一例重型顱腦損傷伴孕36+2周3/1LOP患者的護(hù)理查房

2床"""" 患者：韓**"""" 重型顱腦損傷""" 孕36+2周3/1LOP

簡(jiǎn)要病情：患者主因“外傷致意識(shí)不清10小時(shí)”頭顱 CT示”雙側(cè)額葉、左側(cè)顳頂葉腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)枕部顱板下少許積氣，右側(cè)顱骨骨折可能”于2018-10-28急診入院。入院后神志呈朦朧狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反射均遲鈍。GCS評(píng)分：8分。留置尿管固定穩(wěn)妥且保持通暢，積極行術(shù)前準(zhǔn)備，隧即在全麻下行“開(kāi)顱顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓+子宮下段剖腹產(chǎn)術(shù)”。剖宮產(chǎn)術(shù)取出一男胎，重2660g，患者術(shù)后神志呈朦朧狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反射均遲鈍。GCS評(píng)分：8分，血壓122/78mmHg，心率104次/分，呼吸16次/分，SPO?100%，體溫37.8℃?；颊咧Z頓評(píng)分：10分，Waterlow`s壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分：18分，意外事件危險(xiǎn)因素評(píng)分：3分，導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分：9分，預(yù)防及護(hù)理措施均已落實(shí)。頭部傷口引流管固定穩(wěn)妥且保持通暢，頭部及腹部傷口輔料均包扎完好，外觀干燥無(wú)滲出。于10月30日拔除頭部傷口引流管，患者意識(shí)呈嗜睡狀態(tài)，GCS評(píng)分：12分?；颊哂?1月6日轉(zhuǎn)往婦產(chǎn)科繼續(xù)治療

給予的治療有心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、抗感染、脫水等治療

概念：

一、顱腦損傷：是因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷。

臨床表現(xiàn)：顱腦損傷表現(xiàn)為意識(shí)障礙、頭痛、惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作、肢體癱瘓、感覺(jué)障礙、失語(yǔ)及偏盲等。顱底骨折可出現(xiàn)腦脊液耳漏、鼻漏;腦干損傷出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸循環(huán)障礙、去大腦強(qiáng)直，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腦疝危及生命。

二、剖宮產(chǎn)術(shù)

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科領(lǐng)域中的重要手術(shù)。由于麻醉學(xué)、輸血、輸液、水電平衡知識(shí)以及手術(shù)方式、手術(shù)縫合材料的改進(jìn)和控制感染等措施的進(jìn)步，剖宮產(chǎn)已成為解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥，挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效

三、剖宮產(chǎn)的指征：是指不能經(jīng)陰道分娩或不宜經(jīng)陰道分娩的病理或生理狀態(tài)。

1.胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內(nèi)不能經(jīng)陰

道分娩者。

2.頭盆不稱：絕對(duì)頭盆不稱或相對(duì)頭盆不稱經(jīng)充分陰道試產(chǎn)失敗者。

3.瘢痕子宮：2次及以上剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠者;既往子宮肌瘤剔除術(shù)穿透官腔者。

4.胎位異常：胎兒橫位，初產(chǎn)足月單胎臀位（估計(jì)胎兒出生體質(zhì)量gt;3 500g者）及足先露。

5.前置胎盤(pán)及前置血管：胎盤(pán)部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口者及前置血管者。

6.雙胎或多胎妊娠：第1個(gè)胎兒為非頭位;復(fù)雜性雙胎妊娠;連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)

7.臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評(píng)估結(jié)果認(rèn)為不能迅速經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)以盡快挽救胎兒。

8.胎盤(pán)早剝：胎兒有存活可能，應(yīng)監(jiān)測(cè)胎心率并盡快實(shí)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)娩出胎兒。重度胎盤(pán)早剝，胎兒已死亡，也應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。

9.孕婦存在嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥：如合并心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、

血小板減少及重型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者。

10.妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計(jì)胎兒出生體質(zhì)量gt;4 250 g者。

11.孕婦要求的剖宮產(chǎn)

