對(duì)”，引起用藥差錯(cuò)。（3）當(dāng)班護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不夠，心存僥幸釀差錯(cuò)。

2.2 管理不到位

由案例發(fā)生、人為差錯(cuò)分析可見(jiàn)，與護(hù)士職業(yè)素質(zhì)相關(guān)的法律法規(guī)未能在護(hù)理人員之間得到滲透，法律法規(guī)作用未能發(fā)揮;醫(yī)院的安全管理制度、護(hù)理工作流程缺失或未能有效落實(shí);特別是查對(duì)環(huán)節(jié)的要求未能有效執(zhí)行。

3.輸液差錯(cuò)防范對(duì)策

3.1 減少人為差錯(cuò)

（1）加強(qiáng)思想教育，增強(qiáng)護(hù)士工作責(zé)任心。加強(qiáng)護(hù)士的思想教育，培養(yǎng)其責(zé)任感和良好的思維模式，摒棄慣性思維，學(xué)會(huì)排除環(huán)境干擾，聚精會(huì)神的工作方法。護(hù)理部還應(yīng)經(jīng)常組織護(hù)士進(jìn)行安全意識(shí)教育，定期進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并督促其解決，以消除工作中的安全隱患，做到防患未然。

（2）加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)。護(hù)理工作具有很強(qiáng)的獨(dú)立性，需要具備一定的理論知識(shí)水平和操作技能。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)科室特點(diǎn)制訂系統(tǒng)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃，做好專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，以提高護(hù)士的綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)。首先抓好“三基三嚴(yán)”學(xué)習(xí);其次加強(qiáng)專(zhuān)科理論知識(shí)和技術(shù)的培訓(xùn);再是，特別是對(duì)新進(jìn)護(hù)士，要派有經(jīng)驗(yàn)的教師負(fù)責(zé)帶教，待具備獨(dú)立操作能力時(shí)方可上崗。

（3）注意掌握和運(yùn)用科學(xué)的核對(duì)方法。護(hù)士在開(kāi)展工作的工程中，應(yīng)注意掌握并運(yùn)用科學(xué)的核對(duì)方法。一是做到病人姓名反問(wèn)式，明確病人和治療單一致;二是核對(duì)號(hào)碼牌，確保病人和治療藥品一致;三是核查輸液藥品，確保用藥的完整性;四是解釋輸起到的作用，明確病人的用藥答復(fù);最后將醫(yī)囑單交與患者再次確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行治療操作。

3.2 完善制度，加強(qiáng)管理

（1）加強(qiáng)法律教育，提高法律意識(shí)。通過(guò)學(xué)習(xí)和貫徹《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《護(hù)士條例》及有關(guān)法律法規(guī)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)，使護(hù)士真正認(rèn)識(shí)到遵章辦事是一種自我保護(hù)，并落實(shí)在平時(shí)的工作中。同時(shí)，此類(lèi)法律法規(guī)也是對(duì)護(hù)士行為的約束，對(duì)其積極工作的激勵(lì)。

（2）完善管理制度，規(guī)范作業(yè)流程。一是建立各項(xiàng)輸液安全管理制度，明確護(hù)理工作流程。針對(duì)所發(fā)生的差錯(cuò)（事故），醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真查找原因，完善各班次護(hù)理工作流程、執(zhí)行醫(yī)囑流程、查對(duì)醫(yī)囑流程、取藥工作流程、輸液流程、帶教工作流程等，并要求在全院嚴(yán)格執(zhí)行。二是實(shí)行首接負(fù)責(zé)制。收藥護(hù)士必須向首次輸液病人告知用法、時(shí)間等事項(xiàng)，提高患者治療依從性與安全性。

（3）強(qiáng)化查對(duì)制度。醫(yī)院方面應(yīng)注意強(qiáng)化查對(duì)制度，使得每名護(hù)士都能夠認(rèn)真履行。對(duì)住院病人醫(yī)囑嚴(yán)格落實(shí)每天雙人查對(duì)，設(shè)立擺藥、配藥、穿刺3個(gè)基礎(chǔ)崗位，擺藥、配藥、穿刺3個(gè)崗位每個(gè)護(hù)士嚴(yán)格落實(shí)操作前、操作中、操作后三查，并核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、有效期等“八對(duì)”。

（4）執(zhí)行考評(píng)，強(qiáng)化監(jiān)督與考核。建立和執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量考評(píng)體系，針對(duì)科室護(hù)士工作內(nèi)容制定相關(guān)護(hù)理質(zhì)量考核，嚴(yán)格把關(guān)，以考評(píng)促使護(hù)士重視工作，學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)，擔(dān)負(fù)責(zé)任。

4.結(jié)語(yǔ)

通過(guò)對(duì)這起護(hù)理輸液差錯(cuò)案例的分析，發(fā)現(xiàn)發(fā)生本次差錯(cuò)的主要原因表現(xiàn)在人為差錯(cuò)和管理不到位兩個(gè)方面：護(hù)士安全意識(shí)淡薄、缺乏充分溝通、查對(duì)不嚴(yán);醫(yī)院規(guī)范化管理制度缺失或未能落實(shí)。防范對(duì)策：一是在日常工作中，主要應(yīng)從加強(qiáng)護(hù)士工作責(zé)任心、提高護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)、掌握和執(zhí)行科學(xué)的查對(duì)方法等方面入手，盡量避免人為差錯(cuò);二是醫(yī)院應(yīng)注意建立各項(xiàng)安全管理制度，明確并落實(shí)護(hù)理工作流程、嚴(yán)格護(hù)士質(zhì)量考評(píng)等方面加強(qiáng)管理，以端正護(hù)士工作態(tài)度，使其樹(shù)立責(zé)任心，將各項(xiàng)操作要求嚴(yán)格落實(shí);三是醫(yī)院應(yīng)從事故案例中吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)安全教育與日常監(jiān)督，強(qiáng)化安全意識(shí)，切實(shí)履行醫(yī)護(hù)責(zé)任，以防范此類(lèi)事件再次發(fā)生。

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作者簡(jiǎn)介：唐珂（1990.04-），女，漢族，湖北人，本科學(xué)歷，武漢市第三醫(yī)院耳鼻喉科病房護(hù)師。