關(guān)于脊柱骨折患者的護理要點研究

摘要：脊柱骨折多見男性青壯年。多由間接外力引起，為由高處跌落時臀部或足著地、沖擊性外力向上傳至胸腰段發(fā)生骨折;少數(shù)由直接外力引起，如房子倒塌壓傷、汽車壓撞傷或火器傷。病情嚴重者可致截癱，甚至危及生命;治療不當?shù)膯渭儔嚎s骨折，亦可遺留慢性腰痛。

關(guān)鍵詞：脊柱;護理

一、脊柱骨折的病因、臨床表現(xiàn)及臨床診療

脊柱骨折多見男性青壯年。多由間接外力引起，為由高處跌落時臀部或足著地、沖擊性外力向上傳至胸腰段發(fā)生骨折;少數(shù)由直接外力引起，如房子倒塌壓傷、汽車壓撞傷或火器傷。主要表現(xiàn)：

1.患者有明顯的外傷史，如車禍、高處墜落。軀干部擠壓等。

2.檢查時脊柱可有畸形，脊柱棘突骨折可見皮下淤血。傷處局部疼痛，如頸痛、胸背痛、腰痛或下肢痛。棘突有明顯淺壓痛，脊背部肌肉痙攣，骨折部有壓痛和叩擊痛。頸椎骨折時，屈伸運動或頸部回旋運動受限。胸椎骨折軀干活動受限，合并肋骨骨折時可出現(xiàn)呼吸受限。腰椎骨折時腰部有明顯壓痛，屈伸下肢感腰痛。

3.常合并脊髓損傷，可有不全或完全癱瘓的表現(xiàn)。如感覺、運動功能喪失、大小便障礙等。

影像學檢查有助于明確診斷，缺點損傷部位，類型和移位情況。

1.X線攝片

X線攝片是首選的檢查方法，老年人感覺遲鈍，胸腰段脊柱骨折往往主訴為下腰痛，單純腰椎攝片會遺漏下胸椎骨折，因此必須注明攝片部位包括下胸椎在內(nèi)，通常要拍攝正側(cè)位兩張片子，必要時加拍斜位片，在斜位片上則可以看到有無椎弓峽部骨折。

2.CTX線檢查

有其局限性，它不能顯示出椎管內(nèi)受壓情況，凡有中柱損傷或有神經(jīng)癥狀者均須作CT檢查。CT檢查可以顯示出椎體的骨折情況，還可顯示出有無碎骨片突出于椎管內(nèi)，并可計算出椎管的前后徑與橫徑損失量。

3.MRI

CT片不能顯示出脊髓損傷情況，為此必要時應作MRI檢查，在MRI片上可以看到椎體骨折出血所致的信號改變和前方的血腫，還可看到因脊髓損傷所表現(xiàn)出的異常高信號。

在治療上，要分型治療：

1.上頸椎損傷

（1）寰椎前后弓雙骨折（Jefferson骨折）頭部垂直暴力使枕骨髁撞擊寰椎導致側(cè)塊和前、后弓交界處發(fā)生骨折，患者僅有頸項疼痛。治療主要是Halo架固定12周和顱骨牽引。

（2）寰樞椎脫位寰樞椎無骨折，但由于韌帶斷裂導致樞椎齒突和寰椎前弓間發(fā)生脫位，可壓迫脊髓。治療主要是牽引下復位和寰樞椎融合術(shù)。

（3）齒突骨折可分為I型（齒突尖撕脫性骨折）;II型（齒突基底部和樞椎體交界處骨折）;III型（齒突骨折延伸及樞椎體部）。非手術(shù)治療適用于I型、III型、無移位的II型，用Halo架固定6～8周（III型延長至12周）。手術(shù)治療主要適用于移位大于4mm的II型骨折。

