一例重型顱腦損傷患者護理查房

向**"" 男"" 74歲

一、診斷：

1、創(chuàng)傷性重型顱腦損傷，顱面骨多發(fā)骨折，面部挫傷，右額創(chuàng)傷性硬膜下血腫，雙側額葉挫裂傷

2、左指骨骨折踝部挫傷主動脈硬化

二、簡要病史：

患者主因“頭部外傷9小時余”于2016年11月1日急診入院。入院查體：體溫37.5℃，脈搏92次/分，呼吸23次/分，血壓134/65mmHg。入院后患者神志呈朦朧狀態(tài)，雙側瞳孔不等大，左側直徑約3mm，右側直徑約1.5mm，對光反射遲鈍。顏面部多處挫裂傷并腫脹淤血，口腔、鼻腔均有出血，右側額部可見一長約2cm縫合傷口、右側唇上可見一長約1cm縫合傷。左前臂支具固定，左手第4關節(jié)指骨骨折畸形，右手背側挫裂傷，右側外踝旁軟組織腫脹，雙足可見白色皮蘚、有異味。雙眼瞼水腫、充血，無法睜眼。入院后暫行保守治療。于11月3日晨5時患者突發(fā)室上性心動過速，給予對癥治療后，脈搏：188次/分，呼吸：38次/分，血壓89/46mmHg，血氧飽和度：77%。給予快速補液，胺碘酮靜脈注射，呼吸機加壓給氧，患者意識障礙加深，考慮為：失血性休克。查血常規(guī)示：血紅蛋白75g/L，紅細胞計數(shù)2.49x10E12/L，白蛋白25.8g/L，總蛋白48.9g/L，給予患者三次 換膚紅細胞合計4單位，冰凍血漿380ml，輸注過程順利，無寒戰(zhàn)，皮疹等輸血不良反應，補充血容量等緊急處理，同時行胸部平片檢查，明確患者肺部感染，不能排除肺栓塞，急請超聲檢查雙下肢血管及心臟均無血栓，復查肝功：總蛋白54.9g/L，白蛋白32.4g/L，離子：鉀4.24mmol/L，鈉140.9mmol/L;血常規(guī)：血紅蛋白79g/L，紅細胞計數(shù)2.65x10E12/L，血小板計數(shù)115x10E12/L，，白細胞計數(shù)10.64x10E12/L。于11月4日患者血壓下降，給予去甲腎上腺素，多巴胺，輸血等后血壓回升，24小時入量5750ml，尿量：400ml，血氧飽和度：86%，考慮為：急性腎衰竭。于11月5日，患者呼吸驟停，繼之心跳驟停，經(jīng)反復靜推鹽酸腎上腺素、持續(xù)胸外心臟按壓、機械通氣等治療后患者呼吸、心跳仍未恢復，于23：11死亡。患者死亡于急性左心衰。

三、輔助檢查：

頭顱CT 10-30：

顱面骨多發(fā)骨折，額部及顏面部軟組織腫脹、額竇、雙側篩竇及上頜竇積雪（液），雙側額葉腦挫裂傷，右額部硬膜下血腫，環(huán)池左側積血。

頭顱CT 11-01：雙側額葉腦挫裂傷較前明顯，蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)略增多

四、護理問題及護理措施

1.潛在并發(fā)癥：有顱內壓增高、顱內再出血的危險（意識障礙：與創(chuàng)傷性顱腦損傷有關）

a.生命體征：嚴密觀察患者意識、瞳孔及生命體征的變化并及時記錄

b.意識狀態(tài)觀察：意識改變與腦損傷的輕重密切相關，在護理上通過對GCS評分來判斷意識障礙程度，為早期診斷治療提供依據(jù)?；颊?1月1日入院時神志呈朦朧狀態(tài)，GCS評分：8分，可見無意識眨眼，軀干及四肢刺痛無反應，肌張力下降，未見運動，雙側瞳孔不等大，左側直徑約3mm，右側直徑約1.5mm，對光反射遲鈍。11月3日晨5時患者突發(fā)室上性心動過速，給予對癥治療后，患者神志呈淺昏迷狀態(tài)，GCS評分：6分，左側直徑約3mm，右側直徑約1.5mm，對光反射遲鈍。

c.瞳孔變化：檢查瞳孔變化，可觀察到是否有顱內壓增高;如瞳孔進行性散大，對光反射消失，并伴有嚴重意識障礙和生命體征變化，常是顱內血腫或腦水腫引起腦疝的表現(xiàn);

