醫(yī)護(hù)一體化模式在降低外科術(shù)后DVT發(fā)生率中的應(yīng)用

摘要：目的 探討在全院開(kāi)展醫(yī)護(hù)一體化模式在降低外科術(shù)后患者深靜脈血栓發(fā)生率的效果。方法 成立品管圈，由醫(yī)院質(zhì)控科、護(hù)理部共同制定全院醫(yī)護(hù)一體化管理制度，建立全內(nèi)、外科血栓評(píng)估流程和標(biāo)準(zhǔn)，制定防血栓護(hù)理康復(fù)路徑，組織醫(yī)護(hù)骨干培訓(xùn)后全院統(tǒng)一實(shí)施（除兒科、新生兒科），并持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。結(jié)果 對(duì)比分析實(shí)施前后骨科同期術(shù)后患者血栓發(fā)生率降低33.3 %;實(shí)施前后血栓評(píng)估表準(zhǔn)確使用率上升59.2 %;醫(yī)護(hù)人員血栓相關(guān)知識(shí)考核合格率上升20%。結(jié)論 在全院實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化模式，正確使用科學(xué)的VET評(píng)估量表和流程，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，可降低外科患者術(shù)后DVT發(fā)生率，提高了醫(yī)護(hù)人員診療和護(hù)理血栓疾病的能力。

關(guān)鍵詞：醫(yī)護(hù)一體化;外科患者;深靜脈血栓發(fā)生率;

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT），指血液在四肢深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，下肢深靜脈血栓是外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥[1]。主要病因是血流滯緩、靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)。國(guó)外文獻(xiàn)顯示血栓高發(fā)科室：婦產(chǎn)科14%～27%;骨科，尤其是髖關(guān)節(jié)和骨科下肢手術(shù)48%～54%;[2]

1" 資料及方法

1.1 背景資料 在2018年4月之前，我院住院患者深靜脈血栓評(píng)估工作由護(hù)士完成，而護(hù)理血栓評(píng)估表缺乏量化指標(biāo)，導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果不準(zhǔn)確。全院醫(yī)生無(wú)統(tǒng)一的血栓評(píng)估流程和評(píng)估量表，各科室對(duì)血栓的重視程度和診療水平不一，增加了血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。我院骨科在2017年6-8月共發(fā)生血栓17例，經(jīng)篩查，這17例血栓發(fā)生在7種術(shù)式，75例手術(shù)后，得出血栓發(fā)生率為22.67%;婦科2017年全年發(fā)生血栓8例，其中5例血栓是癌癥術(shù)后，篩選同期共48例相關(guān)術(shù)式的手術(shù)，得出婦科癌癥患者術(shù)后血栓發(fā)生率為10.41%。基于以上原因，促成了品管圈活動(dòng)主題：降低術(shù)后患者深靜脈血栓發(fā)生率。

1.2" 方法

1.2.1" 成立多學(xué)科專家組成的主題為“降低術(shù)后患者深靜脈血栓發(fā)生率”的品管圈" 由13個(gè)科室護(hù)士長(zhǎng)及血管外科、骨科、婦科、麻醉科、檢驗(yàn)科等多學(xué)科專家組成的品管圈，篩查2017年外科術(shù)后發(fā)生血栓的64位患者，匯總深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，設(shè)計(jì)了調(diào)查表，對(duì)46個(gè)病區(qū)183位醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示：僅31.30%的護(hù)士能熟練掌握深靜脈血栓評(píng)估表;

1.2.2" 建立醫(yī)護(hù)一體化管理模式

1.2.2.1" 建立一體化制度" 由品管圈調(diào)研，質(zhì)控科、護(hù)理部、血管外科共同制定非手術(shù)患者使用的Padua評(píng)估表和基于Caprini模型的手術(shù)患者VTE高危評(píng)分表（見(jiàn)表2）。修改前的VTE（Venous thromboembolism）高危評(píng)分表，由護(hù)士評(píng)估，缺乏量化指標(biāo)，評(píng)估難度大且準(zhǔn)確度不高，僅有31.30%的護(hù)士可以熟練評(píng)估，醫(yī)院高度重視品管圈調(diào)研結(jié)果，綜合多家醫(yī)院VTE管理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，重新制定了手術(shù)患者VTE高危評(píng)分表和非手術(shù)患者使用的評(píng)估表，在最大程度的把醫(yī)療、護(hù)理要點(diǎn)都集中在表中。該表根據(jù)國(guó)際量化指標(biāo)，科學(xué)實(shí)用，方便醫(yī)生評(píng)估，更能指導(dǎo)護(hù)士落實(shí)具體護(hù)理措施，讓患者或家屬第一時(shí)間了解并重視深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)知識(shí)。