（4）樞椎椎弓骨折（絞刑者骨折/樞椎創(chuàng)傷性滑脫）損傷暴力來自頦部，導致頸椎過度仰伸，樞椎椎弓發(fā)生垂直狀骨折，椎弓斷裂后向后移位、椎體向前移位、椎管容積增大。雖然不壓迫脊髓，但有頸項痛。無移位者主要是依靠牽引或者Halo架固定12周;有移位者治療為：牽引、內(nèi)固定和植骨融合。

2.下頸椎損傷

（1）屈曲壓縮性骨折非手術(shù)治療適用于I度，主要是頸部支具固定8～12周;手術(shù)治療適用于II度以上，主要是骨折椎體切除術(shù)、內(nèi)固定以及植骨融合術(shù)。

（2）爆裂性骨折依靠手術(shù)治療;注意有無脊髓損傷。

（3）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療;注意有無合并椎間盤突出。

（4）頸椎后結(jié)構(gòu)骨折外固定8～12周。

（5）頸椎過伸性損傷有明顯移位時需手術(shù)治療。

3.胸、腰椎損傷

（1）壓縮性骨折非手術(shù)治療適用于前柱壓縮小于I度、脊柱后凸成角小于30°患者，主要是臥床、加強腰背肌功能鍛煉;手術(shù)治療適用于脊柱壓縮近II/III度、脊柱后凸成角大于30°、有神經(jīng)癥狀患者，主要是復位、減壓、固定和植骨融合術(shù)。

（2）爆裂性骨折非手術(shù)治療適用于脊柱后凸成角較小、椎管受累小于30%、無神經(jīng)癥狀患者，主要是臥床2個月左右;手術(shù)治療適用于脊柱后凸明顯、椎管受累大于30%、有神經(jīng)癥狀的患者，主要是復位、減壓、固定和植骨融合術(shù)。

（3）Chance骨折過伸位外固定3～4個月;伴明顯脊柱韌帶/椎間盤損傷時手術(shù)治療。

（4）骨折-脫位多合并脊髓損傷，需手術(shù)治療。

（5）附件骨折臥床休息即可。

二、護理要點

1、搬運技巧。移動病人至病床上時要由2 ～ 3 人用手伸入病人肩腰背臀部同時均勻用力將病人平托至硬板床上;或者由2 - 3 人扶病人軀干，將身體放直滾動至硬板床上。禁止摟抱或2 人上、下各抬病人肩、腿導致患者脊柱屈曲扭轉(zhuǎn)的方法。移動前后注意詢問并檢查記錄患者雙下肢感覺及肌力有無變化。

2、翻身要領(lǐng)。傷后早期及術(shù)后早期，患者均需定時翻身。翻身時上下肢與脊柱要保持一條直線同時翻動。病情穩(wěn)定后，可延長翻身時間。無論手術(shù)或非手術(shù)療法，病人均應臥硬板床8 周左右，根據(jù)復查X 線片或CT 等，視骨折愈合情況決定下床活動時間。側(cè)臥時腰背部應用枕頭撐住，以防身體向前彎屈，兩周內(nèi)不能直接翻至90 。，可先翻身40 。-50 。左右，下方墊軟枕，如此反復。平臥時在骨折部位可用小薄軟枕或小棉墊墊起，使身體略背伸，達到挺胸復位的效果。

3、功能鍛煉。壓縮性骨折者可采用墊枕療法，枕頭的適宜高度為8 -10 cm。待局部疼痛減輕后行腰背肌鍛煉。早期以背肌鍛煉為主，一般在傷后3 d 即可開始鍛煉。正確、適當?shù)腻憻挷坏苁箟嚎s的椎體復原，保持脊柱的穩(wěn)定性，而且早期活動可增加腰背肌的力量，不致產(chǎn)生或加重骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，亦可避免或減輕遺留慢性腰痛。對少數(shù)不穩(wěn)定性骨折患者鍛煉及活動時間應稍延后1 - 2 周。具體方法：五點支撐法：指導患者仰臥在硬板床上，用頭部（1 點）、雙肘（2 點）及雙足跟（2 點），共五點支撐起全身，背部盡力抬起后伸，每天作10 - 20 次。此法適用于傷后3 周內(nèi)。三點支撐法：患者雙臂置于胸前，用頭部（1 點）、雙足跟（2 點）支撐用力，使全身騰空后伸。中、后期可采用此法。每天從數(shù)次逐漸增加到數(shù)十次。每次練習應囑患者量力而行，循序漸進。