d.脫水藥物使用：使用脫水劑要絕對保證快速輸入，已達到脫水，降顱壓的作用，2/日復方甘露醇注射液+呋塞米10mg快速靜脈輸入。

2.呼吸模式改變：經(jīng)口氣管插管，呼吸機維持呼吸，控制肺部感染

（1）保持呼吸道通暢：間斷性給予患者氣管內滴液，扣背，吸痰，防止呼吸道分泌物淤積阻塞支氣管，減少或避免肺部繼發(fā)感染

（2）吸痰：a.吸痰的時間應選在聽到有痰鳴音或霧化、翻身、叩背促進有效咳嗽深部排痰后，切記不能引起病人劇烈咳嗽。霧化、翻身、叩背每2h/次，翻身、叩背應在飯后半小時進行，防止食物反流，病人嘔吐導致誤吸。吸痰時由于機械負壓吸力和吸痰管的摩擦，可損傷氣道黏膜，而長時間的連續(xù)抽吸宜加重黏膜的損害，容易氣道內出血。所以每次吸痰時間lt;15s，兩次抽吸時間至少間隔3～5min。

（3）口腔護理：每日行口腔護理可根據(jù)口腔的pH值選用口腔清洗液。顱腦損傷病人因外傷或口腔內頻繁吸痰至口腔黏膜破潰、口腔潰瘍時，行口腔護理時應動作輕柔，并在黏膜創(chuàng)面噴涂藥物，促進創(chuàng)面愈合，預防感染。

（4）合理應用抗生素：患者于11月2日查痰培養(yǎng)為大腸埃希菌，根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗結果選用抗生素，以減少患者細菌定植及菌群失調，從而控制感染的發(fā)生。該患者使用的抗生素為注射用頭孢他啶/他唑巴坦鈉2.4g靜脈輸入，2/日

（5）觀察動脈血氣的改變。

（6）抬高床頭30度，及時傾倒呼吸機冷凝水，定時翻身時加強扣背。

3.有皮膚完整性受損危險：與長期臥床有關

（1）給予加鋪氣墊床，背部墊軟枕，骨隆突處給予軟枕保護，避免局部受壓

（2）保持床單的平整、清潔、干燥、無渣、無屑;

（3）每日擦身2次，保持皮膚清潔、干燥，尤其注意會陰和肛周的皮膚;翻身時避免拖、拉、拽，防止皮膚擦傷;

（4）發(fā)現(xiàn)皮膚問題及時處理，墊予美皮康保護，破潰處清理創(chuàng)面后貼以潰瘍貼，并注意觀察;

4.預防下肢深靜脈血栓：與長期臥床有關

（1）密切觀察肢體皮溫、顏色，水腫及足背靜脈波動情況

（2）保持床單的平整、清潔，及時更換已污染的床單防止褥瘡

（3）保持肢體的功能位，避免下肢穿刺，每日3次氣壓治療

5.泌尿系統(tǒng)感染的危險：與長期臥床有關

（1）保持尿道口的清潔干燥，每日用苯扎氯銨注射液沖洗會陰部一次

（2）定時更換尿袋，及時排空尿袋里的尿液，并記錄尿量

（3）尿袋懸掛應低于膀胱高度

（4）定時更換導尿管，定時查尿培養(yǎng)及尿常規(guī)，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液250ml膀胱沖洗每周一次

五、并發(fā)癥的護理：

急性腎衰竭：簡稱急腎衰ARF，是指腎小球濾過功能在數(shù)小時至數(shù)周內迅速降低。該患者主要原因是急性血容量不足、心排血量減少、周圍血管擴張、血管收縮藥（去甲腎上腺素）導致的腎前性衰竭，11月4日患者24小時入量5750ml，尿量：400ml，尿色深，外觀多混濁。尿常規(guī)檢查：尿蛋白為（+）尿沉渣檢查，尿濃縮，尿比重相對較高，在平日護理中，定時進行血常規(guī)檢查，肝功能檢查，凝血功能，了解有無肝細胞壞死和其他功能障礙。查血氣分析：了解有無酸中毒及其程度和性質，以及低氧血癥。營養(yǎng)護理少尿期應限制水、鹽、鉀、磷和蛋白質入量，供給足夠的熱量，以減少組織蛋白的分解。不能進食者從靜脈中補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等.