一例腦積水術(shù)后患者的護(hù)理查房

查房目的：

掌握：腦積水術(shù)后患者的護(hù)理

熟練：腦積水的定義、分類、臨床表現(xiàn)

了解：腦室腹腔分流術(shù)、腦室鉆孔引流術(shù)的手術(shù)方式和適應(yīng)癥

患者基本信息：

姓名：賈**，女，39歲，已婚。

診斷：腦積水術(shù)后;肺部感染

簡要病情：

患者主因頭痛、惡心、嘔吐不適入神外二病區(qū)治療。于2016年9月19日主因“意識(shí)障礙加深”轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室?；颊呱裰境噬罨杳誀顟B(tài)，GCS評(píng)分：3分，諾頓評(píng)分：5分，雙側(cè)瞳孔直徑約5mm，對光反射均消失。自理能力評(píng)分：0分。急查頭顱CT顯示“腦室系統(tǒng)增寬，右側(cè)腦室后角少許積血”，隨即在局麻下行側(cè)腦室外鉆孔引流術(shù)，術(shù)后安返監(jiān)護(hù)室。于9月21日因呼吸急促、痰液不易吸出行氣管插管，隨即在局麻下行氣管切開術(shù)。又因腦脊液循環(huán)阻塞于10月10日在全麻下行腦室腹腔分流術(shù)。術(shù)后病情穩(wěn)定，經(jīng)積極治療，10月11日患者神志呈中度昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分：5分，諾頓評(píng)分：6分，雙側(cè)瞳孔左側(cè)直徑約3mm，對光反射靈敏，右側(cè)直徑約2.5mm，對光反射遲鈍?；颊卟∏榉€(wěn)定，家屬要求出院，患者于10月13日自動(dòng)出院。

給予的相對應(yīng)治療：

重癥監(jiān)護(hù)、心電監(jiān)測、吸氧、抗炎、補(bǔ)液、補(bǔ)充血容量、糾正電解質(zhì)、擬酸、

營養(yǎng)神經(jīng)、化痰、抗癲癇治療

入院查體：

·9月19日頭顱CT顯示：腦積水分流術(shù)后改變，腦室系統(tǒng)較前（2016-8-22）增寬，右側(cè)腦室后角少許積血可疑。

·9月19日急請消化科醫(yī)生會(huì)診，胃液檢查提示胃液潛血測定陽性;胃液紅細(xì)胞3+/HP;胃液白細(xì)胞4-6/HP?？紤]患者為上消化道出血

·10月6日復(fù)查腦脊液生化常規(guī)：蛋白質(zhì)0.75g/l;葡萄糖3.16mmol/l;氯119.7mmol/l;腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)3X10、6/l;腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)10X10、6/l;腦脊液球蛋白定性試驗(yàn)陰性;腦脊液外觀無色清亮

·10月7日復(fù)查頭顱CT和胸部CT結(jié)果顯示：顱內(nèi)動(dòng)脈病變，左側(cè)大腦中動(dòng)脈較右側(cè)纖細(xì);右側(cè)大腦后動(dòng)脈略纖細(xì);雙側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)動(dòng)脈輕度狹窄;余顱內(nèi)動(dòng)脈各支均顯示尚可，未見狹窄或擴(kuò)張。右肺上葉不張實(shí)變，右肺上葉支氣管局部官腔內(nèi)見略高密度影，官腔接近閉塞;右肺中葉、雙肺下葉炎癥。雙側(cè)胸膜無增厚，左側(cè)可見少許胸腔積液。雙側(cè)腋窩見稍大淋巴結(jié)。心包少量積液。

·10月8日復(fù)查痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果顯示：肺炎克雷伯（+），且達(dá)到多重耐藥菌感染指標(biāo)

概念：

一：定義

腦積水是由于顱腦疾患使得腦脊液分泌過多或（和）循環(huán)、吸收障礙而致顱內(nèi)腦脊液量增加，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大或（和）蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大的一種病癥。通常以腦脊液循環(huán)通路梗阻和吸收不良較為多見，而分泌過多者較為少見。廣義的腦積水亦應(yīng)包括蛛網(wǎng)膜下腔積液、硬膜下積液等。

二：分類

1、依據(jù)病理分為a、梗阻性腦積水：梗阻性腦積水又稱非交通性腦積水或稱腦室內(nèi)型梗阻性腦積水，是指病變位于腦室系統(tǒng)內(nèi)或附近，阻塞腦室系統(tǒng)腦脊液循環(huán)（側(cè)腦室脈絡(luò)叢-——第三腦室——第四腦室——蛛網(wǎng)膜下腔）而形成。即第四室出口以上部位發(fā)生阻塞造成的腦積水，是腦積水中最為常見的一種。常見于蛛網(wǎng)膜囊腫，導(dǎo)水管閉鎖或狹窄，正中孔或室間孔發(fā)育不良。

2、依據(jù)病因分為a、創(chuàng)傷性腦積水;b、耳源性腦積水;c、感染性腦積水;d、占位性腦積水

三：臨床表現(xiàn)