12.產(chǎn)道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術(shù)后等。

13.外陰疾?。喝缤怅幓蜿幍腊l(fā)生嚴(yán)重靜脈曲張者。

14.生殖道嚴(yán)重的感染性疾?。喝鐕?yán)重的淋病、尖銳濕疣等。

15.妊娠合并腫瘤：如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。

根據(jù)以上病情提出以下護(hù)理問(wèn)題及措施：

一、腦組織灌注異常

嚴(yán)密觀察患者生命體征及瞳孔、意識(shí)的變化，患者呼吸節(jié)律均勻而整齊，呼頻率在正常范圍之內(nèi)。

持續(xù)抬高床頭30度，持續(xù)低流量氧氣吸入，以預(yù)防腦水腫及腦缺氧。

給予復(fù)方甘露醇注射液125ml+呋塞米注射液10mg2/日，控制顱內(nèi)壓增高。

保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、及量，防止引流管脫落、扭曲、打折

復(fù)查頭顱CT，術(shù)后第一天開(kāi)始進(jìn)行腰椎穿刺，每周2次，提示顱內(nèi)壓高。

患者白蛋白低，遵醫(yī)囑給予20%人血白蛋白注射液，3/日，靜脈滴入

患者術(shù)后血紅蛋白及血小板均低，遵醫(yī)囑給予靜脈輸入新鮮冰凍血漿240ml，少白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞4.5U，冷沉淀凝血因子10U，輸血過(guò)程中無(wú)輸血不良應(yīng)皮膚護(hù)理

二、剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理

1.有術(shù)后大出血的危險(xiǎn)：與瘢痕子宮有關(guān)

與手術(shù)室護(hù)士床旁交接，了解產(chǎn)婦術(shù)中情況

密切監(jiān)測(cè)生命體征，特別是血壓與脈搏的變化

正確的按壓子宮，了解子宮高度和輪廓

觀察傷口有無(wú)滲血滲液及陰道流血情況

遵醫(yī)囑使用促進(jìn)子宮收縮藥物，腹部壓沙袋

加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，及時(shí)清理患者惡露

2." 疼痛 ：與腹部切口有關(guān)

遵醫(yī)囑給予止痛藥

護(hù)理操作應(yīng)輕柔、集中

采取各種措施，分散病人注意力，比如聽(tīng)音樂(lè)、深呼吸、默默數(shù)數(shù)。

預(yù)防深靜脈血栓（DVT）的護(hù)理 深靜脈血栓形 成是一種靜脈內(nèi)血凝塊阻塞性疾病，是外科常見(jiàn)并發(fā)

三、保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。

遵醫(yī)囑給予霧化吸入，加強(qiáng)叩背、吸痰，保持呼吸道通暢。

預(yù)防肺部感染，給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g+0.9%氯化鈉注射液100ml 2/日靜滴嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止交叉感染。

一、預(yù)防癲癇

術(shù)后持續(xù)給予注射用丙戊酸鈉1200mg+0.9%氯化鈉注射液50ml微量泵泵入，泵速為2ml/h，預(yù)防癲癇。

復(fù)查頭顱CT，查看有無(wú)出血、水腫、腦疝，及進(jìn)行腰椎穿刺檢測(cè)顱內(nèi)壓。

術(shù)后第一天開(kāi)始進(jìn)行腰椎穿刺，每2天一次，查腦脊液生化及常規(guī)示：正常腦脊液

二、預(yù)防深靜脈血栓（DVT）的護(hù)理

深靜脈血栓形 成是一種靜脈內(nèi)血凝塊阻塞性疾病，是外科常見(jiàn)并發(fā)癥之一，多發(fā)生于下肢，尤以左側(cè)常見(jiàn)，輕者導(dǎo)致下肢 靜脈血栓形成后遺癥，重者可引起致死性肺栓塞。

10月29日D-二聚體為3.12mg/L，N為0-0.6mg/L

患者全身水腫，給予勤翻身，保持床單位整潔

保持肢體功能位，穿彈力襪，氣壓治療3/日

避免下肢穿刺，反復(fù)穿刺，預(yù)防液體外滲

注意患者雙下肢有無(wú)色澤改變、水腫、淺靜脈怒張

保持大便通暢，必要時(shí)給予開(kāi)塞露納肛

三、營(yíng)養(yǎng)支持：預(yù)防營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

患者長(zhǎng)期臥床，機(jī)體免疫力低，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液200ml4次/日胃管注入。

患者肝功示：白蛋白27.3g/l，低于正常值，遵醫(yī)囑給予人血白蛋白注射液10g1次/日靜脈滴入。