4、預防壓瘡。定時更換體位：按前述翻身要領(lǐng)翻身，每2 -3 h 翻身一次;每天用2. 5%碘酊涂骨骼隆起受壓處2 次。也可用紅花油或50% 酒精按摩，每天2次。皮膚干燥者，可涂少量潤滑劑如石蠟油等，以免皮膚干燥破裂。如有大小便失禁、嘔吐及出汗等情況者，應及時擦洗干凈，保持衣被清潔、干燥、平整無褶。長期臥床、手術(shù)時間過長及顯著消瘦者，應根據(jù)具體情況給患者睡海綿墊、氣墊床或局部執(zhí)氣圈等。更換體位及取放便盆時，動作要輕巧，防止損傷皮膚。入院已有壓瘡患者的處理：除嚴格定時翻身外，凡有紅腫水皰或創(chuàng)面的部位，在無菌操作下用注射器抽出皰內(nèi)滲液后，涂適當消毒劑。定時更換體位;如病情不允許更換體位時，可睡氣墊床。也可用氣圈或有洞的床板、床墊等，以減少受壓。局部紅腫者，用2. 5% 碘酊或碘氟局部涂擦。也可用50%硫酸鎂溶液或75%酒精濕敷，以促進吸收及消散，并可酌情增加翻身次數(shù)。新鮮創(chuàng)面未感染者，可用半暴露法，即按創(chuàng)面大小貼一無菌干紗布，然后在紗布上滴數(shù)滴慶大霉素液，以剛好浸透為宜，每天滴1 - 3 次。如有分泌物應送細菌培養(yǎng)及藥物敏感測定，選用適當抗感染藥物。保持創(chuàng)面清潔。較大創(chuàng)面如已感染，可用雙氧水及生理鹽水清洗創(chuàng)面后，蓋凡士林紗布包扎，每日一次。對于深度褥瘡肉芽面或并骨外露者，可用創(chuàng)面點狀植皮、局部皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移等修復。

此外，飲食宜清淡，既要加強營養(yǎng)，又要多食蔬菜、水果以防便秘;多拍背，鼓勵病人咳嗽防肺部感染;對于大小便失禁病人，制定合適的排尿、排便計劃，定時膀胱沖洗，留置導尿管者要定時開放通路。

三、健康指導

1 脊柱骨折尤其伴隨脊髓損傷者，病情嚴重、病程長、恢復慢，向患者和家屬交代病情，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。" " " " 2 教會家屬常見并發(fā)癥的護理知識。

2.1便秘者養(yǎng)成定時排便習慣，訓練床上排便，放松緊張情緒;順時針按摩腹部;多吃蔬菜、水果等。

2.2預防壓瘡：保持床鋪平整、干燥、無碎屑，發(fā)現(xiàn)潮濕及時更換;臥氣墊床，每2～4小時翻身1次，翻身時做到肩、髖呈一直線，避免脊柱扭轉(zhuǎn);每日按摩受壓處2～3次。

2.3尿潴留：放松緊張情緒，用誘導法幫助排尿;按摩膀胱區(qū)，以助排尿。

2.4預防尿路感染，多飲水，每日不少于1500ml;每日用溫水清洗會陰部，并用0.25%碘伏消毒尿道口，勤換內(nèi)褲。

2.5預防墜積性肺炎，指導患者行有效咳嗽，應深吸氣，并收腹后重咳，將氣管深部的痰液咳出;翻身后給予拍背，用空心拳由下而上、由外向內(nèi)扣拍;痰多難咳時，配合霧化吸入。

3 指導并鼓勵患者進行功能鍛煉。

4 在醫(yī)護人員的指導下，根據(jù)個體恢復情況逐漸增加活動量和生活自理能力。

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