1.2.2.2" 重新制定VET評(píng)估流程" 舊的VTE評(píng)估流程是，護(hù)士對(duì)住院患者全程評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)→護(hù)士制定護(hù)理措施→護(hù)士告知醫(yī)生評(píng)估結(jié)果并由醫(yī)生簽字確認(rèn)→護(hù)士告知患者/家屬護(hù)理措施并簽字。品管圈調(diào)查結(jié)果顯示：29.2%的醫(yī)生對(duì)護(hù)士的評(píng)估結(jié)果不信任;21%的醫(yī)生對(duì)護(hù)士制定的護(hù)理措施不知情。修改后的流程是，醫(yī)生在24小時(shí)內(nèi)對(duì)所有住院患者（兒科和新生兒科除外）按照手術(shù)或非手術(shù)VET高危評(píng)分表評(píng)估→醫(yī)生根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)制定治療和護(hù)理措施→護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑并對(duì)患者做好健康宣教→護(hù)士動(dòng)態(tài)觀察并向醫(yī)生匯報(bào)患者病情→出院時(shí)醫(yī)護(hù)一體化對(duì)患者指導(dǎo)血栓健康教育。

1.2.2.3" 醫(yī)護(hù)一體化教育" 由主管醫(yī)生在24小時(shí)內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估打分，告知患者或家屬相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防措施，制定相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，查閱資料根據(jù)本?？铺攸c(diǎn)，制定術(shù)后患者康復(fù)路徑，分別在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后對(duì)患者及家屬專業(yè)且有重點(diǎn)有針對(duì)性的從康復(fù)理念、?？浦R(shí)和具體活動(dòng)方法等進(jìn)行健康指導(dǎo)。旨在讓患者或家屬配合治療和護(hù)理，達(dá)到降低血栓發(fā)生的目的。

1.2.2.4" 培訓(xùn)制度一體化 由質(zhì)控科、護(hù)理部組織，血管外科和護(hù)理專家負(fù)責(zé)培訓(xùn)，定期組織全院范圍內(nèi)的DVT相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。再通過(guò)后期臨床檢查，針對(duì)DVT高?？剖疫M(jìn)行有重點(diǎn)的培訓(xùn)，培訓(xùn)方式有理論授課和情景模擬。有DVT高發(fā)的科室，科主任組織專題查房，和主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士共同制定和選擇合適的預(yù)防DVT發(fā)生的方法。集中培訓(xùn)后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)網(wǎng)上答題的理論考試，試卷采取100分值，≥90分為掌握，<90為未通過(guò)，并要求自學(xué)DVT相關(guān)知識(shí)后1個(gè)月后給予補(bǔ)考。

2" 評(píng)價(jià)指標(biāo)及結(jié)果

2.1" 評(píng)價(jià)指標(biāo)" 評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)一體化實(shí)施后3個(gè)月與去年同期有DVT風(fēng)險(xiǎn)患者DVT發(fā)生情況、實(shí)施前后血栓評(píng)估表評(píng)估準(zhǔn)確率及醫(yī)護(hù)人員血栓相關(guān)知識(shí)考核合格率，評(píng)價(jià)指標(biāo)和方法同前。

2.2" 結(jié)果

2.2.1" 醫(yī)護(hù)一體化實(shí)施前后骨科、婦科患者DVT發(fā)生情況比較：

時(shí)間

科室 2017年

4月1日-6月20日 2018年

4月1日-6月20日

骨科 9 6

婦科 1 0

3" 討" 論

實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化深靜脈血栓管理模式，對(duì)比分析實(shí)施前后骨科同期術(shù)后患者血栓發(fā)生率分別降低33.3 %;實(shí)施前后血栓評(píng)估表評(píng)估準(zhǔn)確率上升59.2 %;醫(yī)護(hù)人員血栓相關(guān)知識(shí)考核合格率上升20%。結(jié)論 在全院實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化模式，正確使用科學(xué)的VTE評(píng)估量表和流程，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，可降低外科患者術(shù)后DVT發(fā)生率，提高了醫(yī)護(hù)人員診療和護(hù)理血栓疾病的能力。

參考文獻(xiàn)：

[1]潘小進(jìn)， 王富蘭. 婦科患者下肢深靜脈血栓形成的防范現(xiàn)狀分析[J]. 中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)， 2013（12）：386-387.

[2]張鵬， 李朝， 王會(huì)杰. 骨科康復(fù)臨床路徑的規(guī)范化[J]. 醫(yī)學(xué)信息， 2014（18）：355-355.

[3]李炫， 黃美凌， 梁麗霞. 圍生期下肢靜脈血栓栓塞癥的臨床分析和護(hù)理[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志， 2016（4）：340-341.