典型癥狀為頭痛、嘔吐、視力模糊，視神經(jīng)乳頭水腫，偶伴復(fù)視，眩暈及癲癇發(fā)作。有的患者脈搏變慢，血壓升高，呼吸紊亂，瞳孔改變;部分患者可有眼球運(yùn)動(dòng)障礙、錐體束征，肌張力改變及腦膜刺激征;有表現(xiàn)內(nèi)脹綜合征，如嘔吐、便秘、胃腸道出血、神經(jīng)源性肺水腫、尿崩癥、腦型鈉潴留及腦性耗鹽綜合癥。

該患者手術(shù)治療方法：腦室腹腔分流術(shù)、側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)

1、腦室腹腔分流術(shù)是在全麻下選擇側(cè)腦室枕角切口，將帶閥的特制分流管一端置入側(cè)腦室，然后將腹腔分流管從切口處用導(dǎo)絲沿頭皮經(jīng)頸、腋前線置入皮下至肋緣下;在腹部作一小口，將導(dǎo)管插入腹腔右結(jié)腸溝內(nèi)約10cm，將腦脊液從腦室分流到腹腔鐘吸收。該手術(shù)適應(yīng)癥：（1）適用于各類型腦積水病人，包括梗阻性腦積水，交通性腦積水和正常顱壓腦積水（2）其它分流方法失敗者

2、側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)：該病人是后角穿刺，穿刺點(diǎn)在枕外粗隆上5-6cm，中線旁3cm，穿刺方向?qū)?zhǔn)同側(cè)眉弓外端，深度不超過5-6cm。適應(yīng)癥：（1）因腦積水引起嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的病人，病情病危甚至發(fā)生腦疝或昏迷時(shí)，為進(jìn)一步檢查治療創(chuàng)造條件（2）腦室內(nèi)有出血的病人，穿刺引流血性腦脊液可減輕腦室反應(yīng)及防止腦室系統(tǒng)阻塞（3）開顱術(shù)中為降低顱內(nèi)壓，有利于改善手術(shù)區(qū)的顯露，常穿刺側(cè)腦室，引流腦脊液（4）向腦室內(nèi)注入陽性對比劑或氣體做腦室造影。（5）引流炎性腦脊液，或向腦室內(nèi)注入抗生素治療室管膜炎。（6）做腦脊液分流手術(shù)，放置各種引流管。（7）抽取腦脊液做生化和細(xì)胞學(xué)檢查。

針對該患者存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和相對的護(hù)理措施：

1、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高，腦疝的形成

·嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔的變化，每一小時(shí)記錄一次

·嚴(yán)密監(jiān)測患者心率、呼吸、血壓的變化，每一小時(shí)記錄一次生命體征

·嚴(yán)密監(jiān)測腦室引流管液柱波動(dòng)情況，勤擠捏引流管，保持引流管的通暢，每日腦脊液引流不超過200ml，以防過度引流，引起低顱壓，嚴(yán)密監(jiān)測引流液顏色、性狀的變化。

2、呼吸模式的改變，氣管切開?？刂品尾扛腥?/p>

患者于9月21日行氣管切開術(shù)。

·嚴(yán)密觀察患者呼吸頻率、頻次的變化，患者于9月21日因呼吸急促，痰液粘稠行氣管插管，隨即行氣管切開術(shù)

·加強(qiáng)霧化吸入，給予硫酸沙丁胺醇+鹽酸氨溴索注射液3/日的霧化吸入，稀釋痰液，隨時(shí)聽診雙肺部痰鳴音，翻身時(shí)加強(qiáng)叩背。即時(shí)將痰液吸出。保持患者呼吸道通暢。

·每日給予0.9%氯化鈉注射液100ml+鹽酸氨溴索注射液90mg靜滴續(xù)滴，以稀釋痰液

3、高熱"" 與血性腦脊液刺激有關(guān)

·觀察體溫變化，每4小時(shí)測體溫、脈搏并記錄

·體溫在38.0以上時(shí)，應(yīng)給予物理降溫，用酒精或溫水擦浴

·高熱患者易給予高蛋白飲食，該患者每日給予腸內(nèi)營養(yǎng)液鼻飼飲食，加強(qiáng)溫開水胃管注入

·注意患者的口腔衛(wèi)生、皮膚衛(wèi)生、預(yù)防壓瘡。大量出汗時(shí)要及時(shí)更換衣物、床單被褥

4、上消化道出血的護(hù)理

·持續(xù)胃腸減壓，嚴(yán)密監(jiān)測胃腸減壓液顏色、性狀、量的變化

·給予擬酸治療：0.9%氯化鈉注射液100ml+泮托拉唑40mg靜滴2/日

·嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓變化，并記錄

·請消化科醫(yī)生會(huì)診

·胃腸減壓液潛血測定監(jiān)測，該患者于9月25日測定結(jié)果有所好轉(zhuǎn)，給予少量鼻飼飲食

5、飲食護(hù)理

遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，3日/次腸內(nèi)營養(yǎng)液乳劑200ml胃管注入，每4小時(shí)進(jìn)行評(píng)估、檢查患者是否有惡心、嘔吐、呃逆等胃腸道不適癥狀。如有不適立即報(bào)告值班醫(yī)生給予對癥處理。